全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染及TLR4/NF-κB信號通路的影響

謝丹 畢聰杰 于東海 趙慧

【摘要】 目的：研究全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染及TLR4/NF-κB信號通路的影響。方法：選取本院2019年1月-2020年1月收治的胃癌患者120例為研究對象。采用抽簽方式將患者分為研究組與對照組，每組60例。兩組均采用胃癌根治術(shù)進(jìn)行切除治療，其中研究組利用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行麻醉，對照組采用單純?nèi)砺樽?。比較兩組患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)水平、感染發(fā)生情況、TLR4、NF-κB表達(dá)水平。結(jié)果：干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Cor、IL-6、TNF-α、Glu、TLR4、NF-κB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預(yù)前降低，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組Cor、IL-6、TNF-α、GLU均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組TLR4、NF-κB均低于對照組（P<0.05）。對照組干預(yù)前后TLR4比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)橄啾?，能有效減少患者應(yīng)激反應(yīng)與感染，改善患者免疫功能、TLR4、NF-κB信號通路，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉 胃癌 圍手術(shù)期

[Abstract] Objective： To investigate the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on postoperative infection and TLR4/NF-κB signaling pathway in patients undergoing radical gastrectomy. Method： A total of 120 patients with gastric cancer admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects. The patients were divided into study group and control group by lotting， 60 cases in each group. Both groups were treated with radical gastrectomy， in which the study group was treated with general anesthesia combined with epidural anesthesia， while the control group was treated with general anesthesia alone. The immune function， stress response level， infection incidence， TLR4， NF-κB expression levels were compared between two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in CD3+， CD4+， CD4+/CD8+， Cor，?IL-6， TNF-α， Glu， TLR4 and NF-κB between the two groups （P>0.05）. After intervention， CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in both groups were decreased compared with before intervention， while CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the research group were significantly higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. After intervention， Cor， IL-6， TNF-α and Glu in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. After intervention， the incidence of infection in the study group was significantly lower than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. After intervention， TLR4 and NF-κB in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Comparison of TLR4 before and after intervention in the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with simple general anesthesia， general anesthesia combined with epidural anesthesia can effectively reduce the stress response and infection of patients， improve the immune function， TLR4， NF-κB signaling pathway in patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] General anesthesia combined with epidural anesthesia Gastric cancer Perioperative period

First-authors address： Dalian Central Hospital Affiliated to Dalian Medical University， Dalian 116033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.010

胃癌是臨床中常見的惡性腫瘤之一[1]，致死率在惡性腫瘤中居于第三位[2]，由于近年來我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活習(xí)慣和環(huán)境的改變，我國已成為全球胃癌發(fā)病最高的國家之一，且呈逐年上漲趨勢[3]。手術(shù)是胃癌主要的有效治療方式之一[4]。無論放療、化療、手術(shù)等方式，在發(fā)揮療效的同時均具有顯著的并發(fā)癥[5]。感染是胃癌根治術(shù)后較常見的并發(fā)癥。術(shù)后感染的發(fā)生會延長患者的住院時間，增加住院費用，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭直至死亡[6]。同時術(shù)后感染增加了多器官功能障礙的發(fā)生風(fēng)險和圍手術(shù)期死亡率[7]。傳統(tǒng)全身麻醉是應(yīng)用于癌癥手術(shù)常用的方式之一，因其利用大量藥物引起交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸大量釋放血管活性物質(zhì)，造成血管收縮，降低供氧，對患者肺功能造成嚴(yán)重傷害[8]。同時由于麻醉插管讓呼吸道與外界直接接觸，提高了病原菌的入侵概率，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生[9]。研究顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能通過降低麻醉藥物的使用量[10]，同時阻斷部分因麻醉過程中生成的應(yīng)激反應(yīng)，且效果較好，已普遍應(yīng)用于肺癌等各種疾病麻醉中[11]，但在胃癌根治術(shù)中針對感染及TLR4/NF-κB信號通路目前研究較少，缺乏可靠性。因此筆者利用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染及TLR4/NF-κB信號通路進(jìn)行研究，旨在探討不同麻醉方式對感染及TLR4/NF-κB所造成的影響，為臨床中胃癌根治術(shù)選擇麻醉方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月-2020年1月收治的胃癌患者120例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級1、2級，且無相關(guān)麻醉禁忌證;②經(jīng)胃組織病理學(xué)活檢或胃鏡檢查確診;③意識清醒，生命體征正常，能配合進(jìn)行評估。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史，慢性精神抑制治療;②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病;③孕婦或哺乳期婦女;④合并嚴(yán)重凝血功能、免疫系統(tǒng)異常;⑤術(shù)前放化療、胃部感染;⑥嚴(yán)重心律異常。采用抽簽方式將患者分為研究組與對照組，每組60例。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意愿意配合本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均在手術(shù)前8 h禁食、禁飲，同時進(jìn)行嚴(yán)密的血壓、心電、脈搏監(jiān)測，并建立靜脈通道。肌肉注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL︰5 mg）2 mL，阿托品（生產(chǎn)廠家：新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020226，規(guī)格：2 mL︰1 mg）0.5 mL。

1.2.2 對照組 采用單純?nèi)砺樽?，藥物使用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，批準(zhǔn)文號：H20130535，規(guī)格：50 mL︰500 mg）1 mg/kg，靜脈輸送進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，藥物注射2～3 min后進(jìn)行氣管插管，手術(shù)過程中按照順序給予丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.05～0.25 μg（kg·h）以及順阿曲庫銨0.12 mg/（kg·h）維持麻醉直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予常規(guī)麻醉復(fù)蘇與鎮(zhèn)痛，患者清醒后方能送回病房。

1.2.3 研究組 采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉方式，以T8～9椎間隙部位作為穿刺點，頭端置管，取2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）5 mL緩慢注入，初測T4～12為麻醉平面后隨即進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，藥物使用與對照組一致，術(shù)中維持麻醉用藥在對照組基礎(chǔ)上加用1.6%布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）行硬膜外阻滯維持麻醉，硬膜外補藥時間為45 min/次，4 mL/次。手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)控患者脈搏、血壓、經(jīng)皮氧飽和度，維持呼吸，直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予復(fù)蘇與陣痛。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)水平、感染發(fā)生情況及TLR4、NF-κB表達(dá)水平。（1）免疫功能：采集患者外周血使用CytoFLEX流式細(xì)胞儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司]，于麻醉干預(yù)前30 min與麻醉干預(yù)后24 h對CD3+、CD4+、CD4+/CD8+進(jìn)行檢測。（2）應(yīng)激反應(yīng)：采集患者空腹外周血，使用博科BK-200全自動生化分析儀，并利用賽默飛試劑盒進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測麻醉干預(yù)前與干預(yù)后2 h白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。使用化學(xué)發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平;使用試紙法檢測空腹血糖（Glu）。（3）感染發(fā)生情況，對術(shù)后3 d感染情況進(jìn)行統(tǒng)計，包含肺部感染與下呼吸道感染。采用X線進(jìn)行檢測觀察。（4）TLR4、NF-κB，分別在術(shù)前與術(shù)后24 h監(jiān)測TLR4、NF-κB，采取患者靜脈血，取50 μL EDTA2K2抗凝全血加入10 μL PE-抗人-TLR4單抗，混勻后采用避光溫育15 min，使用紅細(xì)胞裂解液，裂解紅細(xì)胞，并溫育10 min，使用離心機離心后棄上清液，加入2 mL PBS后離心后棄上清，再次加0.4 mL PBS，使用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男33例，女27例;年齡30～65歲，平均（44.61±5.72）歲;病變部位：胃體34例，胃底26例;體質(zhì)量44～75 kg，平均（54.35±10.81）kg;對照組男32例，女28例;年齡32～64歲，平均（43.73±6.27）歲;病變部位：胃體35例，胃底25例;體質(zhì)量42～74 kg，平均（53.87±9.35）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能比較 干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預(yù)前降低，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較 干預(yù)前，兩組Cor、IL-6、TNF-α、Glu比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組Cor、IL-6、TNF-α、Glu均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組感染發(fā)生情況比較 干預(yù)后，研究組感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.208，P=0.022），見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后TLR4、NF-κB表達(dá)水平比較 干預(yù)前，兩組TLR4、NF-κB表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組TLR4、NF-κB表達(dá)水平均低于對照組（P<0.05）;對照組干預(yù)前后TLR4表達(dá)水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)[13]，最為常見的因素為遺傳因素、感染幽門螺桿菌、飲食因素、環(huán)境因素等共同作用造成[14]。胃癌根治術(shù)是臨床上治療胃癌最常用的手術(shù)，同時也是強烈的應(yīng)激源之一。且能通過各種刺激引發(fā)炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，而此類表現(xiàn)能損壞患者機體代謝平衡，給患者術(shù)后造成較大威脅[15]。研究顯示，在胃癌根治術(shù)中選擇不同的麻醉方式患者應(yīng)激反應(yīng)則大不相同[16]。良好的麻醉方案能降低應(yīng)激反應(yīng)和控制異常的炎性因子表達(dá)。

對于胃癌患者而言，免疫抑制極易導(dǎo)致術(shù)后殘留癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[17]。由于胃癌根治術(shù)是手術(shù)應(yīng)激的一種，對免疫功能會造成一定程度的影響，因此利用T淋巴細(xì)胞亞群水平來評價免疫功能情況，有研究證實[18]，在腫瘤手術(shù)中使用區(qū)域麻醉能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。此外，TLRSs屬于天然免疫受體家族[19]，而信號通路在免疫調(diào)節(jié)與炎癥調(diào)節(jié)中起到重要作用。TLR4作為內(nèi)毒素受體，是炎癥信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要分子，是調(diào)控炎性反應(yīng)重要靶點[20]。NF-κB是一種存在于胞核與胞漿中的信號蛋白質(zhì)，是反應(yīng)炎癥最后通路。TLR4能識別脂多糖（LPS），將信號傳導(dǎo)至胞內(nèi)，最后活化NF-κB，造成TNF-α大量釋放于生成，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較干預(yù)前降低，但研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組Cor、IL-6、TNF-α、Glu均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組TLR4、NF-κB均低于對照組（P<0.05）;對照組干預(yù)前后TLR4比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果提示與常規(guī)全身麻醉相比，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能有效降低手術(shù)應(yīng)激對免疫功能的影響，可能是通過復(fù)合麻醉后，內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、腎上腺激素、兒茶酚胺、下丘腦激素、垂體釋放與分泌降低，減少應(yīng)激激素，進(jìn)而改善手術(shù)應(yīng)激對免疫功能的影響。而TLR4的降低可能與免疫功能的降低存在相關(guān)性。此外，由于LPS可提高TLR4的表達(dá)，增加NF-κB活性，而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能有效抑制LPS誘導(dǎo)上調(diào)TLR4及NF-κB活性，從而抑制TNF-α的釋放。下呼吸道與肺部感染是胃癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于手術(shù)時需使用氣管插管或麻醉藥物等創(chuàng)傷性輔助操作，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)與污濁空氣直接接觸，同時手術(shù)刺激內(nèi)臟，抑制膈肌反射，通氣形式改變，限制了自發(fā)性的深呼吸，肺活量降低，痰液無法排出。此外麻醉后機體血液調(diào)節(jié)受到神經(jīng)內(nèi)分泌影響抑制處于高凝狀態(tài)，影響了血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而直接或間接對患者下呼吸道與肺部感染造成損害。本研究結(jié)果顯示，研究組肺部感染4例、下呼吸道感染3例，對照組肺部感染10例、下呼吸道感染7例，研究組感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果提示利用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉后能有效減少感染的發(fā)生，可能是由于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉使用劑量較少，操作較為簡單，對呼吸系統(tǒng)影響較小，減少了呼吸疼痛感染，與其他研究基本一致。體內(nèi)藥物代謝較快，利于患者自主呼吸，術(shù)后肺功能改善，咳痰功能提高，減少了痰液累積，患者肺感染率降低。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉于單純?nèi)橄啾龋苡行p少患者應(yīng)激反應(yīng)與感染，改善患者免疫功能、TLR4/NF-κB信號通路，值得臨床推廣。但由于本次研究樣本較少，且全為本院患者可能影響可靠性，還需多中心大樣本研究證實。

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（收稿日期：2020-05-15） （本文編輯：姬思雨）