20例經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的治療體會

蒙世遠(yuǎn),韋向東

(廣西橫縣人民醫(yī)院骨科,廣西 橫縣 530315 E-mail:hxmengsy@163.com)

腕關(guān)節(jié)是人體內(nèi)結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié),由8塊腕骨組成,分遠(yuǎn)近兩排,分別構(gòu)成橈腕、腕中及腕掌關(guān)節(jié),其運(yùn)動的靈活性和穩(wěn)定性是保證手部正常運(yùn)動功能的先決條件[1]。隨著社會的發(fā)展,建筑事故、交通事故及運(yùn)動性損傷日益增多,腕關(guān)節(jié)損傷的概率也逐漸增大。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位后存在腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn),因此在診斷和治療上較為棘手,我們對2003年5月～2010年5月經(jīng)舟骨月骨周圍脫位20例患者的診治進(jìn)行了分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者,男 15例,女5例,年齡 18～43歲,平均30.5歲。20例患者均為優(yōu)勢手損傷,致傷時間:9例為24～48h內(nèi)損傷,9例為兩周內(nèi)損傷,1例為5周內(nèi)損傷,1例為8周內(nèi)損傷。1例合并脛腓骨骨折,1例合并骨盆骨折,腕關(guān)節(jié)有明確的背伸外傷史。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及壓痛的范圍較單獨(dú)骨折范圍廣,晚期可局限于一小區(qū)域。運(yùn)動幅度及握力明顯下降。腕關(guān)節(jié)X線正位片示腕骨弧線中斷,腕舟骨可見骨折線,頭狀骨與月骨、橈骨和舟骨影像重疊區(qū)域加大;側(cè)位片可見月骨與橈骨遠(yuǎn)端解剖關(guān)系正常,橈月關(guān)節(jié)間隙無明顯不對稱,舟骨骨折遠(yuǎn)端及其余腕骨向背側(cè)移位,以頭狀骨顯著,舟骨近側(cè)端仍滯留原位與月骨解剖關(guān)系保持正常。CT掃描及三維重建可見舟骨骨折近側(cè)端、月骨與橈骨遠(yuǎn)端解剖關(guān)系正常,舟骨骨折遠(yuǎn)端及其余腕骨向背側(cè)移位,頭狀骨在橈骨縱軸線掌側(cè)。本組20例均為背側(cè)移位。

1.2 治療方法 根據(jù)CT檢查所顯示舟骨骨折線的位置,若骨折線位于舟骨腰部,我們采用掌側(cè)入路切開復(fù)位,內(nèi)固定舟骨。若為舟骨近極端骨折,我們采用背側(cè)入路:采用腕背側(cè)縱行切口,以橈腕關(guān)節(jié)為中點(diǎn),沿Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)向遠(yuǎn)近端各延伸3～4cm,由第 3、4間室間進(jìn)入腕背,分別向橈側(cè)牽開拇長伸肌腱及橈側(cè)腕長、腕短伸肌腱,向尺側(cè)牽開指總伸肌腱,暴露腕背滑膜及其下的關(guān)節(jié)囊。沿腕橈背(dorsal radialcarpal,DRC)韌帶、腕背腕骨間(dorsal intercarpal,DIC)韌帶和橈骨遠(yuǎn)側(cè)緣關(guān)節(jié)囊,做蒂部位于橈側(cè)的關(guān)節(jié)囊瓣。切開關(guān)節(jié)囊,該關(guān)節(jié)囊切口可以顯露整個近排腕骨和部分頭狀骨及鉤骨。檢查各腕骨關(guān)節(jié)面軟骨和韌帶有無損傷,對于脫位尚未糾正的患者,先牽引腕關(guān)節(jié),直視下復(fù)位腕骨間關(guān)節(jié),使頭狀骨、月骨和橈骨、月骨關(guān)系恢復(fù)正常。然后清理舟骨骨折端,復(fù)位骨折,用克氏針臨時固定,采用3mm的herbert空心螺釘固定舟骨,導(dǎo)針自舟月韌帶起點(diǎn)打入,腕關(guān)節(jié)充分掌屈,C型臂正確定位下沿舟骨中軸線指向拇指進(jìn)針。垂直腕背方向?qū)?枚1mm克氏針置入月骨作為撬棒,使月骨維持于中立位,注意一定不能使月骨背伸或掌傾,以防術(shù)后出現(xiàn)背伸插入段不穩(wěn)或掌傾插入段不穩(wěn)。如存在舟月間韌帶斷裂,舟骨往向前傾倒,舟月角可能大于80°,整復(fù)舟月關(guān)節(jié)并維持舟月間角為45°～60°,以 1枚 1.2mm克氏針固定舟月關(guān)節(jié)。以后依次根據(jù)需要整復(fù)并固定月三角和舟頭關(guān)節(jié)。透視下確認(rèn)腕骨間關(guān)系正常后,用探針或克氏針探查舟月、月三角韌帶完整性。如果斷裂的韌帶長度允許直接縫合,則直接用肌腱縫線縫合;常見的情況是舟月韌帶從舟骨側(cè)完全撕脫,月三角韌帶從月骨側(cè)完全撕脫。無法直接縫合,采用Mitek錨釘(2.0縫線),分別將錨釘植入舟骨和月骨,舟骨側(cè)錨釘上的縫線和舟月韌帶的殘端吻合,而三角骨側(cè)往往韌帶殘端極短,但其與表面的關(guān)節(jié)囊緊密附著,可采用關(guān)節(jié)囊固定術(shù),將置入月骨的錨釘縫線與三角骨背側(cè)關(guān)節(jié)囊拉緊縫合,達(dá)到修復(fù)月三角韌帶的目的。沖洗傷口,關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時可以完整修復(fù)腕背韌帶,避免造成醫(yī)原性腕背側(cè)韌帶損傷。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)放置負(fù)壓引流,用2-0的可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊,依次縫合皮下組織及皮膚。掌側(cè)入路:于腕掌橈側(cè)處做一V或 L形切口,長約4～5cm。切開橈側(cè)腕橫韌帶,將肌腱牽向尺側(cè),切斷結(jié)扎橈動脈掌支,注意保護(hù)正中神經(jīng)返支及橈動脈,切開關(guān)節(jié)囊,使腕關(guān)節(jié)尺偏并縱向牽引,復(fù)位脫位的腕骨;顯露出舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨的關(guān)節(jié)面以及舟狀骨骨折部,清理淤血及碎骨,通過背伸腕關(guān)節(jié)盡量充分顯露舟大多角關(guān)節(jié),復(fù)位舟骨后使用1mm導(dǎo)針穿入舟骨遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)面,入針指向舟骨近極,C型臂監(jiān)視下針尖要穿入近極尖端軟骨下,確定導(dǎo)針位置正確后用測深尺測量長度,隨后繼續(xù)鉆入導(dǎo)針以免導(dǎo)針隨著鉆頭拔出,C型臂下慢慢鉆入空心鉆,攻絲后將比測量長度短3mm的Herbert空心螺釘擰入舟骨內(nèi),釘尾要埋在關(guān)節(jié)面下方,取出導(dǎo)針。C臂透視正位、側(cè)位及斜位片以確定螺釘?shù)奈恢煤凸潭ㄇ闆r。修復(fù)腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊、橈舟頭韌帶和橈舟月韌帶,徹底止血后放置引流。必要時行掌背側(cè)聯(lián)合入路探查及治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h拔除引流管,石膏托固定于拇指外展、腕關(guān)節(jié)中立位4周。拆石膏后開始腕關(guān)節(jié)的康復(fù)理療和功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組20例經(jīng)1～6年隨訪,平均3.5年,療效滿意。X線正側(cè)位片檢查顯示所有患者的腕關(guān)節(jié)位線良好,1例未行舟骨植骨的陳舊性病例出現(xiàn)骨折愈合不良而再行手術(shù),余病例舟骨愈合時間2～10個月,腕關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至80%。舟月角平均50°(35°～ 65°),沒有明顯的月分離、腕骨高度塌陷和 DISI或VIsI不穩(wěn),沒有舟狀骨及月骨壞死,無腕骨間創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。采用Cooney評分法[2]評價治療結(jié)果,優(yōu) 9例,良9例。腕關(guān)節(jié)無痛者13例,輕度疼痛5例,中度疼痛2例;平均腕關(guān)節(jié)背伸 50°(25°～ 75°)、掌屈 42.5°(35°～ 60°),分別為健側(cè)的 82%和78%;握力平均為健側(cè)的77%;6例恢復(fù)原有工作,5例原重體力工作者更換工種。

3 討論

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位即舟骨骨折,月骨及舟骨近側(cè)骨塊與橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)系保持正常,舟骨遠(yuǎn)側(cè)及其他腕骨一起向其掌側(cè)或背側(cè)脫位。該損傷絕大多數(shù)是跌倒時腕部過伸位手掌著地,由于舟骨是近遠(yuǎn)兩排腕骨間的連結(jié)杠桿,外界暴力首先使舟骨骨折,繼之使舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊連同其它腕骨向背側(cè)脫位。由于經(jīng)舟骨月骨周圍脫位是一種較為少見的損傷,非?？漆t(yī)師對其認(rèn)知度低,所以在臨床上誤診和漏診較為常見。如早期得不到及時正確的治療,晚期治療非常困難,不得不進(jìn)行近排腕骨切除術(shù),將造成腕關(guān)節(jié)部分功能障礙和遺留疼痛,甚至引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。

因此早期診斷、解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定成為了治療關(guān)鍵,除了對患腕進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)X線正側(cè)位片外,還應(yīng)進(jìn)行CT掃描及三維重建。CT能得到腕關(guān)節(jié)不同橫斷面圖像,觀察范圍廣,對于舟骨骨折移位和骨不連是一種有決定意義的診斷方法。而CT三維重建對經(jīng)舟骨月骨周圍脫位更具診斷意義,其可消除重疊腕骨的影響,從整體上判斷骨折及腕骨移位的方向。Agergis等[3]對月骨周圍脫位閉合復(fù)位和早期切開復(fù)位的治療效果進(jìn)行了比較,結(jié)果提示:月骨周圍骨折脫位閉合復(fù)位時不穩(wěn)定,開放復(fù)位則可修復(fù)撕裂的韌帶,恢復(fù)正常的腕部動力學(xué)。Inoue等[4]對28例29側(cè)經(jīng)切開復(fù)位、韌帶修復(fù)和Herbert釘固定的經(jīng)舟骨月骨周圍脫位進(jìn)行回顧性分析。經(jīng)24個月隨訪,大多數(shù)取得滿意效果。術(shù)后固定4周的病人,其腕關(guān)節(jié)的活動范圍明顯優(yōu)于術(shù)后固定5周以上的病人。Herbert空心螺釘是用鈦合金制作的雙頭螺絲釘,可提供較堅強(qiáng)的骨折端固定,因而術(shù)后無需長期的石膏固定,僅固定4周即可。短期的制動是為了關(guān)節(jié)囊及韌帶的功能恢復(fù)。術(shù)中我們對韌帶進(jìn)行了修復(fù),為腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和血供提供了保障。Trumble等[5]根據(jù)舟骨的骨折位置來選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,即掌側(cè)或背側(cè)入路,我們的體會是舟骨近極端骨折時采用背側(cè)入路能使近端的骨折固定更容易。兩種方式切開復(fù)位內(nèi)固定都能很好的修復(fù)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,關(guān)鍵在于早期治療。本組中有2例隨訪2年,恢復(fù)為滿意,原因是1例誤診和1例漏診導(dǎo)致手術(shù)延后至軟組織攣縮,復(fù)位不能達(dá)到解剖復(fù)位。

長期的石膏固定影響了腕關(guān)節(jié)的鍛煉,亦是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的主要原因,因此,一經(jīng)診斷為經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,應(yīng)盡早行手術(shù)切開復(fù)位,堅強(qiáng)內(nèi)固定,修復(fù)損傷韌帶,恢復(fù)正常的解剖關(guān)系,早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,這些是治療的關(guān)鍵。

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