新生兒護理記錄單在臨床護理工作中的設計與應用

(新疆農(nóng)一師阿拉爾醫(yī)院婦產(chǎn)科,新疆 阿拉爾 843300 E-mail：lihanzhen0420@163.com)

自我國實行計劃生育以來,當今的產(chǎn)婦多為獨生子女。初為人母時常常會感到手足無措,再加上婆媳育兒的觀念不同,產(chǎn)婦會表現(xiàn)出緊張、焦慮、敏感。對于新生兒的出生,以及對于新生兒的各種表現(xiàn)產(chǎn)婦也會大驚小怪。如果此時不能得到醫(yī)護人員的正確指導、觀察與護理,產(chǎn)婦可能出現(xiàn)心理問題[1]。針對以上情況,我科特設定了新生兒護理記錄單,同時輔以護理和健康教育,有效地降低新生兒各種并發(fā)癥,便于醫(yī)生和護士長的查看,同時使病人對護理人員的滿意度有了很大的提高。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年12月,我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)2年共接生1 359例新生兒,其中男嬰689例,女嬰670例,除去新生兒窒息復蘇的病兒和早產(chǎn)兒轉入新生兒病房137例。

1.2 方法 我科特設定了新生兒護理記錄單,將設計好的新生兒護理記錄單夾于病歷夾中,每4h觀測1次病情和落實各項護理內(nèi)容。由實施者在相應執(zhí)行時間內(nèi)填寫如下項目：時間、體溫、呼吸、心率的測量值、面色情況的觀察、每日洗浴前后測體重、皮膚的完整性、臍部的換藥和是否干燥情況、采取不同方式喂養(yǎng)情況、新生兒膽紅素值的測量、大小便的次數(shù)及有無嘔吐物。以上內(nèi)容填寫完畢后,實施者須簽名,如有張力差、嘔吐呈噴射狀等異常情況,可填寫在病情觀察欄內(nèi),并及時通知主管醫(yī)師及時處理外,護士長每日進行檢查并評價。新生兒護理記錄單的設計,見表1。

2 結果

2.1 通過自行設計新生兒護理記錄單,對1 222例新生兒進行了觀察、指導和護理,結果如下：新生兒缺氧癥狀103例,及時給予低流量吸氧2～4h和熱水袋持續(xù)保溫后,缺氧癥狀消失。78例新生兒出生后 2～3天。經(jīng)皮測膽紅素值在20μ mol/L以上,及時將新生兒送新生兒科治療,未延誤治療。對3例心率在110～120次的新生兒及時請?？茣\后轉兒科治療。面色青紫的新生兒4例,經(jīng)持續(xù)吸氧達6h以上不能改善、肌張力差、嘔吐呈噴射狀、呈腦性尖叫等癥狀及時轉新生兒科治療。對1 137例新生兒,通過正確的指導方法,未延誤一例新生兒病情觀察與治療,使產(chǎn)婦對護理人員的滿意度達98%以上。

2.2 通過實施新生兒護理記錄單后,使經(jīng)管護士對科室的新生兒的觀察做到心中有數(shù),及時講母乳喂養(yǎng)的好處,可以增加母嬰之間的感情,還可增加產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的理解和信任。同時護士長可通過檢查,了解護理人員工作的實際情況,并進行有理有據(jù)的講評,對工作不到位的當班護士,按一級質(zhì)控標準扣除相應分值。

3 討論

在以往的母嬰護理工作中,護士通常只常規(guī)監(jiān)測體溫,對新生兒的病情觀察和護理不到位,造成了圍生期新生兒因病情變化快,未能及時觀察處理。同時圍產(chǎn)期新生兒病死率高,使新生兒家屬與醫(yī)護人員之間產(chǎn)生了糾紛。通過自行設計新生兒護理記錄單并在臨床實施以來,未發(fā)現(xiàn)一例新生兒因觀察不到位而延誤治療。兩年來的實踐證明,新生兒護理記錄單在加強護士的責任心、減少醫(yī)療事故、促進醫(yī)患之間的溝通和理解等方面都起到了積極的作用。

3.1 增強了護士的責任意識。通過每日定時監(jiān)測病情、護理新生兒,增強了護士的自覺性和責任意識。同時也能增加護患之間的交流,提高了滿意度。

3.2 有利于及時發(fā)現(xiàn)病情,及時處理病兒,減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時便于醫(yī)生查看和了解病情,也利于護士長查看和了解新生兒的情況,及時對當班護士進行指導,改變健康教育的方式方法。

3.3 規(guī)范了產(chǎn)科新生兒觀察與護理的模式,使這些護理項目變成必須實施的護理工作,保證了新生兒護理和觀察工作的落實。經(jīng)對新生兒1 222例早期喂養(yǎng)存在的問題,如母乳喂養(yǎng)方式、次數(shù)是否正確,是溢奶還是吐奶,新生兒的保溫措施是否正確,大小便是否異常,哭聲是否正常等通過觀察后,通過經(jīng)管護士的耐心指導,手把手地教和臨床護士的細致觀察與護理,有效地降低新生兒的各種并發(fā)癥,減少和降低圍產(chǎn)期新生兒的病死率。

[1]劉興會,王曉東.產(chǎn)科臨床熱點[M].北京：人民軍醫(yī)出版社 ,2008：44.