鼻內(nèi)鏡下黏膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔的方法學(xué)進(jìn)展

劉錦峰，何曉霖，楊繼濤，王寧宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020)

鼻中隔穿孔系鼻中隔結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔交通。鼻中隔穿孔發(fā)病率約1%[1-2]，約有40%的鼻中隔穿孔患者是在常規(guī)耳鼻咽喉檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，其余則因鼻出血、結(jié)痂、鼻堵、哨鳴音、鼻痛或鼻部不適等就診時(shí)被確診。鼻中隔穿孔改變吸氣時(shí)空氣動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致呼吸氣流紊亂，造成呼吸道上皮干燥及損傷，進(jìn)一步損害鼻功能。

鼻中隔穿孔主要是醫(yī)源性，如鼻中隔偏曲矯正手術(shù)[3-4]、電燒灼、填塞治療鼻出血或者經(jīng)鼻氣管插管等所致。其次，鼻中隔穿孔還與多種肉芽腫性疾病相關(guān)，如結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、結(jié)節(jié)病等。此外，局部藥物濫用(如可卡因，鼻用激素及減充血?jiǎng)?、物理或化學(xué)因素刺激及腫瘤等也會(huì)導(dǎo)致鼻中隔穿孔[5]。輕癥鼻中隔穿孔常采用鼻沖洗和鼻部涂藥等措施干預(yù)。鼻中隔紐扣也可應(yīng)用于此類患者，但可能引起疼痛、出血、局部刺激或結(jié)痂等并發(fā)癥。紐扣對(duì)穿孔邊緣的持續(xù)損傷甚至?xí)?dǎo)致穿孔擴(kuò)大[6]。較大的鼻中隔穿孔可嚴(yán)重影響鼻部前中1/3的支撐功能，導(dǎo)致鞍鼻，從而進(jìn)一步影響鼻通氣功能。因此，對(duì)于存在臨床癥狀的鼻中隔穿孔，可以選擇手術(shù)治療[7]。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的主要優(yōu)勢是避免鼻外徑路的損害，縮短住院時(shí)間。除特殊案例需要鼻外入路外，目前大部分鼻中隔穿孔修補(bǔ)均在內(nèi)鏡下完成。鼻中隔穿孔修補(bǔ)的手術(shù)方式較多，修補(bǔ)材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨、骨加筋膜、上唇肌肉及黏膜、上頜骨前壁帶蒂肌膜瓣、鼻腔黏膜及黏膜瓣等[8-10]，其中鼻腔黏膜及黏膜瓣取材容易、操作方便，患者耐受好，應(yīng)用最廣[1，3]。本文重點(diǎn)總結(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻腔黏膜及黏膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔的技術(shù)。

本文匯總了近年報(bào)道的鼻黏膜及黏膜瓣修補(bǔ)的方法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是修補(bǔ)技術(shù)，沒有對(duì)不同技術(shù)成功率進(jìn)行比較。因?yàn)?，鼻中隔穿孔修補(bǔ)失敗的原因除與選擇的修補(bǔ)技術(shù)有關(guān)外，還與術(shù)者的內(nèi)鏡技術(shù)、患者的黏膜條件、鼻中隔軟骨及骨結(jié)構(gòu)的殘存狀態(tài)等有關(guān)[1]。因此，盡管擁有這些修復(fù)技術(shù)，鼻中隔穿孔修復(fù)依舊具有挑戰(zhàn)性，必須全面查體，周密計(jì)劃，合理選擇手術(shù)方式才能獲得良好效果。

1 鼻中隔穿孔修補(bǔ)的術(shù)前評(píng)估及注意事項(xiàng)

鼻中隔穿孔的術(shù)前評(píng)估非常重要，是選取修補(bǔ)策略的關(guān)鍵，手術(shù)前收縮鼻腔并徹底清理鼻腔干痂，通過鼻內(nèi)鏡全面檢查鼻中隔。首先，對(duì)于疑似腫瘤或肉芽腫患者，需病理活檢，以免誤診、延誤疾病治療[1]；其次，術(shù)前需要評(píng)估鼻中隔骨軟骨支架情況，這不但影響手術(shù)策略的選擇，也決定著手術(shù)操作中黏膜分離的難度[1]；再是，穿孔大小、位置及缺損所占鼻中隔的比例，這決定修補(bǔ)的取材部位及具體的手術(shù)方式。對(duì)于黏骨膜或黏軟骨膜瓣(簡稱黏膜瓣)修復(fù)穿孔，穿孔的上下徑對(duì)手術(shù)的影響最大，如果穿孔緣延伸到鼻頂或鼻底時(shí)就很難修補(bǔ)。除非邊緣殘留一些黏膜可以與下方的帶蒂的推進(jìn)黏膜瓣進(jìn)行縫合，手術(shù)才可能獲得成功，而穿孔的前后徑在修補(bǔ)中并不起決定性作用[1]。最后，還要評(píng)估剩余正常的黏膜和軟骨的狀態(tài)與范圍，以及與穿孔邊緣之間的關(guān)系。確定鼻底和穿孔周圍可供利用的健康黏軟骨膜的大小，評(píng)估剩余鼻中隔的偏曲程度及是否存在棘突。如無足夠的正常黏膜，則只能“借用”鼻外組織修補(bǔ)較大的穿孔?？傊g(shù)前的評(píng)估必須個(gè)體化，修補(bǔ)方案的選擇需要依據(jù)穿孔大小及位置、鼻腔黏膜情況，個(gè)人史及既往手術(shù)情況[1]。

同時(shí)要注意手術(shù)適應(yīng)證的把握和系統(tǒng)性疾病的排查。目前來講鼻中隔穿孔的大小并非手術(shù)的決定因素，只有出現(xiàn)癥狀且經(jīng)非手術(shù)治療無效的鼻中隔穿孔患者才考慮修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)前鼻竇CT檢查可明確是否合并鼻竇炎并幫助制訂手術(shù)方案。慢性鼻竇炎急性發(fā)作會(huì)影響?zhàn)つぐ甑某苫睢４送?，影像學(xué)檢查也可更詳細(xì)地測量供區(qū)可利用的黏軟骨膜范圍。具體來說，要確保手術(shù)的成功，在冠狀位測量鼻底黏膜的寬度應(yīng)是穿孔高度的1.5倍以上[11]。

鼻中隔穿孔修補(bǔ)的手術(shù)器械也需要重視，尤其在穿孔緣新鮮化時(shí)和黏膜瓣制作時(shí)，切開黏膜需要長柄的帶角度的尖銳手術(shù)器械，如彎曲45°的單極針狀電刀或帶角度角膜切開刀等。此外需準(zhǔn)備帶角度的剝離子、Castroviejo 持針器及硅膠片等。

全麻鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)，在常規(guī)收縮鼻腔之后要再次測量穿孔大小，確認(rèn)術(shù)前方案的可行性。黏膜瓣的制作一旦開始就很難再改變，不合理的設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)無功而返，甚至加重穿孔。此外，鼻底和鼻中隔黏膜的成功分離對(duì)黏膜瓣的制作至關(guān)重要。為了實(shí)現(xiàn)水分離，在手術(shù)區(qū)域和穿孔邊緣的黏膜下均注射1%利多卡因和1∶100 000的腎上腺素混合溶液[12]，尤其是鼻底不平整、有皺褶或黏膜區(qū)有纖維性瘢痕時(shí)，水分離有助于獲取完整黏膜瓣。

穿孔修補(bǔ)手術(shù)時(shí)切開進(jìn)入鼻中隔的切口主要有Killian[13]和Hemitransfixion兩種(圖1)。Killian 切口在鼻中隔矯正時(shí)應(yīng)用最多，直接進(jìn)入鼻中隔，而不直接進(jìn)入中隔尾端。這個(gè)切口能夠很好保護(hù)鼻尖的支撐性。Hemitransfixion 切口在中隔膜部，緊貼軟骨前部，能夠允許暴露中隔尾端和前鼻棘。這一切口因?yàn)闀?huì)影響下外側(cè)軟骨的足板進(jìn)而削弱了鼻尖端的支撐作用，而受到質(zhì)疑[13]。

2 無血管蒂的黏膜瓣

2.1 鼻中隔局部推進(jìn)黏膜瓣

依據(jù)黏膜瓣與穿孔的位置關(guān)系，鼻中隔推進(jìn)黏膜瓣可以分為位于穿孔上方的上黏膜瓣和穿孔下方的下黏膜瓣，兩側(cè)共可獲取4個(gè)局部推進(jìn)黏膜瓣。依據(jù)穿孔的大小，4個(gè)推進(jìn)瓣可以單獨(dú)使用也可以靈活組合。①單黏膜瓣策略：單個(gè)上或下推進(jìn)黏膜瓣+對(duì)側(cè)游離黏膜/中間插入筋膜等；②雙黏膜瓣策略：兩側(cè)下黏膜瓣聯(lián)合；上、下黏膜瓣聯(lián)合(可以是同側(cè)兩個(gè)上、下黏膜瓣，或是一側(cè)上黏膜瓣+對(duì)側(cè)下黏膜瓣)[7,14]；③ 3個(gè)黏膜瓣策略：一側(cè)兩個(gè)(上黏膜瓣+下黏膜瓣)聯(lián)合對(duì)側(cè)單瓣(上黏膜瓣或下黏膜瓣)；④ 4個(gè)黏膜瓣策略：兩側(cè)均兩個(gè)推進(jìn)黏膜瓣(上黏膜瓣+下黏膜瓣)[3]。本文分別簡述穿孔的上推進(jìn)和下推進(jìn)黏膜瓣技術(shù)步驟，之后依據(jù)情況自由組合。

2.1.1 單側(cè)穿孔上方的鼻中隔推進(jìn)黏膜瓣 術(shù)前鼻腔收縮和局部黏膜下注射1%利多卡因和1∶100 000的腎上腺素的混合溶液進(jìn)行水分離，新鮮化穿孔緣，之后銳性分離穿孔后部，分成兩層，并上下垂直分離(圖2A)。在不損傷黏膜瓣的情況下盡量向下分離。如把穿孔按時(shí)鐘標(biāo)記，通常從1點(diǎn)到5點(diǎn)的方向更容易剝離。對(duì)側(cè)重復(fù)上述操作。之后在另一側(cè)采用Hemitransfixion切口用來分離抬起穿孔周圍黏膜瓣，要求向后分離要超過穿孔后緣到達(dá)鼻中隔骨質(zhì)部，目的是插入移植材料 (圖2B)[12]。

再制作黏膜瓣的一側(cè)，用鐮狀刀在距穿孔背側(cè)緣至少1 cm處做一水平切口，切口長度與橢圓形穿孔最大直徑的長度相同(圖3A)[12]。為獲得無張力縫合，實(shí)際上依據(jù)黏膜推進(jìn)的張力，這一切口可以延長。然后將黏膜瓣從穿孔緣掀起分離到切口處。分離好之后將整個(gè)黏膜瓣向下移位，與穿孔的下緣一起縫合(圖3B)。

內(nèi)鏡下獲取一塊黏膜移植物[9]，此移植物可以是鉤突黏膜、鼻甲黏膜、顳肌筋膜或者帶軟骨膜的耳廓軟骨[14-17]，并將其修剪到直徑至少1 cm且要大于穿孔的合適尺寸。然后通過事先制作好的隧道(對(duì)側(cè)Hemitransfixion切口制作的黏膜與軟骨之間的隧道)，插入黏膜移植物(圖4A)。移植物邊緣要有5 mm左右被穿孔緣的黏膜所覆蓋固定(圖4B)[12]。縫合切口，雙側(cè)鼻腔插入硅質(zhì)片并縫合來固定保護(hù)穿孔。圖4所示黏膜瓣對(duì)側(cè)置入移植物的策略在后面的修補(bǔ)方法中反復(fù)提到，均簡述為移植物策略。在多數(shù)只使用單側(cè)黏膜瓣的手術(shù)中，均是通過這一方法來封閉黏膜瓣內(nèi)側(cè)面的裸露面，只是材料各異。Cassano等[12]采用此法修復(fù)22例，其中穿孔小于1 cm者2例(9%)，在1～2 cm者13例(59%)，大于2 cm者7例(31.8%)。成功率為95.4%(21/22)，只有1例大穿孔患者(直徑3.5 cm)失敗。

2.1.2 單側(cè)穿孔下方的鼻中隔推進(jìn)黏膜瓣 下黏膜瓣的實(shí)質(zhì)并非僅限于鼻中隔，可以由鼻中隔向鼻底及鼻腔外側(cè)壁外延擴(kuò)展，因此可以獲得更多的黏膜。同時(shí)在鼻腔壁外側(cè)近下鼻甲附著處縱向或弧形向后切開，有助于增加黏膜瓣的活動(dòng)性，可以依據(jù)具體病例來變通。本文介紹的是制作的基本原則與步驟(圖5)[15,18]。

技術(shù)步驟：手術(shù)以Hemitransfixion切口開始，暴露鼻中隔軟骨尾側(cè)，分離雙側(cè)黏膜，抬起黏膜并向穿孔周圍分離。之后切口向外向鼻底及下鼻道外側(cè)壁擴(kuò)展，在下鼻甲外下側(cè)做出下黏膜瓣，要求黏膜瓣易于無張力推進(jìn)。新鮮化穿孔緣，用黏膜瓣覆蓋穿孔，可吸收縫線無張力縫合[9,15]。黏膜瓣向外延伸的距離最大為下鼻甲根(注意鼻淚管口的保護(hù))，但是并不要求所有下瓣均需要達(dá)到下鼻甲根，而是依據(jù)穿孔大小。通常下黏膜瓣的寬度要滿足穿孔上下徑的兩倍，這樣即便在黏膜瓣收縮的情況下也能完全覆蓋穿孔。Tastan等[15]單獨(dú)采用此法修補(bǔ)了10例垂直徑小于1 cm的穿孔，均獲得成功。

2.1.3 鼻中隔上、下推進(jìn)黏膜瓣聯(lián)合修補(bǔ)穿孔 當(dāng)下黏膜瓣不能完全覆蓋穿孔時(shí)，可以采取同側(cè)上、下黏膜瓣聯(lián)合的方式[3]，也可以采用一側(cè)上黏膜瓣+對(duì)側(cè)下黏膜瓣策略(圖6)。

基本手術(shù)步驟與上、下黏膜瓣的技術(shù)相同，但是最好能在術(shù)前，至少在收縮鼻腔后能夠確定是否計(jì)劃采用聯(lián)合瓣技術(shù)。聯(lián)合瓣技術(shù)能提供較多的用于覆蓋穿孔的黏膜，縫合張力自然降低，同時(shí)也能修補(bǔ)一些較大穿孔[7,14,16]。術(shù)中，如果下方黏膜瓣不能覆蓋或者不能無張力覆蓋穿孔，也可以添加一塊上方黏膜瓣[18]。同側(cè)上、下瓣聯(lián)合的切口也是以Hemitransfixion切口開始[3]。在暴露鼻中隔軟骨尾側(cè)，分離雙側(cè)黏膜瓣，掀起黏膜并向穿孔周圍分離，先建立穿孔的上部隧道，隧道建成后在鼻背和上外側(cè)軟

骨下繼續(xù)分離形成上方黏膜瓣。之后切口向外擴(kuò)展，方法同下瓣制作過程。同時(shí)對(duì)側(cè)的黏膜瓣的內(nèi)側(cè)面裸露區(qū)可以用移植物覆蓋[16]。整個(gè)過程如同圖7單側(cè)的操作內(nèi)容[3]。

此外，如果穿孔不是很大，兩瓣技術(shù)也可以做到在兩側(cè)分別封閉穿孔，而不需要額外的移植物[18]。如圖 6所示，一側(cè)的下瓣上提完全封閉穿孔，而對(duì)側(cè)的上瓣下移也完全覆蓋穿孔[7,14]。當(dāng)然這個(gè)封閉也可用兩側(cè)下瓣來完成。Raol 等[18]采用此法，修復(fù)7例前后徑在0.6 ～1.6 cm的穿孔，均獲成功。

2.1.4 雙側(cè)上瓣+下瓣聯(lián)合修補(bǔ)穿孔 3瓣技術(shù)是同側(cè)兩瓣聯(lián)合對(duì)側(cè)單瓣[15]，依據(jù)上述方案組合就可以實(shí)現(xiàn)，不再單獨(dú)闡述。4瓣技術(shù)也是兩側(cè)分別進(jìn)行上、下瓣的修補(bǔ)[1, 7]，最終封閉穿孔(圖7)。對(duì)于穿孔較大時(shí)，單獨(dú)兩側(cè)黏膜的支撐性不夠，有時(shí)會(huì)在兩側(cè)的黏膜瓣下填塞耳屏軟骨、顳肌筋膜或者同種異體移植物，理想狀況下填塞物能完全覆蓋穿孔及其周邊。自體移植的缺陷在于增加了手術(shù)時(shí)間及額外切口帶來的不適。黏膜瓣推進(jìn)之后留下的無黏膜裸露區(qū)域不需要特殊覆蓋，在適當(dāng)?shù)闹委熛聲?huì)緩慢自行愈合，不會(huì)長期干燥結(jié)痂。

2.2 鼻中隔翻轉(zhuǎn)黏膜瓣

鼻中隔穿孔時(shí)間較長者，鼻中隔穿孔緣兩側(cè)黏膜生長連續(xù)，甚至較厚。因此穿孔緣可以作為黏膜瓣的基底。使得一側(cè)的黏膜瓣可以經(jīng)過穿孔緣翻轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)。這一翻轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是在處理穿孔緣時(shí)，不要直接將黏膜從骨或軟骨上剝離，那樣容易撕破和離斷黏膜而導(dǎo)致翻轉(zhuǎn)失敗。而是當(dāng)黏膜瓣分離到穿孔緣時(shí)，沿穿孔緣切取1 mm左右的軟骨條連同黏膜瓣一起翻轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)[1]。這種黏膜瓣翻轉(zhuǎn)可以是單側(cè)的下黏膜瓣翻轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，聯(lián)合同側(cè)黏膜或筋膜覆蓋(圖8)；也可以是一側(cè)下黏膜瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合對(duì)側(cè)上黏膜翻轉(zhuǎn)(圖9)。

2.2.1 單側(cè)黏膜翻轉(zhuǎn)技術(shù) 單側(cè)黏膜翻轉(zhuǎn)原則上可有單側(cè)上黏膜瓣翻轉(zhuǎn)+對(duì)側(cè)黏膜或筋膜覆蓋和單側(cè)下黏膜瓣翻轉(zhuǎn)+對(duì)側(cè)黏膜或筋膜覆蓋兩種方案[11,19]。但是下黏膜瓣取材范圍大，更容易成功覆蓋穿孔。因此本文僅闡述單側(cè)下瓣的翻轉(zhuǎn)技術(shù)。

下瓣取材可包括或不包括下鼻甲[1]。從下鼻道最外側(cè)緣至穿孔下緣2 mm處作前后兩條平行切口。前后兩切口分別距離前后緣5 mm左右。黏膜瓣的最外側(cè)以下鼻甲附著處為限。制作包含下鼻甲的鼻底下鼻道黏膜瓣時(shí)，需沿著下鼻甲上方在鼻腔外側(cè)壁作切口。小心解剖出鼻道黏膜，將黏膜瓣由外側(cè)向內(nèi)向鼻中隔分離提起。如果需要取包含下鼻甲黏膜的擴(kuò)大黏膜瓣時(shí)，分離黏膜要從下鼻甲的上方開始。之后再分離下鼻甲骨黏膜。持續(xù)分離到鼻中隔，直至分離到穿孔下緣幾毫米處為止[1,11]。在該水平上，平行于鼻中隔穿孔下緣橫切鼻中隔軟骨，保留一細(xì)條軟骨粘附在黏膜上(高度約1～2 mm)，目的是不至于分離穿孔緣時(shí)將黏膜瓣的蒂撕裂。此時(shí)，將黏膜瓣?duì)坷翆?duì)側(cè)鼻腔，為確保黏膜瓣直接依附于軟骨，需要去掉對(duì)側(cè)穿孔上緣上方2 mm的黏膜，作為移植床，最后用可吸收縫線將黏膜瓣與周圍黏膜縫合(圖8)。此黏膜瓣為球拍形，并且依據(jù)穿孔形狀而設(shè)計(jì)。黏膜瓣的大小也并非越大越好，要考慮到血供及存活問題。黏膜瓣的裸露面可用外貼移植物來封閉[1]。

2.2.2 雙側(cè)交叉翻轉(zhuǎn)技術(shù) 此技術(shù)的黏膜瓣有兩部分，一部分為穿孔一側(cè)制作上黏膜瓣：以穿孔為中心，自前向后做球拍狀或方形切口，切口可向上延伸，確保游離黏膜瓣大小可完全覆蓋穿孔，過程中務(wù)必保持穿孔上緣結(jié)構(gòu)完整(它是翻轉(zhuǎn)黏膜的蒂，離斷后就成了游離黏膜)。另一部分為穿孔的另一側(cè)制作形狀相同的低位黏膜瓣(下瓣)：切口以穿孔為中心，自穿孔中央前部經(jīng)鼻底至下鼻道，之后沿著下鼻道向后再延續(xù)到穿孔中央后部。黏膜瓣的制作與翻轉(zhuǎn)要點(diǎn)同單側(cè)翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，同樣保證其下緣結(jié)構(gòu)完整。兩黏膜瓣均經(jīng)穿孔交叉并翻轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)，這樣兩黏膜瓣的內(nèi)側(cè)面就能相互貼合并封閉穿孔[1]。之后用可吸收縫線或纖維蛋白膠固定黏膜瓣位置避免移位(圖9)。

3 部分保留血管蒂的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)黏膜瓣

此類黏膜瓣總體可以分為兩類，一類是黏膜瓣的蒂在穿孔的后上部，為后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣，目的是保留一部分篩前動(dòng)脈分支的血供(圖10A、B)；另一類黏膜瓣的蒂是在穿孔的后下部，為下基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣，試圖保留一部分鼻后中隔動(dòng)脈分支的血供(圖10C、D)[20]。但是對(duì)于黏膜瓣的血供來講，Chhabra 等[21]試圖犧牲旋轉(zhuǎn)性來保存血管，實(shí)際操作時(shí)由于減張的需要，延長切口會(huì)損傷血管[22]，供血并不能保障。因此本文將其歸為部分保留血管蒂。旋轉(zhuǎn)推進(jìn)黏膜瓣的設(shè)計(jì)上要考慮的原則:①穿孔形狀決定黏膜瓣的基底位置，黏膜瓣基底的位置應(yīng)處在穿孔長軸向后的延長線上，而且原則上這個(gè)基底的寬為穿孔長軸的2倍，以保證覆蓋穿孔；②切口圍繞穿孔長軸的延長線做一個(gè)近似半圓形的弧形切口，便于旋轉(zhuǎn)；③黏膜瓣向下和向前旋轉(zhuǎn)來覆蓋穿孔，因此黏膜瓣的寬度最好為穿孔前后徑的2倍，而黏膜瓣距離穿孔上緣的寬度也最好為穿孔高度的2倍，這樣便于黏膜瓣覆蓋穿孔；④黏膜瓣的蒂的位置并非固定，依據(jù)穿孔的具體形態(tài)位置靈活調(diào)整。旋轉(zhuǎn)程度由切口弧度的大小來決定，推進(jìn)程度由黏膜瓣的寬度來決定。

3.1 后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣

技術(shù)步驟：首先新鮮化穿孔緣，銳性分離穿孔后部，分成兩層，并上下垂直分離。之后在一側(cè)采用Hemitransfixion切口用來分離抬起穿孔周圍黏膜瓣，向后分離要超過穿孔后緣到達(dá)鼻中隔骨質(zhì)部，目的是插入移植材料(圖3B)。在制作旋轉(zhuǎn)黏膜瓣之前，將一個(gè)箔片插入黏膜袋內(nèi)，作為屏障，可減少黏膜瓣制作過程對(duì)側(cè)黏膜的損傷。然后用角膜切開刀，切開對(duì)側(cè)黏膜制作旋轉(zhuǎn)黏膜瓣。旋轉(zhuǎn)黏膜瓣的制作由后下開始(圖10A)，切口緊貼嗅區(qū)下方持續(xù)向上、向前延伸，貫穿過內(nèi)鼻瓣的下方，延續(xù)到穿孔的前緣。分離抬起黏膜瓣，旋轉(zhuǎn)向前覆蓋穿孔，之后縫合固定(圖10B)[21]。在縫合固定前先嘗試旋轉(zhuǎn)黏膜瓣覆蓋。如果黏膜瓣旋轉(zhuǎn)受限，存在張力，則需要將后部切口弧形向下延伸，以獲得更大的旋轉(zhuǎn)角度。黏膜瓣蒂的后上部裸露的軟骨和骨，可不予處理，自行緩慢愈合[12]。

對(duì)側(cè)裸露區(qū)域的覆蓋，如果用人脫細(xì)胞異體真皮移植物覆蓋，則在鹽水中重新水化，并修剪到適當(dāng)?shù)拇笮?。也可以用顳肌筋膜和黏膜，經(jīng)隧道墊于黏膜瓣與軟骨之間，封閉黏膜內(nèi)側(cè)面裸露區(qū)域。最后將旋轉(zhuǎn)黏膜瓣固定在穿孔的前、后和下邊緣。放置涂有抗菌素軟膏的硅膠夾板，并用不可吸收縫線固定在鼻內(nèi)。夾板保留14 d，患者口服抗生素[21]。

3.2 下基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣

技術(shù)步驟：首先新鮮化穿孔緣，銳性分離穿孔后部，之后制作黏膜瓣，方法同后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣，只是后切口的位置不同。首先用角膜切開刀切一個(gè)向后的弧，到鼻底為止。箔片可以臨時(shí)插入黏膜下，作為縫合黏膜瓣時(shí)的保護(hù)與支撐。旋轉(zhuǎn)黏膜瓣的大小估計(jì)至少是穿孔表面積的2倍，以適應(yīng)黏膜瓣的收縮變小而無法覆蓋穿孔。如果黏膜瓣旋轉(zhuǎn)受限，為了旋轉(zhuǎn)，可以將后方切口向鼻底延伸，以達(dá)到緩解張力便于旋轉(zhuǎn)的目的。在最小張力或沒有張力的情況下，向上向前提起并旋轉(zhuǎn)黏膜瓣到穿孔處縫合(圖10C、D)。其余處理同后基底黏膜旋轉(zhuǎn)瓣。穿孔修復(fù)后常規(guī)放置硅膠夾板3周。對(duì)側(cè)插入移植物或貼附縫合游離的下鼻甲黏膜的患者，要使用較長時(shí)間的夾板(6周)[20-22]。

Chhabra 等[21]采用此法20例穿孔，其中19例穿孔大小在1.5 cm以內(nèi)，1例3.0 cm，總的成功率為85%(17/20)。Dayton等[20]采用此法修復(fù)39例穿孔，穿孔大小平均1.2 cm,大于2 cm者7例，總的成功率為92.3%(36/39)。

4 保留血管蒂的黏膜瓣

4.1 篩前動(dòng)脈鼻中隔黏膜瓣

此黏膜瓣制作主要是要保留篩前動(dòng)脈鼻中隔支的血供，尤其是前支。黏膜瓣制作時(shí)要注意：①穿孔不能太靠后，不然所能獲取的黏膜瓣的血管蒂太窄，血供不夠，會(huì)出現(xiàn)壞死;②穿孔后部的黏膜范圍太小也會(huì)限制黏膜瓣的寬度，不足以覆蓋穿孔;③黏膜瓣并非是長條形，在向下向外延伸時(shí)，均有擴(kuò)展，實(shí)質(zhì)是一個(gè)扇形、梯形或靴形;④黏膜瓣設(shè)計(jì)是要預(yù)計(jì)穿孔能夠被完全覆蓋(圖11)[23-24]。

技術(shù)步驟：首先新鮮化穿孔緣, 之后從穿孔后緣開始垂直切口，制作黏膜瓣，黏膜瓣應(yīng)同時(shí)包括黏膜和骨膜。在中鼻甲腋窩的鼻中隔投影點(diǎn)后0.5～1 cm處沿鼻中隔垂直切開形成黏膜瓣后緣，兩切口均沿鼻底切向下鼻道，向外側(cè)延長切口的多少取決于穿孔的大小和位置。后切口的后界不超過硬腭后緣。依據(jù)穿孔大小，在鼻底或鼻腔外側(cè)壁將a切口和b切口連通，就形成了篩前動(dòng)脈鼻中隔分支供應(yīng)的黏膜瓣(圖11A)。最后，將黏膜瓣向前旋轉(zhuǎn)移位，覆蓋穿孔的所有邊界，在黏膜瓣蒂的張力很小或沒有張力情況下縫合(圖11B)[23]。Castelnuovo等[23]采用此法，修復(fù)11例大小為1.0～2.5 cm的穿孔，均獲得成功。

4.2 鼻后中隔動(dòng)脈黏膜瓣

內(nèi)鏡下分離獲取雙側(cè)鼻后中隔動(dòng)脈黏膜瓣，其中一側(cè)位于穿孔上方，另一側(cè)位于穿孔下方。上黏膜瓣獲取為下切口在穿孔上方，沿著穿孔前緣和上緣輕度彎曲向后，到穿孔的后緣中點(diǎn)位置，之后繼續(xù)向后到達(dá)后鼻孔的上緣。上切口在鼻中隔最上部，前到鼻瓣角，但切口不能延伸到上外側(cè)軟。前部切口位于鼻前庭皮膚黏膜交界(實(shí)質(zhì)上還是在黏膜)，距穿孔前緣幾毫米。黏膜瓣前切口的切開用帶角度刀片，避免熱損傷影響?zhàn)つぐ赀h(yuǎn)端的血供。下黏膜瓣獲取為黏膜瓣的上緣從后鼻孔到穿孔后緣的中點(diǎn)，然后通過穿孔下緣，向前止于鼻前庭(實(shí)質(zhì)上不是鼻前庭，是鼻底內(nèi)鼻孔處)的下部。之后向外經(jīng)過鼻底到下鼻道，保留足夠的寬度，再轉(zhuǎn)向篩骨垂直板，一直向后到達(dá)后鼻孔。黏膜瓣的蒂要足夠?qū)捯员苊庥绊戰(zhàn)つぱ?圖12)。將上方黏膜瓣向下旋轉(zhuǎn)，將下方黏膜瓣向上提起，5-0 PDS縫線將其固定在新的位置。如果單獨(dú)一側(cè)的黏膜瓣無法封閉整個(gè)缺損，那么每一側(cè)黏膜瓣從相反方向都應(yīng)該覆蓋50%以上的穿孔，在中間有一小面積重疊區(qū)域。顳筋膜移植物夾在兩個(gè)黏膜瓣之間，覆蓋所有缺損區(qū)域，以避免黏膜瓣的黏膜面裸露于鼻腔，并為未覆蓋區(qū)域邊緣處的黏膜生長提供支架[5]?？股剀浉嗤磕ㄔ诒侵懈魞蓚?cè)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置硅膠片，并保存至少3周，以優(yōu)化施耐德黏膜的生長。口服抗生素10 d，建議每4小時(shí)用生理鹽水沖洗1次，共2個(gè)月[5]。Serna等[5]采用此法修復(fù)了4例1.2～2.0 cm大小的穿孔，均獲得成功。

4.3 帶蒂的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣

帶蒂的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣可分為前部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣及后部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣，該黏膜瓣在顱底廣泛缺損的修補(bǔ)中被證實(shí)具有可靠性，而且具有多重功能。這個(gè)黏膜瓣也被稱作“擴(kuò)大下鼻甲黏膜瓣”。后部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣的血供來自鼻后外側(cè)動(dòng)脈，前部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣血供則來自篩前動(dòng)脈及鼻翼動(dòng)脈[1]。

修補(bǔ)主要包括兩個(gè)步驟，首先對(duì)黏膜瓣分離、轉(zhuǎn)移及固定，之后二次手術(shù)斷蒂。用0°及30°鏡將下鼻甲內(nèi)移，以便更好觀察其外側(cè)面及下鼻道黏膜，隨后將其骨折外移，拓寬內(nèi)側(cè)手術(shù)徑路。但是，有鼻甲手術(shù)史或患萎縮性鼻炎的患者不適宜此項(xiàng)手術(shù)[1]。

4.3.1 后部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣 在鼻黏膜上做兩平行切口。上切口從蝶腭孔前方開始，沿鼻腔外側(cè)壁與下鼻甲交界處向前做水平切口，在靠近前部時(shí)，切口向上延伸至上頜骨額突黏膜，切口向下延伸沿著梨狀孔緣到鼻底處。下切口從蝶腭孔后方開始，在咽鼓管口前方垂直向下至鼻底，然后在下鼻道的下方向前推進(jìn)至下鼻甲前端處，兩個(gè)切口匯合(圖13A)。

分離掀起下鼻甲黏膜，顯露下鼻甲骨并移除鼻甲骨，之后逐漸分離抬起下鼻甲后部黏膜，保留帶有神經(jīng)血管蒂的黏膜瓣(圖13B)。隨后為了更好的翻轉(zhuǎn)黏膜需要犧牲鼻淚管口。黏膜瓣制作完成后，處理穿孔邊緣使其新鮮化，將黏膜瓣翻轉(zhuǎn)至穿孔處，小心地將其縫合于穿孔周圍黏膜上(圖13C)。

缺點(diǎn)：操作范圍大，遺留大面積骨質(zhì)裸露區(qū)；犧牲鼻淚管后會(huì)造成溢淚；黏膜瓣蒂橫過鼻腔，需要二次手術(shù)斷蒂(圖13D)；黏膜瓣范圍較大，存在壞死風(fēng)險(xiǎn)[1]。

4.3.2 前部鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣 前切口沿鼻骨尾側(cè)緣及上頜骨額突前緣(梨狀孔)切開，后切口在下鼻甲上方向后延伸，在切口最后方電凝蝶腭動(dòng)脈。之后，切口轉(zhuǎn)為向內(nèi)下延伸從鼻底中部橫跨至鼻中隔。黏膜瓣的前切口繼續(xù)向前延伸至下鼻甲前端，然后橫跨鼻底至鼻中隔。在近鼻中隔處前后切開，連接兩切口，制作包含鼻底黏膜的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣從前后兩個(gè)方向掀起下鼻甲、下鼻道和鼻底的黏膜，直至其在鼻淚管開口水平與外側(cè)壁的聯(lián)合處。像處理后部黏膜瓣一樣處理下鼻甲遠(yuǎn)側(cè)段，向前翻轉(zhuǎn)，調(diào)整黏膜瓣覆蓋穿孔[1]。

對(duì)側(cè)裸露部分二次手術(shù)處理。在第二階段(3～6個(gè)月后)離斷帶蒂黏膜瓣，去除多余組織。后緣再次修剪出新鮮創(chuàng)面，將黏膜瓣與穿孔后緣縫合，修復(fù)剩余的中隔缺損。

最后，鼻中隔修補(bǔ)手術(shù)雖然有大量的方法被提及，但仍然是一個(gè)棘手的問題。在諸多的方法中，內(nèi)鏡下的黏膜瓣技術(shù)被廣泛引用，而且黏膜瓣修復(fù)的成功率也比較高。即便如此，不同黏膜瓣的使用范圍存在差異，而且必須針對(duì)患者的穿孔特點(diǎn)來設(shè)計(jì)個(gè)體化的修復(fù)方案，依據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)靈活地結(jié)合，便于獲得更好的療效。