角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎一例

何娟 何勇川

患者，男，9歲，2019年3月27日因“右眼卡、痛、紅1 d”來(lái)重慶愛(ài)爾兒童眼科醫(yī)院就診。患者雙眼近視，為了延緩近視增長(zhǎng)，配戴角膜塑形鏡（夜戴）約半年，定期于我院接觸鏡中心復(fù)查。眼科檢查：右眼矯正視力（戴角膜塑形鏡后）0.2，左眼0.8；右眼眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼20 mmHg。右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜中央偏顳側(cè)上皮點(diǎn)、片狀缺失，熒光染色（+）；周?chē)鷾\基質(zhì)層混濁（++）、水腫（++），病灶大小約0.5 mm×1.0 mm；后彈力層皺褶（+），角膜后沉著物（++），前房閃輝（++++），前房?jī)?nèi)見(jiàn)大量絮狀物，虹膜紋理不清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，余未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖1）。左眼未見(jiàn)明顯異常。眼部B超顯示右眼玻璃體混濁（見(jiàn)圖2）。角膜共焦顯微鏡檢查顯示角膜病灶區(qū)大量炎細(xì)胞聚集（見(jiàn)圖3）?？紤]診斷為：右眼細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎。予右眼氯替潑諾妥布霉素滴眼液每天4次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，復(fù)方托吡卡胺滴眼液每天4次，加替沙星眼用凝膠每晚睡前點(diǎn)用。2019年3月30日患者來(lái)院復(fù)診，右眼結(jié)膜充血（+），角膜上皮散在點(diǎn)染，周?chē)|(zhì)層混濁（++），輕度水腫，較前明顯減輕，后彈力層皺褶（-），角膜后沉著物（+），前房閃輝（+），余無(wú)特殊（見(jiàn)圖4A）。治療：氯替潑諾妥布霉素滴眼液改為每天2次，其余用藥不變。4月5日復(fù)診，右眼結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜中央淺基質(zhì)層圓點(diǎn)狀混濁（+），無(wú)明顯水腫，Tyn（-），余無(wú)特殊。治療：氯替潑諾妥布霉素滴眼液改為每天1次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，加替沙星眼用凝膠每晚睡前點(diǎn)右眼。4月8日復(fù)診，右眼角膜基本透明，Tyn（-），余無(wú)特殊。治療：氯替潑諾妥布霉素滴眼液改為隔天1次，停用左氧氟沙星滴眼液和加替沙星眼用凝膠。4月12日復(fù)診，右眼角膜基本透明，Tyn（-）。治療：改為0.1%氟米龍滴眼液滴眼，5 d后停藥。5月2日復(fù)診，右眼角膜基本透明，Tyn（-），余無(wú)特殊。5月12日復(fù)診，右眼最佳矯正視力為1.0，左眼為1.0。右眼角膜基本透明，Tyn（-），余無(wú)特殊（見(jiàn)圖4B）。復(fù)查眼部B超顯示右眼玻璃體輕度混濁。右眼角膜共焦顯微鏡顯示角膜上皮及淺基質(zhì)層見(jiàn)纖維化瘢痕（見(jiàn)圖5）。

圖1.角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者第一次就診時(shí)（2019年3月27日）眼前段照片A：熒光染色（+），角膜上皮缺失；B：角膜基質(zhì)層混濁、水腫，前房見(jiàn)大量絮狀物Figure 1.Anterior segment image of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on the first visit (on March 27,2019).A:Fluorescence staining (+),loss of corneal epithelium.B:Corneal stroma is turbid and edema is present with a lot of flocs in the anterior chamber

圖2.角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者第一次就診時(shí)（2019年3月27日）B超圖B超顯示右眼玻璃體輕度混濁Figure 2.B-scan ultrasonography of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on the frist visit (on March 27,2019).B-scan ultrasonography shows a slight turbidity in the vitreous body of the right eye.

圖3.角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者角膜共焦顯微鏡檢查2019年3月27日顯示角膜病灶區(qū)大量炎細(xì)胞聚集Figure 3.Corneal confocal microscopy of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology.Exam on March 27th 2019 shows a large number of inflammatory cells in the corneal lesion.

圖4.角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者復(fù)診時(shí)眼前段照片A：2019年3月30日檢查時(shí)角膜基質(zhì)層混濁（++），輕度水腫；B：2019年5月12日檢查時(shí)角膜基本透明Figure 4.Anterior segment image of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on several later visits.A:Exam on March 30th 2019 shows corneal stroma opacity (++),mild edema.B:Exam on May 12th 2019 shows the cornea has become basically transparent.

圖5.角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎繼發(fā)前葡萄膜炎患者復(fù)診時(shí)角膜共焦顯微鏡檢查2019年5月12日檢查顯示纖維化瘢痕形成Figure 5.Corneal confocal microscopy of anterior uveitis secondary to bacterial keratitis associated with orthokeratology on final visit.Exam on May 12th 2019 shows fibrotic scar formation.

討論：

角膜塑形術(shù)是通過(guò)配戴一種特殊設(shè)計(jì)的硬鏡使角膜的中央?yún)^(qū)逐漸變平坦，對(duì)光線的屈折力變小，從而達(dá)到暫時(shí)性降低近視度數(shù)和提高裸眼視力的非手術(shù)方法[1]。隨著角膜塑形鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，也陸續(xù)出現(xiàn)了一些角膜塑形鏡相關(guān)的感染性角膜炎的報(bào)道，其中細(xì)菌感染較為常見(jiàn)[2，3]。本例患者為控制近視增長(zhǎng)速度，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡，從而提示本次病變很可能與角膜塑形鏡相關(guān)。鏡片清潔度不佳或其他護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蚓蓪?dǎo)致角膜上皮損傷，為細(xì)菌等微生物的感染創(chuàng)造了良好的條件。葡萄膜炎是一類(lèi)種類(lèi)繁多、病因復(fù)雜的疾病，感染、外傷、自身免疫反應(yīng)等均可引起[4]。本例患者角膜炎和葡萄膜炎同時(shí)存在，而角膜炎考慮原因?yàn)榧?xì)菌感染，且抗細(xì)菌治療有效，病原體（細(xì)菌）和炎癥刺激引起自身免疫功能紊亂均有可能導(dǎo)致葡萄膜炎。在細(xì)菌性角膜炎和葡萄膜炎同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，我們很難鑒別是細(xì)菌直接侵犯眼內(nèi)組織導(dǎo)致的眼內(nèi)炎，還是自身反應(yīng)功能紊亂導(dǎo)致的眼內(nèi)炎癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，自身免疫功能紊亂所致葡萄膜炎更為常見(jiàn)一些[5]。但本例患者起病急，病程短，前房反應(yīng)出現(xiàn)迅猛，我們推測(cè)極可能是一種特殊的、毒力很強(qiáng)的細(xì)菌感染引起機(jī)體自身免疫功能紊亂所致的前葡萄膜炎。本例患者沒(méi)有進(jìn)行細(xì)菌涂片及培養(yǎng)檢查，醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)考慮為細(xì)菌性角膜炎，局部使用抗生素及激素點(diǎn)眼后，嚴(yán)密觀察角膜病灶及前房反應(yīng)情況，在用藥后3 d前房反應(yīng)明顯減輕，這更支持我們的推測(cè)。

原發(fā)性角膜炎引起前葡萄膜的繼發(fā)性炎癥被稱(chēng)為角膜葡萄膜炎，臨床上病毒感染引起角膜葡萄膜炎的病例較為常見(jiàn)[6]，而與角膜塑形鏡相關(guān)的報(bào)道則不多。患者的病史、眼部查體以及眼部輔助檢查有助于病因?qū)W診斷，為后期的治療提供了方向。本例患者起病時(shí)間短，有角膜塑形鏡配戴史，結(jié)合角膜共焦顯微鏡等檢查，考慮為細(xì)菌感染引起的角膜炎繼發(fā)了前葡萄膜炎。

在治療上，局部使用抗生素抗感染的同時(shí)，應(yīng)用小劑量激素治療，一方面避免了大劑量激素可能使角膜病變的進(jìn)一步惡化；另一方面，又能有效地控制前葡萄膜炎，并且在一定程度上減少了糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的不良反應(yīng)[7]。因此，我們?cè)趹?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，把握好治療濃度和時(shí)間，根據(jù)病情變化，逐漸減量，盡量減少患者的不良反應(yīng)。

由本病例可知，在配戴角膜塑形鏡時(shí)，要十分警惕眼表及角膜的并發(fā)癥，尤其是角膜炎，在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，要正確判斷病因，必要時(shí)需要借助相關(guān)的輔助檢查來(lái)幫助診斷。并發(fā)角膜葡萄膜炎時(shí)，除了要治療原發(fā)病，前部葡萄膜炎的治療也很重要，所以，在控制感染的同時(shí)，激素的正確使用也是至關(guān)重要的。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明何娟：收集數(shù)據(jù)；參與選題、資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。何勇川：參與選題、資料的分析和解釋?zhuān)恍薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修