一例高度遠(yuǎn)視驗(yàn)配RGPCL引發(fā)的思考

金月英

由于硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL）能提供更好的矯正視力和清晰的像質(zhì)，能彌補(bǔ)框架眼鏡的不足[1]。臨床上對(duì)于RGPCL的應(yīng)用越來越多，其中在矯正遠(yuǎn)視性屈光不正上的應(yīng)用也被廣泛關(guān)注。但在遠(yuǎn)視RGPCL的驗(yàn)配中鏡片度數(shù)的確定相對(duì)比較困難。

患者，女，4歲。因“幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視”就診，眼科檢查：角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑2～3 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查不配合。眼壓指測(cè)正常。遮蓋實(shí)驗(yàn)：雙眼外到正微動(dòng)。當(dāng)日由于患兒無法配合檢查，電腦驗(yàn)光及小瞳檢影均未得到檢查結(jié)果。給予1%阿托品眼膏點(diǎn)眼3 d，并回家給孩子做思想工作。3 d后，患兒再次來院。眼科檢查示瞳孔呈藥物性放大，直徑6～7 mm，類圓形，居中，晶狀體透明。眼底檢查見雙眼杯盤比1∶3，均未見黃斑中心凹反光。雙眼非接觸式眼壓：17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼電腦驗(yàn)光測(cè)不出，檢影驗(yàn)光：右眼+19.00 D，左眼+19.50 D。角膜曲率：右眼50.00 D@163，50.25 D@73，左眼50.25 D@0，50.25 D@90。眼軸長(zhǎng)度：右眼18.27 mm，左眼17.56 mm。

診斷：①雙眼小眼球；②雙眼高度遠(yuǎn)視；③雙眼外隱斜。建議雙眼驗(yàn)配RGPCL。由于無法配合進(jìn)行RGPCL試戴，家長(zhǎng)又希望孩子能夠盡快戴鏡。驗(yàn)配師通過分析患兒角膜曲率和屈光度后，認(rèn)為也可以采用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法來進(jìn)行本次RGPCL驗(yàn)配。并同家長(zhǎng)進(jìn)行了詳細(xì)溝通，告知無法試戴可能導(dǎo)致參數(shù)不準(zhǔn)確，存在需要再次換片的可能性，并且整個(gè)配戴RGPCL過程都需要孩子的配合才能正常進(jìn)行。家長(zhǎng)表示愿意配合進(jìn)行嘗試。故驗(yàn)配師直接給予了RGPCL訂片處方：右眼Menicon Z/基弧6.70 mm/屈光度+22.00 DS/直徑8.8 mm，左眼Menicon Z/基弧6.70 mm/屈光度+23.00 DS/直徑8.8 mm。

圖1.4歲高度遠(yuǎn)視患兒雙眼驗(yàn)配Menicon Z RGPCL的配適情況Figure 1.Menicon Z RGPCL fitting performance in a 4 years old hyperopia child.RGPCL,rigid gas-permeable contact lens.

1 個(gè)月后取鏡配戴。熒光素染色表現(xiàn)：整體熒光均勻，邊弧寬度可；定位可接受。整體配適狀態(tài)可接受（見圖1）。戴RGPCL小瞳電腦驗(yàn)光結(jié)果為：右眼+4.38 D，左眼+4.50 D。再次進(jìn)行戴RGPCL小瞳檢影驗(yàn)光，檢查結(jié)果：右眼+4.50 D→0.12，左眼+4.50 D→0.12?；究梢源_認(rèn)RGPCL的屈光度雙眼均欠矯+4.50 D左右。為了確認(rèn)欠矯的原因，驗(yàn)配師當(dāng)日再次復(fù)核了患者的小瞳屈光度，結(jié)果為：右眼+17.50 D→0.1，左眼+18.00 D→0.1。顯然，患兒小瞳狀態(tài)下的RGPCL屈光度和框架屈光度，經(jīng)過鏡眼距換算之后，無法吻合，哪一個(gè)數(shù)據(jù)才是正確的呢？

討論：

從圖1 可以得知，RGPCL的配適狀態(tài)沒有問題，即RGPCL處方中的基弧和直徑無誤，但屈光度欠矯。

從2條思路來分析問題。思路一：是否根據(jù)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法確定的RGPCL度數(shù)有問題？思路二：是否基礎(chǔ)框架度數(shù)有問題？（由于雙眼情況極其相似，以右眼為例進(jìn)行分析）

思路一：是否根據(jù)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法確定的RGPCL度數(shù)有問題？

經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法屈光度確定的步驟為：第1步，明確基礎(chǔ)框架光度處方；第2步，將基礎(chǔ)框架光度進(jìn)行鏡眼距換算，得到角膜平面屈光度；第3步，計(jì)算RGPCL所產(chǎn)生的淚液透鏡；第4步，將第2步和第3步的結(jié)果疊加，即可得到RGPCL的屈光度處方。

我們按照上述步驟，逐一進(jìn)行分析。

第1步，明確基礎(chǔ)框架光度處方?；颊?%阿托品睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光結(jié)果為+19.00 D，但由于患兒只有4歲，若進(jìn)行框架眼鏡驗(yàn)配，我們需要考慮患兒日常狀態(tài)時(shí)張力性調(diào)節(jié)的存在，可減少+1.50 D左右給予處方[2]，即+17.50 D。

第2步，將基礎(chǔ)框架光度進(jìn)行鏡眼距換算，得到角膜平面屈光度。根據(jù)鏡眼距換算公式：，其中F為角膜平面屈光度，D為框架屈光度，d為鏡眼距。故將第1 步得出的結(jié)果代入公式（），我們可得到角膜平面的屈光度為+22.15 D。

第3 步，計(jì)算RGPCL所產(chǎn)生的淚液透鏡?；颊哂已鄣慕悄で手捣謩e為50.00 D@163，50.25 D@73，可計(jì)算得到平均K值為50.125 D（6.73 mm）。我們RGPCL的基弧值為6.70 mm，比平均K 6.73 mm小0.03 mm，即為偏緊，產(chǎn)生正的淚液透鏡，但光度不足0.25 D（每0.05 mm的基弧變化，會(huì)產(chǎn)生0.25 D的淚液透鏡）[3]。故此時(shí)淚液透鏡對(duì)光度的影響可忽略不計(jì)，可記為0。

第4 步，將第2 步和第3 步的結(jié)果疊加，即可得到RGPCL的屈光度處方。即為+22.15 D+0=+22.15 D。

最終結(jié)果RGPCL度數(shù)為+22.15 D，與驗(yàn)配師處方的+22.00 D相差并不大。故，可以認(rèn)為思路一（以經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法確定的RGPCL度數(shù)）暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)問題。

思路二：是否基礎(chǔ)框架光度有問題？

由于思路一第一步的基礎(chǔ)光度（+17.50 D）是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，估算了該例患兒的張力性調(diào)節(jié)值，是否是此估算值導(dǎo)致了誤差的出現(xiàn)呢？取RGPCL時(shí)，阿托品睫狀肌麻痹的藥效已基本消除，患兒眼部調(diào)節(jié)狀態(tài)也恢復(fù)至日常水平，此時(shí)的小瞳屈光度可以認(rèn)為是患兒日常的屈光狀態(tài)。為了確認(rèn)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法基礎(chǔ)框架光度的準(zhǔn)確性，我們可將其同此時(shí)的小瞳光度進(jìn)行比較。小瞳狀態(tài)屈光度為+17.50 D。兩者并無差異，也可以認(rèn)為基礎(chǔ)框架屈光度暫時(shí)沒有問題。

2個(gè)思路都未發(fā)現(xiàn)問題！但仔細(xì)回顧以上的分析過程，我們可以發(fā)現(xiàn)在鏡眼距換算時(shí)，我們使用了默認(rèn)的鏡眼距12 mm，但如果此時(shí)患者的鏡眼距不是12 mm呢？

由于患者戴+22.00 D的RGPCL時(shí)，顯示出+4.50 D的欠矯，那么她合適的RGPCL光度應(yīng)為+22.00 D加上+4.75 D（+4.50 D用12 mm鏡眼距換算得來），即+26.75 D。我們把+26.75 D的角膜平面屈光度，代入鏡眼距換算公式，可得到此時(shí)新的鏡眼距，即通過計(jì)算可以得出d為19.8 mm。

事后，驗(yàn)配師說明，在檢影時(shí)，驗(yàn)光師是手持鏡片放置在患兒眼前進(jìn)行檢查，且放置鏡片的位置也比較遠(yuǎn)離眼睛，故此可能導(dǎo)致了19.8 mm的鏡眼距產(chǎn)生。

關(guān)于遠(yuǎn)視病例應(yīng)該如何更準(zhǔn)確地驗(yàn)配RGPCL，個(gè)人有一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

（一）臨床常用負(fù)試戴鏡片進(jìn)行遠(yuǎn)視眼RGPCL驗(yàn)配。對(duì)于此類情況，需要注意相同基弧和相同直徑大小的近視和遠(yuǎn)視鏡片，由于鏡片類型的不同，一個(gè)為凹透鏡，一個(gè)為凸透鏡，會(huì)造成鏡片的重心位置改變，影響其在角膜上的配適狀態(tài)。同時(shí)遠(yuǎn)視度數(shù)越高，鏡片的中心厚度越大，重量也越重，對(duì)于配適的影響越大，需要事先通過對(duì)鏡片基弧和直徑進(jìn)行調(diào)整，來避免不良配適的出現(xiàn)。

負(fù)鏡片的試戴容易誘發(fā)新的調(diào)節(jié)出現(xiàn)，對(duì)此類患者進(jìn)行片上驗(yàn)光時(shí)，一定要排除新的調(diào)節(jié)影響才可獲得準(zhǔn)確的片上驗(yàn)光結(jié)果。可以采取的方法有：①在患者試戴適應(yīng)RGPCL試戴片時(shí)，即為患者戴上足以達(dá)到霧視狀態(tài)的試戴架，以避免產(chǎn)生新的調(diào)節(jié)；②在片上驗(yàn)光時(shí)，一定要做到以最大正鏡度數(shù)最佳視力為原則；③在用試戴架做片上驗(yàn)光時(shí)，要注意先放置好需要更換的新鏡片后，再取掉需要被更換的原鏡片，隨時(shí)防止調(diào)節(jié)刺激的可能；④在整個(gè)檢查過程中，一直強(qiáng)調(diào)讓患者保持看遠(yuǎn)處的視標(biāo)，避免看近再次誘發(fā)新的調(diào)節(jié)。

（二）同一只眼睛，排除眼部疾病等的影響，不同的矯正方式，都應(yīng)具有相同的有效屈光度。而RGPCL的有效屈光度=RGPCL本身的光度+RGPCL和角膜之間產(chǎn)生的淚液透鏡光度。對(duì)于每一個(gè)RGPCL的光度處方，都可以通過經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法，先計(jì)算出一個(gè)理論RGPCL光度。此時(shí)得到的光度，就是與患者框架眼鏡有相同屈光度效果的RGPCL光度。最后將診斷驗(yàn)配法通過試戴再進(jìn)行試戴片屈光度追加得來的RGPCL光度，同計(jì)算出的理論屈光度進(jìn)行比較，再次權(quán)衡后，就可以得到一個(gè)更為準(zhǔn)確的RGPCL光度處方。但不規(guī)則角膜或淚液透鏡不規(guī)則時(shí)，無法適用本方法。

（三）對(duì)于有試戴條件的，建議仍然通過診斷驗(yàn)配法確定RGPCL的參數(shù)。對(duì)于確實(shí)無法試戴的，使用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配法時(shí)，基礎(chǔ)參數(shù)一定要測(cè)量準(zhǔn)確，才可得到準(zhǔn)確的RGPCL處方結(jié)果。同時(shí)具體鏡眼距也非常需要關(guān)注。

（四）對(duì)于之前有框架眼鏡配戴史的遠(yuǎn)視患者，我們還需要注意由于矯正方式的改變，也會(huì)帶來視功能需求的變化。由于鏡眼距的影響，遠(yuǎn)視患者戴框架眼鏡看近時(shí)，眼睛需要付出比正視眼更多的調(diào)節(jié)和集合，才能看清近處的目標(biāo)。而當(dāng)患者更換為RGPCL后，眼睛的調(diào)節(jié)集合需求便回到正視眼狀態(tài)[4]。這樣的改變，可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)別患者出現(xiàn)不適主訴，故需要通過事先檢查去了解患者的視功能狀態(tài)，從而制定合適的矯正方案，并指導(dǎo)患者進(jìn)行RGPCL配戴。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突