非常態(tài)虹膜結(jié)構(gòu)患者行超廣角眼底成像檢查

張慧 王楠

歐堡超廣角眼底成像技術(shù)可以免于散瞳，成為部分對(duì)于散瞳藥物有禁忌患者的首選檢查方法。在臨床檢查過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)一些虹膜不完整或存在其他標(biāo)志物的患者在行歐堡超廣角眼底成像過(guò)程中，由于儀器無(wú)法識(shí)別瞳孔與其他孔洞或標(biāo)志物的差別，無(wú)法完成有效拍照檢查。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)不斷摸索，我們提出了調(diào)整患者眼位來(lái)完成該項(xiàng)檢查的方法，供同行參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集從2020年3月27日─8月11日期間，到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行歐堡超廣角眼底成像術(shù)的非常態(tài)虹膜結(jié)構(gòu)患者29例（29眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：虹膜狀態(tài)異常的患者，如虹膜小梁切除術(shù)后者、虹膜根切激光術(shù)后者、眼底玻璃體切割術(shù)行Ando孔者、虹膜色素痣者。排除標(biāo)準(zhǔn)：虹膜狀態(tài)異常結(jié)構(gòu)位置距離大于機(jī)器視標(biāo)最內(nèi)側(cè)的同心圓邊界（檢查屏幕上直徑4.5 cm）以外者；行藥物散瞳者；全身狀態(tài)差，無(wú)法配合檢查者。本研究遵循赫爾辛基宣言原則，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 虹膜狀態(tài)

在入組的29例（29眼）患者中，其中虹膜小梁切除術(shù)后8眼，虹膜根切激光術(shù)后10眼，眼底玻璃體切割術(shù)后行Ando孔7眼，虹膜色素痣4眼。這些患者的共同點(diǎn)是人為手術(shù)所致的虹膜穿孔或虹膜先天存在其他標(biāo)志物，如色素痣。

1.3 檢查方法

采用歐堡超廣角眼底成像技術(shù)對(duì)29 只非常態(tài)虹膜結(jié)構(gòu)的患眼行免散瞳眼底檢查。完整虹膜結(jié)構(gòu)患者行歐堡超廣角眼底成像檢查時(shí)，患者檢查眼注視機(jī)器內(nèi)三層同心圓視標(biāo)，當(dāng)視標(biāo)顯示藍(lán)色，表示被檢查眼與鏡頭距離過(guò)遠(yuǎn)；當(dāng)視標(biāo)顯示紅色，表示被檢查眼與鏡頭距離過(guò)近；當(dāng)視標(biāo)顯示綠色，則表示被檢查眼與鏡頭距離適中，電腦自動(dòng)采集或者手動(dòng)采集眼底影像。歐堡超廣角眼底成像系統(tǒng)利用紅、綠兩束激光通過(guò)跟蹤轉(zhuǎn)鏡機(jī)收集光束后，再通過(guò)光閘反射傳入掃描器裝置，由傳入的光束進(jìn)行橫向（V）和縱向（H）掃描，光束經(jīng)過(guò)位于橢圓鏡面的焦點(diǎn)F1 投射到鏡面上，反射光由共軛焦點(diǎn)F2 位置上的視網(wǎng)膜接收，相應(yīng)視網(wǎng)膜的反射光線再次經(jīng)橢圓鏡面的反射到達(dá)掃描儀，隨后進(jìn)入光束分流器。由紅、綠激光返回通道探測(cè)器分流后被光束采集卡接收，并轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)圖像后在顯示器上成像（見(jiàn)圖1）。

圖1.歐堡超廣角眼底成像技術(shù)示意圖Figure 1.Schematic diagram of orburgultra wide angle fundus imaging technology.

檢查非常態(tài)虹膜結(jié)構(gòu)患者時(shí)，由于虹膜非常態(tài)結(jié)構(gòu)與瞳孔距離較近，如這些虹膜再造結(jié)構(gòu)處于機(jī)器視標(biāo)最內(nèi)側(cè)的同心圓（檢查屏幕上直徑4.5 cm）以?xún)?nèi)或者壓在該同心圓的邊界上時(shí)，機(jī)器會(huì)將虹膜再造結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為瞳孔，例如Ando孔（見(jiàn)圖2）、小梁切除術(shù)口（見(jiàn)圖3）、虹膜激光根切孔（見(jiàn)圖4）、虹膜色素痣（見(jiàn)圖5）等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致掃描激光束不從瞳孔進(jìn)入，影像便無(wú)法完成采集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖2.Ando孔患眼虹膜形態(tài)Figure 2.Iris morphology of Ando hole.

圖3.小梁切除術(shù)后患眼虹膜形態(tài)Figure 3.Iris morphology of trabeculectomy.

圖4.虹膜激光根切術(shù)后患眼虹膜形態(tài)Figure 4.Iris morphology of the affected eye after iris laser rootectomy.

圖5.虹膜色素痣患眼虹膜形態(tài)Figure 5.Iris morphology of nevus of iris.

系列病例研究。全部數(shù)據(jù)錄入Excel中，使用SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用方差分析比較不同性別和病種間經(jīng)超廣角眼底掃描機(jī)器檢查后眼底視網(wǎng)膜內(nèi)視野可達(dá)范圍間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

29例患者中位數(shù)年齡為66歲，其中男14例（14眼），女15例（15眼）。虹膜小梁切除術(shù)后患者8例，虹膜根切激光術(shù)后患者10 例，眼底玻璃體切割術(shù)行Ando孔患者7例，虹膜色素痣患者4例。

2.2 眼底檢查情況

通過(guò)不斷摸索，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)調(diào)動(dòng)患者眼位的方法可以完成影像采集，具體方法是讓患者主動(dòng)采用與虹膜再造結(jié)構(gòu)的孔窗方向一致的眼位，使虹膜再造結(jié)構(gòu)處于檢查面的一側(cè)，而瞳孔位于檢查面的主體，這樣機(jī)器掃描激光束從瞳孔進(jìn)入，方能采集到眼底圖像。采用該方法，全部29 例患者均順利采集到清晰的眼底圖像，見(jiàn)圖6─9。

2.3 眼底檢查結(jié)果分析

根據(jù)國(guó)際廣角成像研究小組建議[1]，廣角范圍包括渦靜脈及壺腹后緣4個(gè)象限內(nèi)的視網(wǎng)膜；超廣角是指渦靜脈壺腹之前的4個(gè)象限內(nèi)的視網(wǎng)膜。29例（29眼）眼底檢查的象限分析，全部4種疾病的平均眼底照片可達(dá)的象限數(shù)為2.93，即約3 個(gè)象限，達(dá)到近似于廣角的范圍（60°～100°眼底范圍），基本可以滿(mǎn)足臨床檢查需要，其中虹膜根切激光術(shù)后眼底照片涵蓋面積最大，達(dá)到3.30個(gè)象限，Ando孔最小，為2.57個(gè)象限。但經(jīng)方差分析，發(fā)現(xiàn)不同性別和病種眼底照片可達(dá)范圍間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.14，P=0.12），見(jiàn)表1。

3 討論

圖6.Ando孔患眼歐堡超廣角眼底成像技術(shù)檢查顯示的眼底形態(tài)Figure 6.Fundus morphology of Ando hole using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

圖7.小梁切除術(shù)后患眼歐堡超廣角眼底成像技術(shù)檢查顯示的眼底形態(tài)Figure 7.Fundus morphology of trabeculectomy using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

圖8.虹膜激光根切術(shù)后歐堡超廣角眼底成像技術(shù)檢查顯示的患眼眼底形態(tài)Figure 8.Fundus morphology of the affected eye after iris laser rootectomy using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

圖9.虹膜色素痣歐堡超廣角眼底成像技術(shù)檢查顯示的患眼眼底形態(tài)Figure 9.Fundus morphology of nevus of iris using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

表1.不同性別、不同病種患者歐堡超廣角眼底成像技術(shù)眼底照片可達(dá)范圍Table 1.Fundus examination range in 29 patients with an abnormal iris structure using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope

采用超廣角眼底成像技術(shù)可以避免散瞳后不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及禁忌證。正常情況下，每例患眼在4 s內(nèi)就可完成眼底采集，即使需要配合眼位進(jìn)行4個(gè)方向的眼底檢查，也可在1 min之內(nèi)完成，明顯提高了對(duì)視網(wǎng)膜疾病的診斷效率。對(duì)于造成非常態(tài)虹膜結(jié)構(gòu)原因主要有以下：①虹膜小梁切除術(shù)，該術(shù)式是急性閉角性青光眼患者以及眼外傷繼發(fā)青光眼患者常見(jiàn)的治療方法，給予小梁組織進(jìn)行切除，有利于降低眼壓以及炎癥，提高視力；②虹膜根切激光術(shù)后，該術(shù)式是原發(fā)性房角關(guān)閉患者常用治療方法。常規(guī)先以綠激光將虹膜隱窩處碳化，再以YAG激光機(jī)打孔，開(kāi)放房角，利于房水流通；③眼底玻璃體切割術(shù)行Ando孔，該術(shù)式是糖尿病視網(wǎng)膜疾病患者行玻璃體切割手術(shù)時(shí)用玻璃體切割頭在虹膜處切一圓孔，防止由于虹膜后粘連所導(dǎo)致的高眼壓的一種治療方法；④虹膜色素痣為邊界清晰的局限隆起，可為梭形、半球形等；⑤虹膜囊腫；⑥外傷。眼底疾病主要是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病，其次是鞏膜、球后眶內(nèi)、眼眶的疾病在眼底的表現(xiàn)，少數(shù)是顱內(nèi)疾病引起的眼底病變[2]。超廣角眼底掃描檢查是眼底病必不可少的基本檢查。目前臨床上常用的檢查眼底周邊部視網(wǎng)膜病變的方法有直接眼底鏡檢查、間接檢眼鏡檢查及三面鏡檢查，若要詳細(xì)觀察眼底周邊部病變，必須進(jìn)行散瞳，且由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行檢查。但是散瞳檢查眼底對(duì)患者的眼壓、前方深度等都有一定的要求，且需等待20～30 min瞳孔才能充分散大進(jìn)行檢查。在裂隙燈顯微鏡檢查下，由于光線的較長(zhǎng)時(shí)間的刺激及患者的配合度不同，可能會(huì)出現(xiàn)一些病變的漏診。對(duì)于眼底檢出的病變，醫(yī)師只能通過(guò)描述向患者解釋?zhuān)粔蛑庇^形象，不便于患者理解。

與傳統(tǒng)眼底檢查比較，歐堡超廣角眼底成像技術(shù)具有以下特點(diǎn)：①免散瞳，即使小瞳孔的情況下也可以盡量避免瞳孔的影響。②超廣角，由于雙橢圓鏡的成像原理，在自然瞳孔狀態(tài)下可以一次拍攝到約200°范圍（約占視網(wǎng)膜面積的80%），配合眼位引導(dǎo)時(shí)可以拍攝到220°～240°范圍[3]；③超清圖像，歐堡超廣角眼底成像照片分辨率可達(dá)3 900×3 072像素，可以調(diào)整亮度、對(duì)比度及局部細(xì)節(jié)放大，這些均有助于微小病變的診斷。對(duì)于出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的患者，醫(yī)師可以更加直觀、清晰地向患者顯示病變部位及形態(tài)，有助于醫(yī)患之間的溝通。④數(shù)字化信息，歐堡超廣角眼底成像系統(tǒng)可以?xún)?chǔ)存患者多次的影像學(xué)資料，方便進(jìn)行患者治療前后的隨訪對(duì)比。當(dāng)然，歐堡超廣角眼底成像技術(shù)與傳統(tǒng)眼底檢查相比也有以下不足之處：①看不到中心凹的光反射表現(xiàn)；②觀察視乳頭杯盤(pán)結(jié)構(gòu)不立體；③掃描患者上下方周邊視網(wǎng)膜病灶時(shí)，有些患者配合度不理想；④視網(wǎng)膜顏色與真實(shí)視網(wǎng)膜顏色有一定差距。

Adhi等[4]報(bào)道超廣角眼底成像技術(shù)在平均 59.6歲的人群體檢中視網(wǎng)膜周邊病變的檢出發(fā)病率為18.4%。Lee等[5]報(bào)道超廣角眼底檢查設(shè)備的前一代Panoramic 200C對(duì)眼底病變的檢查敏感率和視網(wǎng)膜專(zhuān)家相比為90.9%。因此，從檢查的靈敏度、特異度角度考慮，超廣角眼底成像技術(shù)可以滿(mǎn)足臨床眼底檢查的需要。

雖然歐堡眼底掃描時(shí)，患者與操作者間距離比普通眼底照相要近些，但從眼底檢查范圍和免散瞳以及對(duì)常規(guī)患者代替檢眼鏡檢查等3 個(gè)角度對(duì)比，歐堡都具有很大優(yōu)勢(shì)，可以減輕臨床醫(yī)師的工作量，縮短疫情期間患者在醫(yī)院停留時(shí)間，從而也減少了危險(xiǎn)性[6]。

本研究的操作方法從一定程度上擴(kuò)大了歐堡檢查的適應(yīng)證范圍，可以對(duì)虹膜異常結(jié)構(gòu)患者進(jìn)行檢查。以往對(duì)于這些患者，通過(guò)歐堡超廣角眼底掃描無(wú)法采集眼底圖像或者只能采集到眼瞼皮膚連帶視乳頭的局部圖像，最終只能改用傳統(tǒng)眼底照相機(jī)檢查，采集到后極部約50°影像。但本研究相對(duì)增加了操作者的操作以及患者配合的難度，對(duì)于非常態(tài)虹膜結(jié)構(gòu)患者進(jìn)行眼底檢查時(shí)，必須通過(guò)檢查技術(shù)人員指導(dǎo)患者行特殊眼位引導(dǎo)。患者視力能看到內(nèi)固視燈時(shí)，以?xún)?nèi)固燈為主，具體方向以操作者引導(dǎo)微調(diào)整。如果看不到固視燈，囑其按操作者要求的方向配合，同時(shí)操作者輕扶患者頭部，方可完成此類(lèi)患者人群的眼底采集。雖然眼位變化會(huì)導(dǎo)致成像范圍有所改變，但是在調(diào)動(dòng)眼位后，平均眼底照片可達(dá)的象限數(shù)為2.93，即約3 個(gè)象限，達(dá)到近似于廣角的范圍（60°～100°眼底范圍），仍好于無(wú)法采集圖像或僅能采集到后極部約50°圖像，臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)其他檢查和歐堡檢查后的圖片，決定是否散瞳后再行檢查。從技術(shù)層面考慮，如果在檢查過(guò)程中，能夠增加虹膜瞳孔的手動(dòng)識(shí)別功能，從而使激光掃描只能從手動(dòng)識(shí)別點(diǎn)進(jìn)行掃描，則可以更為有效地完成此類(lèi)患者的檢查。此外，建議有關(guān)儀器生產(chǎn)廠家應(yīng)考慮技術(shù)的可行性，完善該檢查功能。

綜上所述，超廣角眼底成像技術(shù)具有免散瞳、非接觸、檢查方便快捷以及超廣角成像的優(yōu)點(diǎn)，為臨床檢查患者眼底提供了較好的手段，對(duì)虹膜特殊結(jié)構(gòu)患者可以通過(guò)主動(dòng)調(diào)整眼位的方法完成掃描激光眼底照相，但從普適性考慮，相關(guān)檢查設(shè)備應(yīng)該增加人為識(shí)別功能，從而提高診療準(zhǔn)確性和便利性。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張慧：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。王楠：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論