乳磨牙根管復雜性的CBCT研究

韋夢瑤，胡心怡，李 冰，李 晅，2，3

近年來隨著生活質量逐漸提高，患兒家長對于患牙髓病和根尖周病乳牙根管治療的需求也日益增加。乳磨牙的根管結構比恒磨牙更為復雜，但對于乳磨牙根管系統(tǒng)的相關研究較少，且缺乏系統(tǒng)性[1-2]。本研究利用CBCT對上海地區(qū)兒童乳磨牙牙根及根管解剖形態(tài)進行研究，全面分析乳磨牙牙根及根管系統(tǒng)的解剖特征，為臨床提高診斷準確性提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇復旦大學附屬兒科醫(yī)院口腔科2015—2018年因多生牙或正畸等非牙體疾病原因就診的167例常住上海地區(qū)兒童(年齡4～6歲，男71例，女96例)的CBCT影像。納入標準:①乳磨牙無齲壞或淺、中齲未累及牙尖；②乳磨牙牙根發(fā)育完整，且無明顯牙根吸收、根管鈣化，根尖周組織病變，未進行過根管治療；③CBCT影像清晰，無明顯偽影。總計納入：上頜第一乳磨牙332顆，上頜第二乳磨牙334顆，下頜第一乳磨牙317顆，下頜第二乳磨牙329顆。

1.2 CBCT影像獲取

所有圖像均采用Kava 3D eXam (德國)CBCT掃描，應用eXam Vision軟件對所得數(shù)據(jù)行三維重建、測量和分析。曝光時間26.9 s，重建的層厚和層距為0.30 mm，像素尺寸：160 mm×130 mm，圖像資料均采用JPEG格式保存。

1.3 牙根及根管數(shù)目、根管類型的檢測

①牙根數(shù)目：根分叉處到根尖距超過根長1/3即為兩個獨立的根，否則為1個牙根[3]。②牙齒長度：從牙尖頂至牙根尖的距離[4]，測量3次取均值。單根磨牙測量頰尖至根尖的最大長度；雙根磨牙分別測量頰尖至頰根尖、腭尖至腭根尖的最大長度。③牙根管數(shù)目：分為單根管、雙根管、三根管、四根管、五根管及六根管[5]。④根管類型：按Vertucci法[6]進行根管類型分類，共Ⅰ～Ⅷ型。上頜乳磨牙分別記錄近頰、遠頰和腭的根管類型；下頜乳磨牙分別記錄近中和遠中的根管類型。分別獲取牙體的根頸1/3、根中1/3、根尖1/3 處圖像記錄。見圖1。

所有圖像由兩名醫(yī)師分別獨立讀取，并做測量分析。兩者分析結果的一致性檢驗，Kappa值為0.91。當出現(xiàn)讀取圖像結果差異大時，由第3名醫(yī)師測量，取均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 上下頜乳磨牙牙根數(shù)目

上頜第一乳磨牙三根檢出率50.30%；雙根占47.59%;單根2.11%。上頜第二乳磨牙三根檢出率93.71%；雙根6.29%。

下頜第一乳磨牙雙根檢出率91.48%；單根1.26%；三根7.26%(近中2根14顆，遠中2根9顆)。下頜第二乳磨牙雙根檢出率72.95%；三根27.05%(近中2根72顆，遠中2根17顆)(表1)。

表1 乳磨牙牙根各數(shù)目對應的牙數(shù)分布Tab.1 The tooth root number of deciduous molarswith different number of roots n

2.2 上下頜乳磨牙牙齒長度

上頜乳磨牙各牙根對應的牙齒長度見表2。在檢出雙根和三根的樣本中，腭根的牙齒長度較頰根更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。檢出三根的樣本中，近頰根與遠頰根的牙齒長度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

下頜乳磨牙各牙根對應的牙齒長度見表3、4。下頜第一乳磨牙近、遠中根的牙齒長度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。下頜第二乳磨牙雙根中近中根的牙齒長度較遠中根長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 上頜乳磨牙根管數(shù)目和類型

上頜第一乳磨牙三根管檢出率97.59%，四根管1.51%,雙根管0.90%。上頜第二乳磨牙中三根管檢出率87.13%，四根管12.27%，另檢出2顆為五根管者，即近頰和腭根管都是雙根管；近頰雙根管(MB2)占8.73%(29顆)，腭側雙根管3.61%(12顆)。見表5。

表2 上頜第一、二乳磨牙牙齒長度Tab.2 The teeth-length of maxillary deciduous molars

表3 下頜第一、二乳磨牙單根及雙根牙齒長度

上頜第一乳磨牙中，檢出所有雙根管和三根管的根管類型均為Ⅰ型；四根管近頰的根管類型檢出1顆Ⅲ型(0.10%)和4顆Ⅳ型(0.40%)，遠頰和腭根管均為Ⅰ型。

上頜第二乳磨牙中，檢出三根管的根管類型均為Ⅰ型。四根管中，近頰雙根管的根管類型檢出7顆Ⅲ型(0.70%)和22顆Ⅳ型(2.20%)，遠頰及腭根管均為Ⅰ型；腭側雙根管檢出1顆Ⅱ型(0.10%)、8顆Ⅳ型(0.80%)和3顆Ⅲ型(0.30%)，近頰、遠頰根管均為Ⅰ型。見圖2。五根管的近頰根管檢出1顆Ⅳ型和1顆Ⅱ型，遠頰均為Ⅰ型，腭側均為Ⅳ型。

表4 下頜第一、二乳磨牙三根牙齒長度Tab.4 The tooth-length of mandibular deciduous molars

表5 上頜乳磨牙各根管數(shù)目對應牙數(shù)分布Tab.5 The tooth number of maxillary deciduousmolars with different numbers of canals n(%)

A：近頰雙根管；B：腭側雙根管

2.4 下頜乳磨牙根管數(shù)目和類型

下頜第一乳磨牙四根管檢出率為49.21%，三根管占41.96%，雙根管占8.83%。在三根管中，39.10%為近中雙根管，60.90%為遠中雙根管。下頜第二乳磨牙中，四根管占83.28%；三根管14.59%，其中43顆為近中雙根管，5顆為遠中雙根管。雙根管檢出6顆，另檢出六根管1顆。見表6。

表6 下頜乳磨牙各根管數(shù)目對應牙數(shù)分布Tab.6 The tooth number of mandibular deciduous molarswith different numbers of canals n(%)

下頜第一乳磨牙中，雙根管均為Ⅰ型。三根管主要是Ⅰ型(50.00%)，其次是Ⅳ型(29.32%)和Ⅲ型(19.55%)；近中雙根管者Ⅲ型檢出率高(29.32%)，遠中雙根管者Ⅳ型檢出率高(50.38%)；也存在少量Ⅱ型和Ⅴ型。四根管中，根管類型主要為Ⅲ型(44.55%)和Ⅳ型(54.81%)。如表7。

下頜第二乳磨牙中，雙根管均為Ⅰ型；三根管中，近中根管的根管類型主要為Ⅰ型(89.58%)，遠中根管主要為Ⅳ型(89.58%)；四根管中，根管類型以Ⅳ型居多(近中根管83.58%，遠中根管94.16%)，其次是Ⅲ型(8.76%)； 另檢出1顆六根管， 近中Ⅷ型，遠頰Ⅳ型，遠舌Ⅰ型(圖3，表8)。

3 討 論

X線片法是目前臨床根管治療中最常用的協(xié)助診斷手段，但在乳磨牙的根管治療術中，由于繼承恒牙胚的存在，獲取的二維圖像存在影像重合、互相干擾、偽影致圖像失真變形等缺點。本研究采用的CBCT技術可以避免解剖結構的重疊，并且具有放射量低、圖像分辨率高、圖像可三維重建等特點[7-10]。但是臨床應用中，因乳磨牙根管治療術需多次攝片，CBCT存在費用高、累積放射量仍明顯高于傳統(tǒng)X線片、家長接受度低等缺點，因此在治療層面的應用仍局限。對于存在復雜根管系統(tǒng)的乳磨牙，臨床醫(yī)生可以通過CBCT來獲取乳磨牙牙根及根管數(shù)目、形態(tài)、走行等實用的影像學信息，作為根管治療術前的評估和診斷手段之一，以此提高根管治療的可控性和治療結果的可預見性。

表7 下頜第一乳磨牙各根管的根管類型分布Tab.7 Canal category of mandibular first deciduousmolars with different numbers of canals n

圖3 下頜第二乳磨牙六根管影像Fig.3 Image of six canals in mandibular seconddeciduous molars

表8 下頜第二乳磨牙各根管的根管類型分布

本研究顯示，上頜第一乳磨牙牙根中，三根(占50.30%)的檢出率略高于雙根(占47.59%)，單根僅發(fā)現(xiàn)7顆。上頜第二乳磨牙幾乎全為三根(占93.71%)。上頜乳磨牙牙根走行特點：根頸1/3處近頰牙根先分離，遠頰和腭根仍然融合在一起；到根中1/3偏下部分，腭根分離形成三根，否則即為雙根。馬向玉等[11]的研究CBCT片發(fā)現(xiàn)46顆上頜第一乳磨牙均為3個牙根，與本研究結果有差異，可能與樣本量大小有關。下頜第一、二乳磨牙牙根以雙根居多,分別占91.48%、72.95%；其次是三根(9.78%，27.05%);單根檢出率較少。Song等[12]對4 050例兒童牙根研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙三根變異率為9.7%，與本研究結果接近；Tu等[13]研究121例兒童(2.4～10.4歲)下頜第一乳磨牙的咬合翼片發(fā)現(xiàn)三根變異率僅為2.9%，低于本文的檢出率，可能與樣本量或者測量方法不同有關。Yang等[14]利用CBCT研究兒童下頜第二乳磨牙發(fā)現(xiàn)，存在雙根(占72.28%)者和三根(占27.52%)者2種類型，與本研究結果很接近?？傮w說明，上頜第一乳磨牙牙根變異率最高，上頜第二乳磨牙三根為主，變異率最低。下頜第一、二乳磨牙牙根以雙根為主，下頜第二乳磨牙三根的變異率高于下頜第一乳磨牙。

乳磨牙牙齒長度的研究可以為臨床根管治療過程中根管長度的預估提供直接可靠的數(shù)據(jù)，避免根管銼過長穿出根尖孔而影響繼承恒牙胚的發(fā)育，根管內感染物質帶出根管而導致的根尖周組織感染；避免根管銼過短而不能有效去除根管內殘髓、感染物質及預備根管，導致根管治療的失敗。因此術前對乳磨牙各牙根牙齒長度的準確預估是根管治療的關鍵。以往牙齒長度研究常用牙根長度指導臨床應用，本研究則測量各個牙根對應的牙齒全長，能夠更加有效地用于臨床治療。本研究發(fā)現(xiàn)，上頜乳磨牙腭根的牙齒長度較頰根更長，尤其是三根的上頜乳磨牙；三根中近頰根的牙齒長度與遠頰根間差異不明顯。相關資料顯示，上頜恒磨牙各牙根中，腭根的牙齒長度大于頰根[4]。下頜第一乳磨牙雙根中近遠中根間的牙齒長度未見明顯差異，而第二乳磨牙近中根的牙齒長度較遠中根的牙齒長度長，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中上頜第一乳磨牙絕大多數(shù)為三根管(占97.59%)，僅檢出5顆四根管(占1.51%)和3顆雙根管(占0.90%)。相關研究也發(fā)現(xiàn)，上頜第一乳磨牙根管數(shù)目變異少，一般為三根管形態(tài)，與本研究結果一致[15]。上頜第二乳磨牙中三根管占87.13%；四根管占12.27%，其中近頰為雙根管(即出現(xiàn)MB2)占8.73%，腭根管為雙根管3.61%；五根管0.60%。Zoremchhingi等[16]研究上頜第二乳磨牙發(fā)現(xiàn)除了近頰和腭側有雙根管外，也檢出了遠頰根管，本研究未發(fā)現(xiàn)上頜第二乳磨牙遠頰根的雙根管影像。張麗文等[17]對207例兒童研究報告發(fā)現(xiàn)上頜第二乳磨牙三根管占80.31%，四根管中近頰雙根管檢出率為17.65%，五根管0.51%(近頰和腭根管均為雙根管)。本研究與其存在一定差異，這可能與樣本的選擇及樣本量大小有關系。上頜第一乳磨牙根管類型以Ⅰ型居多(99.50%)。上頜第二乳磨牙三根管均為Ⅰ型；四根管中，近頰雙根管(MB2)的根管類型有Ⅳ型(6.59%)和Ⅲ型(2.10%)，腭雙根管Ⅳ型(2.40%)和Ⅲ型(0.90%)。綜上提示上頜第一乳磨牙各根管的根管結構單一，而上頜第二乳磨牙各根管的根管類型復雜，變異率高，故臨床根管治療時應于術前認真仔細分析、術中仔細探尋，避免遺漏根管導致治療失敗。以往文獻關于上頜第二乳磨牙根管類型研究內容較少。相關文獻表明，上頜第二恒磨牙近頰根管系統(tǒng)主要根管分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，遠頰根和腭根多為單根單根管,存在少量和罕見的變異[18-19]。本研究結果提示上頜第二乳磨牙根管類型與上頜第二恒磨牙相似。

下頜第一乳磨牙被認為根管形態(tài)最為復雜的乳牙[11]。本研究顯示，下頜第一乳磨牙中雙根管檢出率占8.83%；三根管中近中雙根管占16.40%，遠中雙根管占25.56%；四根管檢出率49.21%。Aminabadi等[20]對85例4～6歲兒童患者的下頜乳磨牙進行觀察時發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙近中100%含有2個根管，遠中有1個或2個根管；呂晶等[15]對85例4～6歲兒童患者的下頜乳磨牙進行觀察時發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙有2～4個根管，78.26%為三根管，其中83.33%為近中單根管、遠中雙根管；陳黎等[21]研究發(fā)現(xiàn)下頜第一乳磨牙有2～4個根管，其中三根管的情況居多，而三根管中又以遠中雙根管的情況居多。后兩者的研究與本研究均提示下頜乳磨牙的三根管中以遠中雙根管多見。綜上表明下頜第一乳磨牙根管數(shù)目變異大，臨床治療過程中應予以重視，避免遺漏根管，必要時拍攝CBCT輔助治療。下頜第二乳磨牙中絕大多數(shù)為四根管，占83.28%，三根管僅占14.59%。相關研究顯示下頜第二乳磨牙的四根管檢出率較下頜第一乳磨牙數(shù)目多[17]。此外，本研究檢出1顆為六根管，此病例極為少見，在進行根管治療臨床操作中，應特別關注此型根管類型，以免遺漏根管。本研究還發(fā)現(xiàn)，下頜第一乳磨牙中根管類型主要是Ⅳ型(39.27%)，其次是Ⅲ型(30.13%)和Ⅰ型(29.97%)。Madero-Ayora等[22]對比利時和智利地區(qū)兒童下頜第一乳磨牙研究報告顯示Ⅰ型分類最為常見，Nur[23]對土耳其卡帕多西亞地區(qū)人群研究發(fā)現(xiàn)Ⅳ型根管最為常見(60%～78%)，與本研究結果均有出入，民族起源差異可能導致乳磨牙根管形態(tài)多樣。下頜第二乳磨牙的根管類型主為Ⅳ型(81.16%)，其次是Ⅰ型(9.73%)。

綜上所述，本研究表明乳磨牙牙根及根管系統(tǒng)復雜多變，多根管變異率高。上頜第一乳磨牙牙根變異率最高，上頜第二乳磨牙牙根變異率雖最低，但根管數(shù)目和根類型變異率高，下頜第一乳磨牙牙根類型單一，但其根管數(shù)目和類型明顯多變?；谝陨锨闆r，臨床上可根據(jù)患牙位置的變異性，按需選擇合適的影像學手段，同時復雜病例需多學科聯(lián)合治療，充分利用資料，提出全面的方案。