不同年齡成年患者活髓切斷治療臨床療效研究

熊煜華，陸亞倩，蔡逸馨，王畇欽，李 謹

隨著年齡增長，牙髓牙本質復合體分泌形成繼發(fā)性牙本質以及修復性牙本質，導致髓腔縮小、根管縮窄[1]，增加了根管治療的難度。牙髓隨年齡增長發(fā)生的改變還包括纖維化、成牙本質細胞變性和細胞密度降低，牙髓組織維持生理穩(wěn)態(tài)和愈合過程的能力也隨之降低[2]。有研究表明，年輕牙髓中的細胞在增殖和分化方面的活性較高，而在老年的牙髓中細胞凋亡通路被高度表達[3]，且成牙本質細胞和牙髓干細胞數(shù)量在年長的供體中明顯減少[4]。從不同年齡供體提取的牙髓中觀察到的細胞形態(tài)、增殖和分化能力以及自噬活性的改變，均可能影響牙髓的自我修復潛力，提示老化的牙髓組織對外來刺激的抵御能力較差[5]。因此，臨床上基本不在中老年患者中開展活髓保存治療，對中老年患者活髓治療成功率的研究更是少之又少[6]。

隨著蓋髓材料的改進，近年來陸續(xù)出現(xiàn)了將常用于乳牙和年輕恒牙的活髓切斷術應用于不可逆性牙髓炎的成熟恒牙的臨床研究[7-10]，并且2年復查成功率較為良好。上述國際上的成熟恒牙活髓切斷臨床研究中納入了年齡從18歲到68歲的患者，但在對治療效果的分析中，年齡并未被視為顯著影響治療結果的因素[8-9]。在對1例62歲患者的尖牙進行活髓切斷的報道中，患牙在術后34 d拔除并行病理切片觀察，未見礦化屏障形成，牙髓中未見炎性細胞浸潤[11]。近期的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，40歲及以上的成年患者直接蓋髓的成功率與40歲以下者存在顯著差異[12]。中老年人群中進行活髓切斷術的研究較少[13]，本研究旨在評估不同年齡患者活髓切斷術的臨床結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗已獲得南京醫(yī)科大學機構倫理委員會的倫理批準(PJ2018-058-001)。所有患者治療前已簽署臨床試驗知情同意書。

患者的篩選和招募自2019年5月至2020年5月本院特診科就診人群，共納入了67顆患牙。參考現(xiàn)有研究結果[12,14]以及WHO年齡劃分標準[15]將患者按年齡分為3組：青年組(18～39歲)30例患者32顆患牙，中年組(40～59歲)17例患者19顆患牙及老年組(60歲及以上)14例患者16顆患牙。Zanini等對多項臨床試驗進行綜述后建議采用現(xiàn)有研究質量較高并且成功率較高的活髓切斷臨床試驗方法，有利于今后試驗數(shù)據的統(tǒng)計和綜合分析[16]，因此本試驗借鑒并結合了Taha及Asgary等的臨床研究[7,10]，制定的納入標準及排除標準如下。

納入標準：①患者年齡≥18周歲并且無影響口腔治療的系統(tǒng)性疾病史；②因齲壞或重度磨耗引起牙髓炎的前磨牙或磨牙；③患牙冷診敏感，垂直或側向叩診均無叩痛；④剩余牙體足夠進行冠部修復；⑤牙周組織健康；⑥根尖片示根尖周指數(shù)(PAI)≤1。排除標準：①乳牙或根尖未發(fā)育完全的年輕恒牙；②因牙隱裂或外傷引起的牙髓炎；③有劇烈的夜間痛，疼痛程度可隨體位改變；④去齲后未見穿髓；⑤冷診遲鈍或無反應，或熱刺激痛明顯且冷刺激可緩解疼痛；⑥垂直或側向叩診疼痛；⑦牙體松動、探及深牙周袋或牙齦紅腫見瘺管；⑧根尖片示PAI≥2；⑨去除冠髓后根髓顏色灰白無出血或血液呈暗紅色，沖洗5 min后仍無法止血。

1.2 臨床治療過程

所有臨床治療操作由本院特診科牙體牙髓醫(yī)生在主任醫(yī)師的監(jiān)督指導下進行。過程如下：囑患者用3%H2O2漱口30 s后，用含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因(Septodont，Saint-Maur-desFosses，法國)進行局部浸潤麻醉。上橡皮障，去齲之前用75%的乙醇對術區(qū)進行消毒。使用高速渦輪機和慢速渦輪機球鉆去齲開髓，牙髓暴露后，用1 mm直徑的刮匙(exc246，HuFriedy，美國)挖去冠髓。過程中使用0.9%生理鹽水和1%次氯酸鈉交替沖洗，根髓在去除冠髓后5 min之內自行止血?；旌螹TA(ProRoot MTA，Dentsply，美國)，在根管口處蓋約2 mm厚，并用干凈的棉球將其輕輕壓實。待初期固化后，將一層流動樹脂(Filtek Supreme，3M，美國)墊于MTA上并光固化。使用玻璃離子水門汀暫封，在2周后的復診時根據患者的需求使用樹脂復合材料(Z250，3M ESPE)或CAD/CAM嵌體(3shape TRIOS，3Shape，丹麥)進行永久牙體修復。對活髓切斷術治療時間以及患者術后疼痛情況進行記錄。

1.3 術后復查

所有病例在術后6個月時進行復查，在本院特診科主任醫(yī)師指導下進行臨床和X線片檢查。如果出現(xiàn)以下情況，則認為治療結果成功：①患者否認疼痛或不適；②在臨床檢查過程中無不適感，包括探診、叩診、冷診及牙髓電活力測試；③未見根部吸收、根管鈣化、根折、根尖低密度影等影像學異常；④牙本質橋形成。

2 結 果

本試驗總共對67顆來自61例年齡在18～76歲(平均41歲)的患者的前磨牙或磨牙進行了活髓切斷治療。青年組32顆，中年組19顆，老年組16顆。青年組和老年組各有1顆失訪。隨訪患者中男性30例，女性35例。13例患者的15顆患牙因重度磨耗納入本試驗，46例患者的共50顆患牙因齲源性牙髓炎納入本試驗。所有患牙中有2顆第二前磨牙，41顆第一磨牙，21顆第二磨牙以及1顆第三磨牙，術后使用樹脂進行永久修復的共有28顆，其余37顆行嵌體冠修復。通過Fisher精確檢驗及四格表卡方檢驗對性別、牙位、病因、術后修復類型進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)上述因素對治療效果均無統(tǒng)計學影響。治療總體成功率為92%。齲源性牙髓炎的活髓切斷治療總成功率為94%，重度磨耗患牙進行活髓切斷治療的總成功率為87%。平均治療時間為47.7 min，并且55%的患者主訴在麻醉消失后沒有疼痛。隨訪過程中，15%的患者反應治療牙術后在進食過冷過熱食物時偶有不適，在各年齡組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

共有65顆患牙已完成6個月的隨訪復查，其中有38顆患牙已完成1年隨訪復查，半年隨訪情況見表1。隨訪過程中普遍觀察到治療牙的牙體變色(圖1)。在隨訪期間，有5例患者的5顆治療牙出現(xiàn)疼痛或不適后改行根管治療(表2)。其余治療牙在隨訪期間未觀察到影像學異常，暫未見牙本質橋的形成(圖2、3)。

表1 治療及隨訪統(tǒng)計數(shù)據Tab.1 Statistics of participants

青年組中未出現(xiàn)失敗病例，而中年組出現(xiàn)2例2顆失敗病例，老年組出現(xiàn)3例3顆失敗病例，均已改行根管治療。各年齡段的總體成功率分別為青年組100%，中年組89%以及老年組80%。使用Fisher精確檢驗發(fā)現(xiàn)在青年組與老年組之間存在顯著差異(P=0.035)，而青年組與中年組(P=0.139)、中年組與老年組(P=0.634)之間未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學差異。使用Fisher精確檢驗及四格表卡方檢驗對牙位、性別、病因、術后修復類型進行分析，發(fā)現(xiàn)以上因素均對治療效果無統(tǒng)計學影響。

A：術前片示面深齲于近中髓角處穿髓；B：術后3個月隨訪復查牙片；C：術后半年隨訪復查牙片；D：術后1年隨訪復查牙片；E：隨訪復查見牙體變色

表2 失敗病例情況Tab.2 Characteristics of failed cases

A：術前片；B：術后3個月隨訪復查牙片；C：術后半年隨訪復查牙片

A：術前片；B：術后3個月隨訪復查牙片；C：術后半年隨訪復查牙片

3 討 論

本臨床研究報道了不同年齡患者活髓切斷術后半年的治療結果，并將繼續(xù)對參加試驗對象進行隨訪統(tǒng)計以研究長期治療效果。本研究納入了因深齲或重度磨耗引起的牙髓炎，5例失敗病例患者年齡均在40歲以上，這可能與老年患者牙髓的修復潛力受損以及對外部刺激的抵御能力下降有關[5]。由于牙髓的防御和修復能力隨年齡增長而降低，因此中年組和老年組中相對較低的成功率符合本試驗預期，也與以往的活髓治療臨床研究結果一致[12,14]。由于牙髓炎的臨床診斷缺少與牙髓炎病理分類之間確切的聯(lián)系，而本試驗中納入標準相對較為主觀，在中年組及老年組的診斷過程中可能存在一定的偏差。

本臨床試驗中仍存在其他潛在的不可控的影響治療成功率的因素。首先，因個體對疼痛的耐受程度不同，且中老年人牙髓退行性變化個體之間存在差異，造成診斷過程中發(fā)生較高的偏倚。其次，局部麻醉時含腎上腺素的阿替卡因作為局麻藥物是否對牙髓血供產生影響，有研究發(fā)現(xiàn)含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因對下頜尖牙及磨牙的牙髓血液流速沒有明顯影響[18]，但沒有對所有牙位的全面研究結果。

與根管治療相比，對不可逆性牙髓炎進行活髓切斷術遵循了微創(chuàng)治療的原則。一項針對臨床診斷為不可逆性牙髓炎患牙的組織病理學研究中，在最靠近齲病進展部位的髓角中觀察到液化壞死區(qū)域，而靠近根髓的牙髓組織以及根髓未見炎性浸潤[19]，表明在牙髓炎的根管治療中，根管的預備過程會導致大量健康牙體組織的喪失。牙髓的營養(yǎng)和免疫功能在保存牙體的完整性和功能性方面至關重要[20]。根管預備中去除根髓和根部牙本質導致牙體失去牙髓的營養(yǎng)，抗應力能力降低，易發(fā)生牙折[21]。此外，活髓切斷治療耗時少，操作簡便，醫(yī)源性并發(fā)癥也較少。尤其是由于重度磨耗而對冷熱刺激十分敏感或在咀嚼的機械摩擦過程中出現(xiàn)牙本質過敏癥狀的牙齒，活髓切斷術可能為消除癥狀提供了獨特的解決方案，這在本研究中得到證實，即所有重度磨耗病例都反映術后冷熱敏感和咀嚼不適癥狀消失。

隨著預期壽命的延長以及60歲以上人口的數(shù)量和比例的增加，對老年口腔保健的需求空前高漲。在老年口腔中，重度磨耗和齲病是兩大常見病，常規(guī)治療方案為根管治療。在中國人群中的研究顯示，在54～73歲的人群中，牙齒磨耗的發(fā)生率為100%，而磨耗至牙本質者多達98.3%[22]。由于牙齒受到嚴重磨損，牙本質暴露，在外界長期慢性刺激下，導致修復性牙本質沉積，髓腔變窄，牙根鈣化，增加了根管治療的難度。在本研究中，重度磨耗患牙的活髓切斷術臨床成功率達到了87%，并且術后檢查未見根管鈣化、根尖周暗影等影像學異常，初步驗證了活髓切斷術在治療重度磨耗患牙中的可行性。為了獲取更有說服力的證據，需進行術后長期隨訪以及進一步的隨機對照臨床試驗，以比較根管治療和活髓切斷術對磨耗患牙治療效果的差異。

本研究的納入標準相對保守。根據Wolters的“Endolight”微創(chuàng)牙髓診斷治療方法[23]，建議將嚴重的牙髓炎伴夜間疼痛加重患牙進行活髓切斷術，但考慮到在牙髓炎晚期難以判斷根髓是否出現(xiàn)炎性壞死，本研究將其排除在外，因此在一定程度上解釋了本臨床研究相對較高的成功率。并且出于美學考慮，排除了前牙。MTA作為蓋髓材料優(yōu)于氫氧化鈣[24]，但據報道，MTA具有可操作性強，凝固時間長，材料成分中存在有毒元素以及引起牙齒變色的可能性[25-26]?，F(xiàn)市面上已開發(fā)出諸如Biodentine，iRoot BP，NeoMTA等改良蓋髓材料來消除上述缺點，并已應用于成熟恒牙的活髓切斷治療。今后，通過使用改良的蓋髓材料，或將有助于進一步降低活髓切斷治療失敗的風險。而因新興蓋髓材料具有更好的生物活性以及更高的生物相容性，對于其是否能減少年齡對活髓切斷治療效果的影響，是否能在中老年患者活髓治療中推廣使用等問題，可開展更多臨床和基礎試驗研究。

4 總 結

活髓切斷治療在成年人齲源性牙髓炎和重度磨耗患牙中獲得了良好的療效，但60歲以上老年患者活髓切斷治療成功率相對較低，臨床應用時需嚴格把握適應證。