圍肝門外科的難點(diǎn)與對(duì)策

王 堅(jiān)， 楊傳鑫

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200233）

如果把肝膽胰外科比作外科的青藏高原，那么圍肝門外科就是高原之巔——珠穆朗瑪峰。圍肝門是指圍繞第一肝門的解剖區(qū)域。此狹小區(qū)域內(nèi)匯聚眾多肝膽疑難復(fù)雜疾病，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病理生理變化多樣、手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)極大，療效不盡人意。提高對(duì)圍肝門疾病診治規(guī)律的認(rèn)知，深化診治的系統(tǒng)性、安全性、可及性與有效性是今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)肝膽外科面臨的難題與挑戰(zhàn)。

圍肝門的范疇與圍肝門外科概念提出的意義

2001年，黃志強(qiáng)首次提出“圍肝門外科”的概念，并指出圍肝門外科是指肝門及其周圍的外科，肝膽外科發(fā)展到當(dāng)前階段，許多熱點(diǎn)、困難和重大的問題都集中反映在肝膽外科的交接點(diǎn)——肝門部，因而提出‘圍肝門外科’是適合當(dāng)前需要的”[1]。近20年來，對(duì)于圍肝門解剖范疇的界定與臨床特點(diǎn)的研究尚處于探索階段。為推動(dòng)圍肝門外科的臨床實(shí)踐與研究，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科學(xué)組的支持下，筆者撰寫了《圍肝門區(qū)域外科技術(shù)臨床應(yīng)用路徑中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[2]。共識(shí)第一次明確界定了圍肝門的解剖范疇，即以進(jìn)入第一肝門的脈管結(jié)構(gòu)為中心，包含鄰近肝實(shí)質(zhì)和肝門板纖維結(jié)締組織的立體解剖區(qū)域。圍肝門背側(cè)邊界是尾狀葉，腹側(cè)邊界是肝方葉，下緣是膽囊管匯入膽總管處，上緣是肝門橫溝的頂端，右側(cè)邊界是P點(diǎn)，左側(cè)邊界是U點(diǎn)(見圖1)。

圖1 圍肝門解剖區(qū)域示意圖

將圍肝門區(qū)域從外科學(xué)角度獨(dú)立命名為圍肝門外科，并從解剖學(xué)、病理生理學(xué)、手術(shù)學(xué)和圍術(shù)期管理等角度進(jìn)行綜合研究，有利于從不同的疾病、不同的臨床特點(diǎn)和不同的處理方式中歸納出圍肝門疾病共同的診治路徑、共同的技術(shù)要點(diǎn)和共同的圍術(shù)期管控模式，更好地把握不同疾病之間的相互轉(zhuǎn)化與內(nèi)在聯(lián)系，有助于從整體上認(rèn)識(shí)圍肝門外科的特殊性和復(fù)雜性，并從戰(zhàn)略層面找到系統(tǒng)的解決方案[3]。

圍肝門外科的臨床特點(diǎn)與難點(diǎn)

一、疾病種類眾多，相互并存與轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致術(shù)前鑒別診斷困難

炎癥、結(jié)石、腫瘤、損傷和畸形五大類疾病均可發(fā)生于圍肝門區(qū)域，且疾病之間有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性與并存性。如肝門膽管炎癥可導(dǎo)致肝門膽管狹窄與結(jié)石，反之，肝門膽管結(jié)石也能引起膽管狹窄與炎癥，且長(zhǎng)期炎癥又易導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。肝膽管囊腫既易產(chǎn)生結(jié)石與反復(fù)膽管炎，又易引起癌變。很多疾病有相似的影像學(xué)檢查表現(xiàn)，難以鑒別，如節(jié)段性IgG4膽管炎與肝門部膽管癌，膽囊管癌與肝門部膽管癌。診斷不明確勢(shì)必導(dǎo)致治療方式選擇困難。因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查評(píng)估腫瘤侵犯范圍存在一定誤差，所以，術(shù)前依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)作出的手術(shù)規(guī)劃尚需術(shù)中調(diào)整。

二、解剖錯(cuò)綜復(fù)雜，增加手術(shù)的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)，易產(chǎn)生醫(yī)源性損傷

肝門是三套脈管進(jìn)出肝臟的戰(zhàn)略通道，肝動(dòng)脈、門靜脈與膽管各有不同的解剖變異。Michels[4]提出肝動(dòng)脈10種分型。筆者在此基礎(chǔ)上提出CRL分型，發(fā)現(xiàn)Michels分型外的16種肝動(dòng)脈匯合方式[5]。目前已知門靜脈至少存在4種匯合方式[6]，膽管常見的匯合方式有6種[7]，加上三套脈管空間構(gòu)型的變化，因此，圍肝門區(qū)域的解剖是整個(gè)肝膽系統(tǒng)最復(fù)雜、最多變的。同類疾病解剖不同，則手術(shù)路徑與方案不同，需進(jìn)行全面細(xì)致的術(shù)前評(píng)估并作出個(gè)體化手術(shù)規(guī)劃。如同樣屬于ⅢA型肝門膽管癌，若右后肝管與左肝管匯合，腫瘤只位于右前肝管，那么行Ⅴ、Ⅷ段肝切除即可根治，而不需行右半肝切除[8]。另外，解剖變異也是易導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷和血管損傷而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。如右后肝管開口于左肝管，行左半肝切除時(shí)，若未重建右后肝管的引流通道，則勢(shì)必引起右后葉萎縮、感染等并發(fā)癥(見圖2)。

圖2 右后肝管開口于左肝管的肝管離斷位置示意圖

三、空間狹小，導(dǎo)致手術(shù)難度大，技術(shù)要求高

第一肝門腹側(cè)有肝方葉遮擋，底部有尾狀葉拱頂，肝門的解剖結(jié)構(gòu)深陷，解剖與操作空間狹小，顯露不佳。在此基礎(chǔ)上，若加上炎癥粘連與腫瘤侵犯，血管、膽管與肝門板互相融合，導(dǎo)致病灶切除難度極大，易引起術(shù)中出血、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。即使成功切除病灶，殘余肝臟還留有很多纖細(xì)的膽管需重建與吻合，在深在、顯露不佳的解剖空間行膽腸吻合，不易做到黏膜對(duì)黏膜的精準(zhǔn)吻合，易導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄，影響病人遠(yuǎn)期肝臟功能與生活質(zhì)量。

四、病理生理復(fù)雜多變，增加手術(shù)難度與不確定性

圍肝門膽道疾病產(chǎn)生阻塞性黃疸、膽道感染、肝臟萎縮與增生、肝門旋轉(zhuǎn)、門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變性等多種病理生理變化。多次手術(shù)與反復(fù)炎癥又常導(dǎo)致肝門封閉，增加解剖分離的困難，易引起術(shù)中大出血，并誤傷正常解剖結(jié)構(gòu)。膽道疾病源自膽道，但最終能否手術(shù)取決于剩余的肝臟體積與功能。此特殊的肝膽病理生理關(guān)系也制約圍肝門膽道疾病治療方式的選擇。

五、手術(shù)創(chuàng)傷大，根治性切除率低，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高

圍肝門手術(shù)常需行大范圍肝切除，甚至聯(lián)合臟器切除與血管切除重建。圍肝門膽道腫瘤易侵犯肝動(dòng)脈與門靜脈，其R0切除率低。如肝門部膽管癌R0切除率為31%～63%[9-10]，膽囊癌侵犯肝門R0切除率為15%～30%[11-12]，而圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率可高達(dá)46%～55%與0～16%[13-15]。術(shù)中常需阻斷肝門，術(shù)后易產(chǎn)生肝功能不全，加劇手術(shù)創(chuàng)傷。

針對(duì)圍肝門外科難點(diǎn)的相應(yīng)對(duì)策

一、針對(duì)圍肝門技術(shù)體系的復(fù)雜性，做好術(shù)前評(píng)估與手術(shù)規(guī)劃

針對(duì)圍肝門膽道疾病診斷困難、解剖多變異和病理生理復(fù)雜的特點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)行全面的影像學(xué)檢查評(píng)估，以明確病變性質(zhì)與部位，明確有無解剖變異，明確各段肝臟體積，明確是否合并肝臟萎縮與增生，明確有無肝門旋轉(zhuǎn)，明確有無門靜脈海綿樣變性，明確膽管狹窄的位置。影像學(xué)檢查評(píng)估是決策的基礎(chǔ)，應(yīng)綜合利用不同影像學(xué)檢查的各自特點(diǎn)，每位病人都應(yīng)行增強(qiáng)薄層CT與增強(qiáng)MRI檢查。對(duì)于腫瘤病人，必要時(shí)還需行PET-CT檢查，以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤病人影像學(xué)檢查評(píng)估的重點(diǎn)是可切除性，重點(diǎn)評(píng)估腫瘤的位置與侵及膽管的范圍、腫瘤邊界距P點(diǎn)與U點(diǎn)的距離、腫瘤是否侵犯肝動(dòng)脈與門靜脈。要充分利用CT與MRI檢查對(duì)病變?cè)u(píng)估的不同特點(diǎn)，進(jìn)行融合評(píng)估，避免高估與低估。在此基礎(chǔ)上利用三維可視化技術(shù)可增加評(píng)估的直觀性。三維重建對(duì)評(píng)估脈管的空間變異較準(zhǔn)確，尤其是能發(fā)現(xiàn)少見的肝動(dòng)脈變異[16]。

手術(shù)安全性評(píng)估是術(shù)前評(píng)估的另一重點(diǎn)。需評(píng)估病人的全身狀況以及心、肺、肝、腎等重要臟器功能。重點(diǎn)評(píng)估肝臟功能，預(yù)測(cè)肝臟儲(chǔ)備功能與剩余肝臟體積，發(fā)現(xiàn)肝臟基礎(chǔ)病變，如病毒性肝炎、脂肪肝等，并先予處理。

手術(shù)規(guī)劃應(yīng)充分依據(jù)解剖特點(diǎn)，在總體原則指導(dǎo)下個(gè)性化制定每位病人的具體方案。重點(diǎn)是保護(hù)剩余肝臟的入肝與出肝血流和膽道引流，尤其是動(dòng)脈血供。受腫瘤侵犯的肝動(dòng)脈切除后必須有效重建，才能保證術(shù)后不發(fā)生肝膿腫、膽道并發(fā)癥與肝功能不全。充分利用肝動(dòng)脈的解剖變異，簡(jiǎn)化手術(shù)。如肝總動(dòng)脈受侵犯，而病人合并副左肝動(dòng)脈或替代左肝動(dòng)脈，此時(shí)行右半肝切除就可同時(shí)切除肝總動(dòng)脈而無需重建。

二、針對(duì)肝膽特殊的病理生理關(guān)系，圍術(shù)期全程保護(hù)肝臟功能

肝臟的體積與功能決定圍肝門外科手術(shù)是否可行。在充分評(píng)估肝功能的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡全力保護(hù)肝功能，避免術(shù)后肝功能不全。這涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)。對(duì)于總膽紅素＞200 μmol/L的病人，若行大范圍肝切除，術(shù)前應(yīng)行雙側(cè)肝臟經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流處理，至膽紅素＜80 μmol/L再手術(shù)。對(duì)于乙肝病毒DNA＞105copies/mL的病人應(yīng)予抗病毒治療。術(shù)中應(yīng)保護(hù)剩余肝臟的血供，盡量不阻斷剩余肝臟的入肝血流，避免發(fā)生缺血再灌注損傷。超聲吸引裝置(CUSA刀)聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)切肝，既能減少術(shù)中出血，又能避免肝斷面大塊縫扎止血導(dǎo)致有效肝實(shí)質(zhì)減少。

三、針對(duì)狹小的手術(shù)空間，選擇順逆結(jié)合的肝門顯露路徑

由于腹側(cè)肝方葉遮擋，尤其在肝方葉增生、肝門旋轉(zhuǎn)等特殊情況下，入肝的脈管深陷于肝門，病灶無法在直視下顯露與解剖，易損傷肝門周圍血管與正常解剖結(jié)構(gòu)，不易控制出血。筆者建議根據(jù)不同的肝臟切除線行順逆結(jié)合的肝門顯露路徑[17-19]，以充分顯露病灶與血管的關(guān)系。優(yōu)勢(shì)如下：①有利于術(shù)中再評(píng)估病灶侵犯膽管的范圍以及距P點(diǎn)與U點(diǎn)的距離；②有利于在不觸碰病灶的前提下，整塊切除病灶，提高R0切除率；③有利于安全地進(jìn)行血管切除與重建；④有利于肝門膽管整形與高質(zhì)量膽腸吻合；⑤剖開肝門后，即使不能行病灶切除，也有利于找到病灶上方的正常膽管行膽腸吻合。

四、針對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估難以精確，做好術(shù)中再評(píng)估

由于圍肝門膽道腫瘤影像缺乏明確邊界，尤其是彌漫性膽管癌，加上膽道腫瘤易種植播散的特點(diǎn)，術(shù)前依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)制定的可切除性評(píng)估與手術(shù)方案可能不完全正確，需術(shù)中再評(píng)估。一是手術(shù)開始時(shí)腹腔鏡探查，排除腹腔種植性轉(zhuǎn)移；二是術(shù)中剖開肝門后再評(píng)估，以明確腫瘤侵犯左、右肝膽管的位置，調(diào)整手術(shù)方式。對(duì)于肝門膽管癌，筆者臨床經(jīng)常遇見術(shù)前擬定行左半肝切除，術(shù)中再評(píng)估后行右半肝切除的病例。因?yàn)槭中g(shù)方案具有不確定性，建議行術(shù)前雙側(cè)肝膽管引流。

五、針對(duì)圍術(shù)期的并發(fā)癥與死亡率，做到預(yù)判性管控并發(fā)癥發(fā)生

圍肝門外科的并發(fā)癥發(fā)生難以避免，應(yīng)針對(duì)易產(chǎn)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)以預(yù)判性思維管控并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥管控始于周全的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，重點(diǎn)在于精細(xì)的手術(shù)操作。如用CUSA刀離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面Glisson鞘需仔細(xì)結(jié)扎，防止術(shù)后膽漏。膽腸吻合要堅(jiān)持黏膜對(duì)黏膜，保證血供與無張力，血管吻合要保證內(nèi)膜光滑[20]。止血徹底、防止術(shù)后再出血是減少圍肝門手術(shù)圍術(shù)期死亡的最重要環(huán)節(jié)。膽漏、胸腔積液、腹腔積液、胃癱、腹腔感染與肝功能不全是術(shù)后常見并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防性管控。膽漏主要來源于肝創(chuàng)面與膽腸吻合口，應(yīng)予充分及時(shí)引流。術(shù)后應(yīng)定期CT復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)腹腔積液。左半肝切除易因膽漏引起胃癱，對(duì)于老年病人可預(yù)防性放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持和適當(dāng)應(yīng)用護(hù)肝藥物對(duì)維護(hù)肝臟功能十分必要。

圍肝門由于特殊的解剖樞紐位置，成為肝膽外科的難點(diǎn)與焦點(diǎn)。突破圍肝門外科的難點(diǎn)應(yīng)從系統(tǒng)研究圍肝門外科的解剖和疾病的發(fā)病、病理生理機(jī)制入手，把握診治此類疾病的共性規(guī)律，制定合理的臨床路徑與手術(shù)路徑，構(gòu)建圍肝門外科的技術(shù)體系。圍肝門外科涉及肝膽外科最全面的圍術(shù)期評(píng)估體系、最精準(zhǔn)復(fù)雜的技術(shù)體系、預(yù)判性并發(fā)癥防控體系。突破圍肝門外科的難點(diǎn)，提高圍肝門外科的診治水平，將從整體上推動(dòng)與深化肝膽外科的發(fā)展。