惡性血液病患者血流感染病原菌分布與藥物敏感性分析

王敏

【摘要】 目的：探討惡性血液病患者血流感染病原菌分布與藥物敏感性。方法：選擇2016年1月-2019年12月于本院住院治療出現(xiàn)血流感染的惡性血液病患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。采集血液標(biāo)本，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及耐藥性試驗(yàn)，分析血流感染病原菌分布與藥物敏感性。結(jié)果：共培養(yǎng)出137株病原菌，其中革蘭陰性菌98株（71.53%），占比最高，其次為革蘭陽(yáng)性菌32株（23.36%），真菌7株（5.11%）。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林的耐藥率（92.73%）最高，其次為氨芐西林（90.91%）;肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率（86.67%）最高;銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率均為100%;大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為0。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)于青霉素G和紅霉素的耐藥率均為66.67%，最高;金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率為100%;凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)利福平、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0。結(jié)論：多種微生物均可導(dǎo)致惡性血液病患者出現(xiàn)血流感染，其中以革蘭陰性菌為主，對(duì)引發(fā)感染的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌的敏感度最高的抗生素為美羅培南、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺。

【關(guān)鍵詞】 惡性血液病 血流感染 耐藥

[Abstract] Objective： To investigate the distribution of pathogens and drug sensitivity of bloodstream infections in patients with hematological malignancies. Method： Clinical data of 120 patients with hematologic malformations with bloodstream infection hospitalized in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. Blood samples were collected for pathogen culture and drug resistance test， and the distribution of pathogens and drug sensitivity of bloodstream infection were analyzed. Result： A total of 137 strains of pathogenic bacteria were cultured， among which 98 strains （71.53%） of Gram-negative bacteria accounted for the highest proportion， followed by 32 strains （23.36%） of Gram-positive bacteria and 7 strains （5.11%） of fungi. The resistance rate of Escherichia coli to Piperacillin was the highest （92.73%）， followed by Ampicillin （90.91%）. Klebsiella pneumoniae had the highest drug resistance rate to Ampicillin （86.67%）. The drug resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to Ceftriaxone and Cefotaxime were 100%. The drug resistance rates of Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa to Meropenem and Imipenem were 0. The drug resistance rate of coagulase-negative staphylococcus to Penicillin G and Erythromycin was 66.67%， which was the highest. The drug resistance rate of Staphylococcus aureus to Penicillin G was 100%. The drug resistance rates of coagulase-negative staphylococcus and Staphylococcus aureus to Rifampicin， Linezolid and Vancomycin were 0. Conclusion： A variety of microorganisms can cause bloodstream infection in patients with hematologic malignancies， among which Gram-negative bacteria are the main ones. The antibiotics with the highest sensitivity to the Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria causing infection are Meropenem， Vancomycin and Linezolid.

[Key words] Hematological malignancies Bloodstream infection Drug resistance

惡性血液病病情較為嚴(yán)重，預(yù)后大多較差[1-2]。相當(dāng)比例的惡性血液病患者并非死于原發(fā)惡性疾病，而是死于由惡性血液病所導(dǎo)致的血流感染[3]。惡性血液病的患者往往會(huì)因?yàn)橹T多原因而出現(xiàn)個(gè)體免疫力的下降，比如原發(fā)疾病對(duì)人體的侵襲、化療藥物作用、營(yíng)養(yǎng)素缺乏等，免疫力的降低也必然會(huì)導(dǎo)致各類病原體侵襲身體，感染率上升[4-5]。以血流感染的發(fā)生最為常見(jiàn)。各個(gè)地區(qū)與醫(yī)院造成血流感染的病原體不僅種類多樣而且耐藥性差異較大，選擇抗生素治療時(shí)，往往無(wú)法僅參考其他報(bào)道的數(shù)據(jù)[6-7]。本研究對(duì)惡性血液病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討惡性血液病患者血流感染病原菌分布與藥物敏感性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2019年12月于本院住院治療出現(xiàn)血流感染的惡性血液病患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：罹患惡性血液疾病，且按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》被診斷為血流性感染[8];年齡大于18周歲;精神狀態(tài)可完成自主活動(dòng)并配合完成研究過(guò)程中的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：在住院期間身體合并有其他嚴(yán)重疾病，有可能影響到本次研究結(jié)果。其中男79例，女41例，平均年齡（61.00±10.20）歲。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并獲得許可。

1.2 方法 所有患者使用抗生素治療前采集血液10 mL。采集完成立即送檢，病原菌培養(yǎng)過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作[9]。血液標(biāo)本培養(yǎng)采用BD90全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（Becton，Dickinson and Company）全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀及配套的培養(yǎng)瓶，如5 d之后還未出現(xiàn)警報(bào)則結(jié)果為陰性;結(jié)果陽(yáng)性則轉(zhuǎn)種到血平板、巧克力、薩布羅平板，同時(shí)涂片和革蘭染色并鏡檢，而后取純的菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定采用德國(guó)西門(mén)子的MicroScan WalkAway96S1全自動(dòng)分析系統(tǒng)及配套定卡GN，GP，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄糖菌ATCC25923與銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗(yàn)利用KB法操作，結(jié)果判定根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果及分布情況 共培養(yǎng)出137株病原菌，其中革蘭陰性菌98株（71.53%），占比最高，其次為革蘭陽(yáng)性菌32株（23.36%），真菌7株（5.11%）。革蘭陰性菌中主要致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌。革蘭陽(yáng)性菌主要致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性菌致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 大腸埃希菌對(duì)哌拉西林的耐藥率最高（92.73%），其次為氨芐西林（90.91%）。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高（86.67%），銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率均為100%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為0。見(jiàn)表2。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素G和紅霉素的耐藥率最高均為66.67%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率為100%。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球?qū)Ｆ?、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0。見(jiàn)表3。

3 討論

從本研究結(jié)果可以看出，在發(fā)生血流感染的惡性血液病患者之中，病原體的分布以革蘭陰性菌為主體。在病原菌的種類分布中，以大腸埃希菌占據(jù)了大多數(shù)，推測(cè)這主要是因?yàn)檠翰』颊叩纳眢w免疫力過(guò)于低下和近些年第三代頭孢類抗生素的濫用有關(guān)。碳青霉烯類抗生素作為終極武器，仍是臨床范圍內(nèi)對(duì)于腸桿菌科微生物進(jìn)行殺滅的最為有效的藥物，特別對(duì)出現(xiàn)惡性變的血流感染患者而言，耐藥率均為0[11-12]。銅綠假單胞菌為一種不發(fā)酵糖類的革蘭陰性菌，其天然就對(duì)若干種抗生素耐藥，唯獨(dú)對(duì)于碳青霉烯類抗生素敏感，而且對(duì)于頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟，氨基糖苷類與喹諾酮類抗生素的耐藥情況也可以接受[13-16]。

革蘭陽(yáng)性菌中主要為葡萄球菌。隨著各類廣譜抗生素的濫用以及臨床工作中各種具有侵襲性操作的增多，本來(lái)是人體內(nèi)部正常菌群的凝固酶陰性葡萄球菌已經(jīng)逐漸成為引發(fā)醫(yī)院感染的主要菌群[17-18]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果顯示，在醫(yī)院中所發(fā)生的血流感染患者的標(biāo)本中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的陽(yáng)性率可以在70%左右，但是在計(jì)算該數(shù)據(jù)時(shí)需要對(duì)污染菌進(jìn)行排除[19-20]。所以也需要在實(shí)際工作中注意，對(duì)于各類條件致病菌所引發(fā)的血流感染，只有在兩次血培養(yǎng)中獲得同一種微生物的陽(yáng)性結(jié)果，或者血液標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果同胸腹水，膿液等的其他培養(yǎng)結(jié)果均一致的情況下，才適宜診斷為該種細(xì)菌導(dǎo)致出現(xiàn)的血流感染。因此推薦有條件的醫(yī)院進(jìn)行雙套血培養(yǎng)檢查，降低假陽(yáng)性的出現(xiàn)概率。惡性血液病患者化療多采用中心靜脈置管（PICC），因此這類患者發(fā)熱進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)，最好進(jìn)行雙套血培養(yǎng)檢查。從藥敏試驗(yàn)的結(jié)果分析，葡萄球菌對(duì)于氨芐西林、青霉素、紅霉素與克林霉素均呈高度耐藥的情況，說(shuō)明這種抗生素盡量不要使用在葡萄球菌所導(dǎo)致感染的治療過(guò)程中，而凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球?qū)Ｆ?，利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0，推薦進(jìn)行合理的使用。

綜上所述，多種微生物均可以導(dǎo)致惡性血液病患者出現(xiàn)血流感染，以革蘭陰性菌為主，對(duì)引發(fā)感染的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌的敏感度最高的抗生素為美羅培南，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺。

參考文獻(xiàn)

[1]張李剛，段蓉，李正翔.惡性血液病合并侵襲性真菌感染患者伏立康唑應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2020，20（1）：104-106.

[2]張曉波，謝佳，王浩，等.替加環(huán)素治療化療后粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱惡性血液病患者的療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（22）：4044-4047.

[3]梁蓓，姜利，劉淑梅，等.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院2012年住院患者血流感染分析[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55（8）：609-612.

[4]葉芳，張莉萍.輸注紅細(xì)胞對(duì)惡性血液病患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2016，24（5）：1577-1582.

[5]尚禹汐，崔建英，任瀟瀟，等.惡性血液病患者外周血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)檢測(cè)方法初探[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2019，27（4）：1291-1296.

[6]鄭湧智，李健，樂(lè)少華，等.惡性血液病兒童化療后合并血流感染的病原菌分布及耐藥情況分析[J].中華血液學(xué)雜志，2019，40（3）：235-237.

[7]柏淑禹，張偉.老年患者醫(yī)院獲得性血流感染的臨床回顧性研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（8）：871-875.

[8]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[9]黎斌斌，劉穎梅，王春雷，等.肺炎克雷伯菌血流感染的臨床及分子特征[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，38（9）：627-631.

[10] Sakaida I，Kawazoe S，Kajimura K，et al.Tolvaptan for improvement of hepatic edema：aphase 3，multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Hepatol Res，2014，44（1）：73-82.

[11]蘇國(guó)娟，王國(guó)慶.陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌AmpC酶和ESBLs的檢測(cè)及其耐藥性研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（5）：719-722.

[12]鐘敏，張凱，黃湘寧，等.社區(qū)獲得性血流感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌流行情況及危險(xiǎn)因素初步分析[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2016，36（2）：117-123.

[13]程新，谷俊瑩，劉寶，等.銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感率的變化趨勢(shì)及耐碳青霉烯菌外膜通道蛋白OprD2基因檢測(cè)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（8）：1329-1332.

[14]廖一群，劉德東，席徐翔，等.黏液型銅綠假單胞菌的耐藥特點(diǎn)和耐藥基因研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2020，47（4）：712-716，734.

[15]周麗萍，郭明秋，陳華波，等.不同來(lái)源的銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（3）：471-472.

[16]王巧媚，陸丹倩，彭明，等.連續(xù)5年2279株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（23）：3437-3440.

[17]胡丹辰，孫爭(zhēng)輝，孫建斌，等.凝固酶陰性葡萄球菌感染患者臨床特征及萬(wàn)古霉素藥效學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（1）：20-24.

[18]周萬(wàn)青，宋熙晶，生媛，等.多中心耐利奈唑胺凝固酶陰性葡萄球菌耐藥機(jī)制及同源性分析[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2020，38（1）：29-33.

[19] Lodha A，F(xiàn)urlan A D，Whyet H，et al.Prophylactic antibiotics in the prevention of catheter-associated bloodstream bacterial infection in preterm neonates：a systematic review[J].J Perinatol，2008，28（8）：526-533.

[20]黃小斌，李玲，李順銘，等.1178名健康人群耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的攜帶及耐藥性[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，45（5）：900-904.

（收稿日期：2020-05-27） （本文編輯：田婧）