認(rèn)識肺結(jié)核中的“釘子戶”：耐藥肺結(jié)核

程克斌

問題一：什么是耐藥肺結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）感染引起的慢性傳染病，幾乎所有人體組織、器官均可發(fā)生結(jié)核病，但以肺結(jié)核最常見。作為呼吸道傳染病，肺結(jié)核主要通過空氣傳播。當(dāng)肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時(shí)，結(jié)核桿菌從呼吸道排出，懸浮在飛沫中，健康人吸入帶有結(jié)核桿菌的飛沫后，就有可能感染肺結(jié)核。若肺結(jié)核患者隨地吐痰，痰液中的結(jié)核桿菌懸浮在空氣中，也可傳染他人。通常，抵抗力下降的人易患結(jié)核，包括艾滋病、糖尿病、腫瘤患者，長期大量吸煙者，以及長期使用免疫抑制藥物（如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等）的人，等等。與結(jié)核患者密切接觸者感染的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人。

若患者感染的結(jié)核桿菌對一種或一種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，即為耐藥結(jié)核病。我國一般將耐藥結(jié)核病分為5型，即單耐藥肺結(jié)核、多耐藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、廣泛耐藥肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核。單耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌經(jīng)體外證實(shí)對1種抗結(jié)核藥耐藥;多耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌經(jīng)體外證實(shí)對1種以上的抗結(jié)核藥耐藥，但不同時(shí)包括異煙肼、利福平;耐多藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌，經(jīng)體外證實(shí)至少同時(shí)對異煙肼、利福平耐藥;廣泛耐藥結(jié)核病是指感染的結(jié)核桿菌經(jīng)體外證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上，至少同時(shí)對1種氟喹諾酮類和1種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）耐藥;利福平耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌，經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對利福平耐藥。

據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》估算，在2017年，全球有23%的人（約17億人）潛伏感染結(jié)核桿菌，新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬人，耐多藥和（或）單耐利福平結(jié)核病患者56萬人，因結(jié)核死亡患者約157萬人。其中，我國新發(fā)結(jié)核病患者約90萬人，因結(jié)核病死亡人數(shù)約3.7萬人，是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。另有研究顯示，我國肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥的耐藥率高達(dá)40.67%，耐多藥率為7.45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球平均水平，耐藥肺結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻。

問題二：為什么注射過卡介苗還會得肺結(jié)核

卡介苗注入人體后，可使人體產(chǎn)生抵抗力，有效抵御結(jié)核桿菌的再次入侵。目前普遍認(rèn)為，卡介苗尚不足以預(yù)防感染，但可顯著降低兒童發(fā)病率及其嚴(yán)重性，使血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重結(jié)核病減少，并減少此后內(nèi)源性惡化的可能性。也就是說，打卡介苗的目的是使結(jié)核的破壞力限制在局部，避免其對人體產(chǎn)生巨大危害。

問題三：耐藥肺結(jié)核有哪些嚴(yán)重危害

與普通肺結(jié)核相比，耐藥肺結(jié)核病程長、遷延不愈、傳染性強(qiáng)、傳染時(shí)間延長，可導(dǎo)致結(jié)核病的廣泛傳播。此外，耐藥結(jié)核病診斷困難，治療時(shí)間長、費(fèi)用高，治療效果也不佳，部分患者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

問題四：為什么有人一患上肺結(jié)核就是耐藥肺結(jié)核

結(jié)核桿菌在分裂繁殖過程中可發(fā)生極少量基因突變，稱為“天然耐藥”。因?yàn)樘烊荒退幘甑拇嬖?，?dāng)單用某種抗結(jié)核藥治療時(shí)，只能殺滅對該藥敏感的菌株，而不能殺滅天然耐藥的菌株，使其得以保留，繁殖成為優(yōu)勢菌群，從而演變?yōu)槟退幗Y(jié)核菌株，這就是患者獲得性耐藥的產(chǎn)生機(jī)制。

另一種耐藥稱“原發(fā)耐藥”，指直接感染耐藥菌株而導(dǎo)致的耐藥。未接受過抗結(jié)核藥物治療或治療不足1個(gè)月的耐藥肺結(jié)核患者屬于原發(fā)耐藥。也就是說，少數(shù)患者感染耐藥菌株可直接發(fā)生耐藥肺結(jié)核。

問題五：耐藥肺結(jié)核的傳染性更強(qiáng)嗎

非耐藥肺結(jié)核患者一般在治療后1個(gè)月左右就不再有傳染性。而耐藥肺結(jié)核由于治療較困難，故其傳染期更長，容易傳染更多的健康人。而且，被耐藥肺結(jié)核患者傳染的人一旦發(fā)病，就是耐藥肺結(jié)核患者，其治療較非耐藥肺結(jié)核患者困難得多，且治療周期長。因此，耐藥肺結(jié)核的傳染性要比非耐藥肺結(jié)核強(qiáng)。

問題六：如何預(yù)防肺結(jié)核轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幏谓Y(jié)核

● 提升管控意識? 通過對肺結(jié)核患者進(jìn)行耐藥結(jié)核病健康宣教，使其了解耐藥結(jié)核病的危害及難治性，提高預(yù)防耐藥肺結(jié)核的意識。

● 避免與耐藥肺結(jié)核患者接觸? 醫(yī)生在詢問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)，一部分耐藥結(jié)核病患者有明確的結(jié)核病家族史。如家人患過耐藥肺結(jié)核，患者與之接觸后，就有可能被感染上耐藥結(jié)核菌。

● 堅(jiān)持規(guī)范治療? 確診為肺結(jié)核的患者應(yīng)遵醫(yī)囑，堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和足療程用藥。

專家提醒

抗結(jié)核藥物的不斷推陳出新，使治愈結(jié)核病成為可能。此外，結(jié)核免費(fèi)治療政策、疫苗接種、整體生活水平提高等又進(jìn)一步保證了結(jié)核病的高治愈率。如今，肺結(jié)核已從“十癆九死”走向“十癆九愈”。未來，耐藥肺結(jié)核的進(jìn)一步控制有望使結(jié)核病被徹底消滅。