自發(fā)性氣胸患者單操作孔胸腔鏡手術治療的有效性及對手術時間、出血量的影響

黃健文　龍志華　陳國?！￡惡＼姟埫?/p>

【摘要】 目的：探討自發(fā)性氣胸患者單操作孔胸腔鏡手術治療的有效性及對手術時間、出血量的影響。方法：選取2012年1月-2020年10月本院收治的50例自發(fā)性氣胸患者，依據(jù)手術方式的不同分為對照組和研究組，各25例。對照組采用三孔胸腔鏡治療，研究組采用單操作孔胸腔鏡手術治療。對比兩組臨床指標狀況、術后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：研究組手術時間、呼吸機應用時間、住院時間均比對照組短，術中引流量、術中出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后12、24、48 h，研究組疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，低于對照組的36.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：應用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸具有顯著優(yōu)勢，可縮短患者手術時間，降低出血量，減少住院時間，利于早期康復，還能有效減輕患者術后疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

【關鍵詞】 自發(fā)性氣胸 單操作孔 胸腔鏡手術 手術時間 出血量

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of single port thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax and its influence on operation time and blood loss. Method： A total of 50 patients with spontaneous pneumothorax admitted to our hospital from January 2012 to October 2020 were selected， they were divided into control group and study group according to different surgical methods， 25 cases in each group. The control group was treated with three hole thoracoscopy， the study group was treated with single operation hole thoracoscopy. Clinical indicators， postoperative pain scores and complications were compared between two groups. Result： The operative time， ventilator application time and hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative drainage and intraoperative blood loss in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The pain scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 and 48 h after surgery （P<0.05）. The complication rate in the study group was 12.0%， which was lower than 36.0% in the control group ， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of single port thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax has significant advantages， can shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， reduce the length of hospital stay， conducive to early rehabilitation， but also can effectively reduce the degree of postoperative pain， reduce the probability of postoperative complications， which is worthy of reference.

[Key words] Spontaneous pneumothorax Single port Thoracoscopic surgery Operation time Blood loss

First-authors address： Luoding City Peoples Hospital， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.014

自發(fā)性氣胸屬于臨床較為常見病癥，該病是由多原因引起的慢性病理狀態(tài)，中青年男性是該病的主要發(fā)病群體，自發(fā)性氣胸的主要誘發(fā)因素是肺組織破裂或者臟層胸膜破裂等，導致肺部與支氣管處的空氣進入胸膜腔，形成氣胸[1-2]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的胸部疼痛、咳嗽、呼吸不順暢等情況，須及時干預。患者若得不到及時治療會形成肺大皰，使胸痛、氣短癥狀加重，威脅患者生命安全[3]。所以，針對自發(fā)性氣胸應開展合理、正確的治療干預。針對該病臨床多以胸腔閉式引流、胸腔穿刺抽氣等治療，由于患者多伴有肺大皰形成，療效不顯著，所以多以手術切除治療[4]。興起于20世紀80年代的胸腔鏡微創(chuàng)手術已成為當前自發(fā)性氣胸的首選治療方案[5]。胸腔鏡微創(chuàng)術操作主要有三孔法、單操作孔法及單孔法，相關研究指出，單操作孔法及單孔法術后疼痛程度小于三孔法，對此，本研究對患者應用單操作孔胸腔鏡手術治療，并將其有效性及對臨床指標的影響進行以下探究，現(xiàn)進行報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2020年10月本院收治的50例自發(fā)性氣胸患者。納入標準：（1）完善相關檢查結合臨床表現(xiàn)癥狀，確診為自發(fā)性氣胸[6];（2）均存在呼吸不暢、胸悶、胸痛等癥狀;（3）經保守治療效果不佳，且均具備手術指征，機體對手術耐受;（4）心、肝、腎等重要臟器、血液循環(huán)系統(tǒng)功能無異常，精神功能無異常具備交流溝通能力;（5）經CT檢查顯示無胸膜粘連或明顯增厚現(xiàn)象;（6）均為單側發(fā)病。排除標準：（1）患有嚴重感染性疾病;（2）患有惡性腫瘤者及結核病等呼吸系統(tǒng)疾病;（3）對本研究所涉及的手術方式存在禁忌;（4）非首次胸部手術。依據(jù)手術方式的不同分為對照組和研究組，各25例?；颊呋蚣覍倬鶎Υ搜芯肯ぶ?，并在同意書簽字，同時本研究通過了本院倫理委員會審核。

1.2 方法 （1）對照組三孔胸腔鏡治療，30°胸腔鏡置入切口選在腋中線第7肋間，切口長度約1.0 cm，其余兩操作孔選在腋前第4肋及腋后第7肋間，切口長度約2.0 cm，觀察腔內有無粘連，如有進行電凝鉤分離粘連，對于小血管可用超聲刀夾閉離斷，由肺尖至肺底探查肺大泡，重點查看肺下葉背段及肺尖，用卵圓鉗提起找到的肺大泡，由另一操作孔用直線切割縫合器將肺大泡切割并縫合，將肺大泡取出[7-8]。（2）研究組單操作孔胸腔鏡手術治療，患者入院后于氣胸一側的腋中第7肋間將胸腔引流管置入，防止術前出現(xiàn)張力性氣胸，手術操作：雙腔氣管插管全麻，健側側臥位，腔鏡觀察孔切口選取于患側腋中線7、8肋間，切口長度約為1.5 cm，將30°胸腔鏡置入，對胸腔內的肺組織粘連狀況進行觀察，同時觀查肺大皰數(shù)量、位置及與觀察有無與組織粘連，若存在胸膜粘連，需借助超聲刀、電凝實施銳性分離，之后依據(jù)病變位置，將操作孔選擇在患側第4、5肋間腋，切口長度約2.5 cm，對皮膚切口用中號欣皮進行護保，由操作孔用卵圓鉗將肺組織夾起，對肺臟由上往下進行系統(tǒng)檢查，探查明確肺大皰所處位置、數(shù)量及大小，將肺大皰提起，通過同一操作孔對肺大皰結扎、縫扎或電灼，切割縫合器相、超聲刀相結合從肺大皰根部約1.0 cm處將肺大皰切除[9-10]。

兩組患者在肺大皰切除后，均用0.5%的碘伏浸泡5 min，并用碘伏紗布對胸膜擦拭，固定胸膜，手術結束后在患側腋第7、8肋間置入1根引流管，確保引流管側孔與胸膜距離3.5 cm左右，負壓引流，引流壓為5～10 cm H2O[11-12]。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）臨床指標，包括手術時間、呼吸機應用時間、住院時間、術中引流量及術中出血量。在患者手術治療中予以記錄，出院前統(tǒng)計。（2）術后疼痛評分，于術后12、24、48 h對患者的疼痛度進行測評，疼痛應用視覺模擬VAS評分評測，疼痛程度分作1～9級，把標記有疼痛刻度的紙條（每級1分，共0～10分，代表無痛至最痛），讓患者依據(jù)疼痛程度自行標記。（3）術后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計患者術后漏氣、術后胸頂殘氣、肺不張、肺部感染、上肢活動受限的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男22例，女3例;年齡18～46歲，平均（32.6±2.4）歲;疾病發(fā)作次數(shù)：首次14例，發(fā)作2次及以上11例，病變部位：12例左肺，13例右肺。研究組男21例，女4例;年齡19～48歲，平均（32.7±2.6）歲;疾病發(fā)作次數(shù)：首次15例，發(fā)作2次及以上10例;病變部位：14例左肺，11例右肺。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 研究組手術時間、呼吸機應用時間、住院時間均比對照組短，術中引流量、術中出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后疼痛評分比較 術后12、24、48 h，研究組疼痛評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，低于對照組的36.0%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.947，P<0.05），見表3。

3 討論

自發(fā)性氣胸的發(fā)病與肺部疾病引起肺組織及肺層胸膜破裂、微氣腫皰破裂等相關，患者表現(xiàn)出刺激性胸痛、咳嗽等癥狀[13]。針對該病的治療，其質量關鍵是將胸膜腔中氣體清除，修補破口，預防病癥復發(fā)。傳統(tǒng)開胸術雖能夠獲得一定療效但創(chuàng)傷大、恢復慢，影響預后[14]。伴隨微創(chuàng)技術的發(fā)展，胸腔鏡手術逐漸出現(xiàn)在臨床，其創(chuàng)傷小、恢復快，備受患者青睞[15]。

當前針對自發(fā)性氣胸的手術方案中，胸腔鏡手術已成為治療該病的重要手段，其療效顯著且微創(chuàng)，已獲得臨床醫(yī)師及患者的廣泛認可[16]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術共存在3個術口，屬于常規(guī)療法。當前應用的“三孔法”腹腔鏡手術，其副操作孔多選在肩胛下第6～7肋間，此處肌層多，肌肉豐富，存在豐富的神經、血管，此處作切口進胸，血管、神經難免會遭受損傷，且肌肉收縮明顯，在3～4 cm2的切口范圍內止血較為困難，致使術中出現(xiàn)切口滲血，不但影響手術視野，干擾術者操作，更會對手術速度造成影響，甚至術后還會出現(xiàn)切口出血現(xiàn)象，屬于危險因素[17]。當前國內醫(yī)院也有單操作孔治療自發(fā)性氣胸的相關研究，依據(jù)療效顯示，單操作孔手術具有顯著縮短手術時間，微創(chuàng)、損傷小、術后疼痛度輕、患者接受度高的優(yōu)勢。

雖然三孔法胸腔鏡手術存在一定優(yōu)點，但其存在術口多、術后疼痛度大、美觀度差等弊端，在醫(yī)療技術的持續(xù)發(fā)展下，三孔法顯然不能滿足現(xiàn)代微創(chuàng)理念發(fā)展的要求，所以單孔法或單操作孔法（兩孔法）胸腔鏡手術會因有點更多而取代三孔法[18]。相關學者經對照研究，將三孔法跟單操作孔法進行療效比較，經Meta分析得出，單操作孔治療術中出血量、術后疼痛、手術時間等指標優(yōu)于三孔法[19]。在掌握患者單操作孔手術指征結合熟練地手術技巧下，單孔腹腔鏡手術可行。單操作孔手術優(yōu)點：（1）三孔法需要在腋后作副操作孔，由于腋后的胸壁肌肉組織豐富，同時肋間窄，器械進出易對肋間神經造成損傷，導致術后傷口長時間疼痛，而單操作孔取消了此操作孔，在腋前線第3～5肋間作切口，其肋間寬，不會搭理損傷神經、肌肉，接近于自然操作[20];（2）單操作孔操作可減少手術人數(shù)，僅需主刀者操作，手術更直觀、自然，無論哪種術式，良好的術野及精細操作才是手術成功的關鍵[21]。本研究中，研究組手術時間、呼吸機應用時間、住院時間均比對照組短，且術中引流量、術中出血量均少于對照組（P<0.05）;研究組術后12、24、48 h疼痛評分均低于對照組（P<0.05），與相關研究結果相一致，進一步證實了單操作孔治療自發(fā)性氣胸疼痛輕、美觀度高、住院時間短等優(yōu)勢。

單操作孔手術治療自發(fā)性氣胸，其優(yōu)勢表現(xiàn)在：（1）僅需要一位手術操作者以及助手即能完成手術;（2）借助胸腔鏡所提供的術野清晰，無異于三孔操作所顯現(xiàn)的視野;（3）手術微創(chuàng)，手術切口少，組織侵害小，不易出現(xiàn)并發(fā)癥;（4）術后引流管留置時間短，引流量少，利于快速康復，引流管留置時間短利于患者早期功能鍛煉，利于患者心理負擔減輕，利于術后康復。但單操作孔手術也存在一定的缺點：（1）要求主刀者具有較高的技術水平;（2）手術操作空間較小，手術操作要求技術水平高;（3）若存在廣泛粘連，手術則不能通過單操作孔完成，需改開放術[22]。

綜上所述，應用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸具有顯著優(yōu)勢，可縮短患者手術時間，降低出血量，減少住院時間，利于早期康復，還能有效減輕患者術后疼痛度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：劉蓉艷）