中藥五苓散類方臨床應(yīng)用進展

吳雙 唐方思 趙婷

【摘要】 五苓散類方出自《傷寒雜病論》，由五苓散化裁而來，是仲景治療水氣病的一類經(jīng)典處方，臨床應(yīng)用廣泛。本文通過查閱文獻，結(jié)合其藥理作用，對五苓散及其類方豬苓湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯的主要臨床應(yīng)用進行梳理，以期為醫(yī)家運用五苓散類方提供新的臨床思路。

【關(guān)鍵詞】 五苓散 豬苓湯 苓桂術(shù)甘湯 真武湯 經(jīng)方

[Abstract] Wuling Powder categorized formulas are derived from Treatise on Cold Damage and Miscellaneous Diseases and are cut from Wuling Powder. They are Zhang Zhongjings classic prescriptions for the treatment of water-gas diseases and are widely used in clinical practice. In this paper， by referring to the literature and combining its pharmacological effects， the main clinical applications of Wuling Powder， Zhuling Decoction， Linggui Zhugan Decoction and Zhenwu Decoction are reviewed in order to provide new clinical ideas for doctors to apply Wuling Powder categorized formulas.

[Key words] Wuling Powder Zhuling Decoction Linggui Zhugan Decoction Zhenwu Decoction Classics prescription

First-authors address： The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.043

五苓散類方是指由五苓散化裁而來的主治水飲內(nèi)停的一類處方，包括五苓散、豬苓湯、真武湯、文蛤散及除五苓散以外的其他苓桂劑等。由于“異病同治”等觀念的深入，臨床上五苓散類方被廣泛用于各科疾病，已不再局限于《傷寒論》《金匱要略》等書的條文內(nèi)容，并且由于現(xiàn)代科技水平的進步，中藥藥理作用逐漸明晰，這不僅為其臨床應(yīng)用提供理論支持，同時也進一步擴展了方劑的應(yīng)用范圍。本文將對五苓散、苓桂術(shù)甘湯、豬苓湯及真武湯的主要臨床應(yīng)用進展和醫(yī)家診治經(jīng)驗進行梳理和總結(jié)。

1 五苓散

五苓散首見于《傷寒雜病論》，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝5味藥組成，被歷代醫(yī)家譽為“治水第一方”。《古今名醫(yī)方論》記載趙羽皇曾云：“五苓散一方，為行膀胱之水而設(shè)，亦為逐內(nèi)外水飲之首劑也?！薄秱摗酚涊d五苓散可治太陽蓄水證、水逆證、水痞、霍亂，在《金匱要略》中又被用于治療飲停下焦之癲眩?；静C都為水氣內(nèi)停，氣化不利?，F(xiàn)代應(yīng)用五苓散治療范圍囊括呼吸、心血管、消化、泌尿、神經(jīng)、代謝等系統(tǒng)，文章梳理了其中被廣泛運用且療效突出的四種疾病。

1.1 慢性心力衰竭 全國名中醫(yī)丁書文教授治療慢性心衰時常用五苓散，認為無論患者有無水腫，有無少尿皆可配伍應(yīng)用[1]。彭筱平等[2]選取180例慢性心力衰竭陽虛水泛證患者進行分組治療，以呋塞米治療作為對照組，以呋塞米聯(lián)合五苓散治療為治療組，對比兩組治療后的射血分數(shù)、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）量和6 min步行距離，最終發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療更具優(yōu)勢，運用五苓散能進一步改善心功能，并減少利尿劑抵抗發(fā)生率。除此之外，有臨床觀察發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療聯(lián)合五苓散治療心衰可有效提升左室射血分數(shù)（LVEF），此種方法值得推廣[3]。

1.2 肝硬化腹水 中醫(yī)認為肝硬化腹水屬于“鼓脹”范疇，是由于肺脾腎和三焦功能失常導致水飲停聚于腹中。賴城靈[4]發(fā)現(xiàn)使用四君子湯合五苓散治療肝硬化腹水療效較好，兩方聯(lián)用有效保護肝臟，顯著增加患者排尿量，提高血清白蛋白（ALB）的水平，降低其谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平。謝晶日教授認為肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化是本病的基本病機，提出“標本兼治，內(nèi)外同調(diào)”的治則，用五苓散、五皮飲合八正散加減方來治療[5]。江永蘇等[6]在“見肝之病，知肝傳脾”的理論指導下運用黃芪五苓散加減方治療水濕內(nèi)阻型乙肝后肝硬化腹水，臨床效果顯著。研究表明，此方可以提高患者血清白蛋白水平，尤其是白蛋白水平，也能穩(wěn)定或提升血清鈉水平，降低血清-腹水蛋白梯度，保護肝功能[5]。

1.3 尿頻與尿儲留 黨文欣等[7]從膀胱氣化失司、津液代謝異常的核心病機出發(fā)，闡釋五苓散可用于治療尿頻和尿閉，認為五苓散對尿液具有雙向調(diào)節(jié)作用。常曉一等[8]用五苓散治療30例患神經(jīng)型尿頻兒童，總有效率達96.67%。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)五苓散分別聯(lián)合灸法、推拿手法等治療方式對于防治尿潴留效果顯著，能有效促進患者排尿，降低泌尿系統(tǒng)感染風險，值得推廣[9-10]。國醫(yī)大師張志遠教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗發(fā)展出五苓散加天花粉、半夏、大黃治療尿潴留的驗方[11]。

1.4 特發(fā)性水腫 《臨證指南醫(yī)案》中指出了葉天士治療水腫的驗法：“有濕在下者，用分利;有濕在上中下者，用分消;有濕而著里者，用五苓散通達膀胱”。臨床研究發(fā)現(xiàn)用五苓散或分別合參苓白術(shù)散、二陳湯等治療特發(fā)性水腫總有效率均超90%[12-13]。王穎[14]在研究加味五苓散時發(fā)現(xiàn)它可以增加腎血流量，抑制腎小管對鈉離子的重吸收，認為這可能是它治療特發(fā)性水腫的可能作用機理。

2 苓桂術(shù)甘湯

苓桂劑常指經(jīng)方中以茯苓、桂枝為主藥，用于治療機體水液代謝障礙所致的水腫、水氣上沖等病癥的方劑[15]。其中苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑的代表方，仲景原文用其治療兩個方面的疾?。骸秱摗分兴f的心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，《金匱要略》中所說的心下有痰飲?？偛C都為脾虛水停，水氣沖逆。傷寒大家劉渡舟教授言：“凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當溫陽降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯?！避吖鹦g(shù)甘湯和五苓散均可利水，但五苓散證為全身水運不暢，病可見上、中、下三焦，而苓桂術(shù)甘湯證主要病在中焦。隨著現(xiàn)代學者的研究越來越深入，其臨床應(yīng)用也越來越廣泛，已涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科，優(yōu)勢病種包括慢性心力衰竭、胃腸炎、高血壓、慢性支氣管炎、梅尼埃綜合征等[16]。

2.1 冠心病 苓桂術(shù)甘湯是治療心血管疾病的常用方劑之一，被廣泛應(yīng)用于高脂血癥、高血壓、冠心病、心律失常及慢性心衰的治療[17]。多項臨床研究表明，苓桂術(shù)甘湯有利于改善患者血脂水平，調(diào)節(jié)血清炎癥因子以及氧化應(yīng)激水平[18-19]。劉運龍[20]運用苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合富馬酸比索洛爾、單硝酸異山梨酯和硝酸甘油治療冠心病心絞痛患者總有效率達96.55%，明顯優(yōu)于單用西藥的療效。張蓉[21]在治療冠心病心律失常患者時發(fā)現(xiàn)運用美托洛爾聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療效果顯著，治療后24 h內(nèi)患者室性早搏、房性早搏、房室交界性早搏的發(fā)生次數(shù)明顯減少，且兩藥聯(lián)用降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣。

2.2 梅尼埃病 梅尼埃病的病理改變主要是內(nèi)耳膜迷路積水，冷輝等[22]建立膜迷路積水豚鼠模型進行動物對照實驗，用免疫組化、熒光定量PCR方法以及免疫印跡法（Western-Blot）觀察P38絲裂原活化蛋白激酶（P38MAPK）、激活轉(zhuǎn)錄因子-2

（ATF-2）在各組豚鼠耳蝸的表達情況，最終發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可減輕豚鼠膜迷路積水，其對梅尼埃病的治療可能是通過P38MAPK信號通路實現(xiàn)的。馬梽軒等[23]將痰濁中阻型梅尼埃病分組研究，每組各30例，對照組采用敏使朗及甲潑尼龍治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加苓桂術(shù)甘湯，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用苓桂術(shù)甘湯能顯著提升有效率，治療梅尼埃病有確切效果。

2.3 慢性支氣管炎 全國名老中醫(yī)鄭啟仲教授根據(jù)仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的理念用苓桂術(shù)甘湯治療慢性支氣管炎，收效甚佳[24]。通過對80例臨床慢性支氣管炎患者的觀察，邱愛明[25]發(fā)現(xiàn)單用苓桂術(shù)甘湯的治療效果比西藥治療更好，中藥組患者氣促、咳嗽和咳痰癥狀消失時間遠短于西藥組，且白細胞監(jiān)測值、超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥性因子變化幅度更大?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯組成成分大多含有調(diào)節(jié)免疫以及抗炎的作用，這也為其治療慢性支氣管炎提供有力支持[26]。

3 豬苓湯

豬苓湯由豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）五味藥物組成，起清熱利水而不傷陰之功，此方開創(chuàng)了滋陰利水治法的先河。唐宗海曾言：“利水則陰益暢，尤妙茯苓、澤瀉，雖非生水之正藥，而實滋水之要藥?！必i苓湯在《傷寒論》中用于治療陽明津傷或少陰陰虛有熱之水熱互結(jié)證，《金匱要略》中用于治療水熱互結(jié)傷陰證。五苓散、豬苓湯方皆治水氣病，但五苓散通陽化氣利水，豬苓湯滋陰清熱利水，正如柯琴《傷寒來蘇集》云：“二方同為利水，太陽用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之證，桂枝以散寒，白術(shù)以培土也。陽明用豬苓者，因熱邪在胃中，故有自汗證，滑石以滋土，阿膠以生津也?！痹谂R床中此方主要用于泌尿系統(tǒng)疾病，包括急慢性腎炎、腎病綜合征、膀胱炎、泌尿系感染等。近年來實驗研究也發(fā)現(xiàn)，豬苓湯具有抗菌、利尿，抑制腎結(jié)石形成，改善腎臟局部炎癥等作用[27]。

3.1 急慢性腎炎 蘇修輝[28]選取了60例慢性腎小球腎炎陰虛水熱互結(jié)證患者分組治療，治療組給予豬苓湯加味治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿魏酸哌嗪片聯(lián)合硝苯地平控釋片治療，觀察3個月后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率達86.7%，遠高于對照組。趙萌[29]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)采用豬苓湯加味方治療慢性腎炎陰虛型患者時，其尿蛋白及尿紅、白細胞計數(shù)明顯減少，說明此方可有效緩解臨床癥狀，延緩疾病向腎功能衰竭的方向繼續(xù)發(fā)展。

3.2 尿路感染 大量臨床研究表明用豬苓湯加減治療女性反復(fù)尿路感染比用西藥治療效果更好，有效減少了復(fù)發(fā)次數(shù)和毒副作用，降低抗生素用量，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[30-31]。

4 真武湯

真武湯由附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜5味藥組成，為《傷寒論》中治療陽虛水泛的經(jīng)典名方。真武湯證與五苓散證同為治下焦水氣不化，但不同在于前者為腎陽不足，后者為膀胱氣化失司，因此真武湯加用附子以壯腎陽，補命門之火。吳昆《醫(yī)方考》云：“真武，北方之神，司水火者也。今腎氣凌心，虛邪內(nèi)動，有水火奔騰之象，故名此湯以主之?！睆姆矫涂煽闯銎渲饕π闇仃柪＝F(xiàn)代的臨床實踐表明真武湯涉及的病種越來越豐富，尤以泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病比較常見。

4.1 慢性心力衰竭 真武湯治療多種心系疾病均有良好療效，如充血性心力衰竭、肺動脈高壓、美尼氏綜合征、椎-基底動脈缺血性眩暈、老年性高血壓等[32]。王鹿[33]結(jié)合慢性心衰“標實本虛”的病機采用真武湯輔助治療臨床43例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血漿NT-proBNP水平及心功能相關(guān)指標明顯改善，與單用西藥相比帶來的副作用減少，說明真武湯可改善心功能。腦鈉肽（BNP）水平是心衰診斷的一個重要指標，與心功能分級、心衰程度和預(yù)后呈正相關(guān)[34]。

4.2 糖尿病腎病 劉雙等[35]選取100例2型糖尿病腎病患者均分為兩組進行治療，對照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用真武湯加味治療，結(jié)果顯示觀察組患者谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）以及轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）水平明顯降低，24 h尿蛋白排泄率、肌酐清除率以及空腹血糖情況改善更好。劉佳敏等[36]從糖尿病腎病“脾腎陽虛”的病機層面分析了真武湯遣方用藥思路，說明真武湯可溫補脾腎、化氣行水，幫助改善臨床癥狀。王帆等[37]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，加味真武湯可減少糖尿病腎病大鼠尿蛋白排泄率，作用機制可能與其減少血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的表達有關(guān)。

綜上所述，五苓散類方在臨床應(yīng)用廣泛，尤其是對心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病效果顯著。雖然以上方劑均具有驅(qū)逐水飲之功效，但適用病機各不相同，在臨床上要遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的學術(shù)思想，治病求本，仔細辯證并且靈活運用。本文通過梳理五苓散、苓桂術(shù)甘湯、豬苓湯和真武湯在臨床中的主要適用疾病和診治經(jīng)驗，以期為醫(yī)家運用五苓散類方提供新的臨床思路。

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（收稿日期：2021-01-22） （本文編輯：程旭然）