富血小板聯(lián)合三氧大自血治療急性期帶狀皰疹臨床效果及對(duì)炎癥因子的影響*

蘇建林, 王詩(shī)瑤

桂林市人民醫(yī)院疼痛科(廣西桂林 541002)

帶狀皰疹又稱“纏腰龍、纏腰蛇”，是水痘帶狀皰疹病毒(VZV)潛藏于體內(nèi)感覺神經(jīng)節(jié)經(jīng)再次激活致相應(yīng)支配區(qū)域皮膚發(fā)生炎癥反應(yīng)[1]，它的臨床癥狀主要表現(xiàn)為順著感覺神經(jīng)節(jié)段相應(yīng)皮膚部位發(fā)生成群的皮膚性皰疹，最常累及胸背部皮區(qū)域，疼痛異常，嚴(yán)重折磨患者的精神狀態(tài)[2]。臨床上發(fā)現(xiàn)特征性皮疹伴隨疼痛癥狀即可診斷為帶狀皰疹[3]。目前采用三氧大自血治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)已獲得一定療效，但機(jī)制不清[4]。鑒于三氧大自血能改善患者PHN，而自體富血小板血漿(PRP)能促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，故本研究探討富血小板聯(lián)合三氧大自血帶狀皰疹急性期患者PHN的臨床效果和對(duì)血白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)因子影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2019年4—6月預(yù)實(shí)驗(yàn)累計(jì)30余例急性期帶狀皰疹患者，并從中完善并總結(jié)不足。選取于2019年7月至2020年10月間在本院疼痛科中老年帶狀皰疹患者共100例，年齡55～75歲，且患處都位于胸腹部。將所有符合以上條件的患者由數(shù)字隨機(jī)法均分為對(duì)照組、富血小板組(PRP組，費(fèi)用約260元/次)、三氧大自血組(三氧組，費(fèi)用約200元/次)、富血小板聯(lián)合三氧大自血組(聯(lián)合組)4組，每組25例。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有受試者均同意富血小板聯(lián)合三氧大自血治療治療，并已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》對(duì)帶狀皰疹的診斷要求[5]；(2)患者年齡55～75歲；(3)患者發(fā)生帶狀皰疹在半個(gè)月內(nèi)，且沒有采取別的治療方法；(4)發(fā)病部位均在單側(cè)胸腹部。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未成年患者或年齡不符合實(shí)驗(yàn)條件中老年患者；(2)月經(jīng)期、妊娠期或正處于哺乳期的婦女；(3)伴有系統(tǒng)性的血液疾?。?4)患者伴有急性感染、慢性感染或敗血癥；(5)治療不能取得患者的配合。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 甲鈷胺片服用3次/d，0.5 mg/次，連續(xù)給藥30 d；給予患者250 mg/次泛昔洛韋藥劑抗病毒治療，3次/d，連續(xù)給藥2周；患者睡前給予加巴噴丁，首次給藥300 mg，次日增加至600 mg并分2次等量服用，第3天增加至900 mg并分成3次等量服用，再根據(jù)患者的具體疼痛情況逐漸加量[6]，但不可超過1.8 g/d，直至1個(gè)月。

1.2.2 三氧組 在對(duì)照組藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合三氧大自血治療，具體操作方法：將三氧自體血回輸專用的血袋和輸血器，留少量枸櫞酸鈉于血袋內(nèi)，開放肘靜脈，消毒穿刺部位，通過加壓帶加壓采血100 mL后關(guān)閉血袋及輸血管路，采集100 mL臭氧并連接在血袋的另一側(cè)，將臭氧推注入血袋內(nèi)與靜脈血充分混合3～5 min后血液呈鮮紅色，調(diào)節(jié)滴速后15～20 min輸完。1次/d，共2周。

1.2.3 PRP組 待患者入室后，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，消毒，然后抽取其16 mL肘靜脈血并等量注入2管采血管中，上下反復(fù)顛倒采血管3～5次，立放20 min后離心(室溫20～25℃)，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，離心16 min就能獲得理想的血漿。采血管在離心后分為3層，吸除最上層上清液，剩余血漿成分即為PRP，對(duì)患者有PHN處進(jìn)行皮下注射[7]。以5 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.4 聯(lián)合組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，富血小板聯(lián)合三氧大自血聯(lián)合治療，方法同前。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

1.3.1 視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]用0～10分判斷受試者的疼痛程度，無(wú)痛記為0分，患者感到無(wú)法耐受的劇痛則記為10分?？稍谥委熐啊⒅委熀蟛捎么朔?jǐn)?shù)評(píng)判受試者疼痛程度及疼痛改善情況。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) 用該量表判斷最近4周受試者主觀感受上的睡眠質(zhì)量變化，當(dāng)患者睡眠質(zhì)量越好時(shí)PSQI得分越低。

1.3.3 加巴噴丁的服用劑量情況 分別比較4組患者在治療前與治療30 d后服用加巴噴丁的劑量情況。

1.3.4 比較受試者血清中IL-6、TNF-α含量變化 囑患者次日早上空腹，抽取3 mL一側(cè)肘靜脈血，選擇全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀檢測(cè)(ELISA以 Zenith 340RT型)血液中IL-6、TNF-α的含量以觀察其治療前、有效治療1個(gè)月后的變化。

1.3.5 PHN的診斷與發(fā)生率 VAS評(píng)分經(jīng)1個(gè)月有效治療后>3分，就可以診斷為PHN，PHN發(fā)生率為PHN的發(fā)生人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比值[9]。

2 結(jié)果

2.1 治療前一般情況比較 在后期的隨訪中，由于各種因素致對(duì)照組2例患者失訪，PRP組1例患者失訪，三氧組2例患者失訪，聯(lián)合組1例患者失訪，合計(jì)6例患者無(wú)法取得聯(lián)系，共94例患者完成該研究。統(tǒng)計(jì)帶狀皰疹發(fā)生部位，胸段共計(jì)71例，腹部共計(jì)23例，受累部位≤2個(gè)節(jié)段的患者共計(jì)83例，累及≥3個(gè)節(jié)段的患者共計(jì)11例。4組患者在治療前各個(gè)時(shí)間段的伴有糖尿病、原發(fā)性高血壓、病程、受累部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 治療前各組一般資料比較

2.2 4組各個(gè)時(shí)間段的VAS、PSQI量表的比較 4組患者在治療前各個(gè)時(shí)間段的VAS、PSQI量表比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與同組治療前比較，在經(jīng)有效治療后各個(gè)時(shí)間段以上項(xiàng)目都明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，PRP組、三氧組和聯(lián)合組患者在每個(gè)觀察時(shí)間段以上項(xiàng)目明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比三氧組，PRP組治療后每個(gè)觀察時(shí)間段以上項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組較PRP組、三氧組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前、治療后VAS和PSQI評(píng)分比較 分

2.3 4組各個(gè)時(shí)間段TNF-α、IL-6含量的比較 與同組治療前比較，在經(jīng)有效治療后各個(gè)時(shí)間段以上項(xiàng)目都明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，PRP組、三氧組和聯(lián)合組患者在每個(gè)觀察時(shí)間段以上項(xiàng)目明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比三氧組，PRP組治療后每個(gè)觀察時(shí)間段以上項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組較PRP組、三氧組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血清IL-6和TNF-α含量炎性指標(biāo)的比較

2.4 4組患者在治療1個(gè)月后比較加巴噴丁的劑量使用情況 聯(lián)合組、PRP組、三氧組的加巴噴丁的使用劑量都少于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組的加巴噴丁服用劑量最少，與PRP組、三氧組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PRP組的加巴噴丁使用劑量比三氧組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 患者加巴噴丁的服用劑量及發(fā)生PHN的比例

3 討論

治療帶狀皰疹的目標(biāo)是減輕急性期產(chǎn)生的疼痛，減少皮損的范圍，使持續(xù)皮損時(shí)間縮短，防治PHN或其他并發(fā)癥。目前常以針灸、神經(jīng)阻滯、射頻消融、抗病毒藥物、臭氧等治療帶狀皰疹，但至今仍沒有任何一種方法能夠完全緩解非常頑固的PHN[10]。至今不少學(xué)者把PHN定義為既往有帶狀皰疹病史或治愈急性帶狀皰疹≥1個(gè)月仍持續(xù)疼痛。常按照神經(jīng)分布支配區(qū)域出現(xiàn)瘙癢感、針刺感、刀割感、燒灼樣疼痛，PHN患者常產(chǎn)生或輕或重的心理壓抑或者異常的人格特性，部分患者甚至有自殺的想法，出現(xiàn)這種負(fù)面情緒可能在不同程度使患者疼痛感加劇，因此早期、有效治療帶狀皰疹、PHN尤為重要。

何家驥等[11]對(duì)PHN的非藥物治療方法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示非藥物治療可以有效緩解患者的疼痛感；朱永強(qiáng)等[12]將臭氧自體血回輸用于治療PHN發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯緩解，睡眠質(zhì)量顯著提高；林濤等[13]研究臭氧自體血回輸治療90例PHN患者，對(duì)照組接受普瑞巴林75 mg/次，2次/d，且劑量≤900 mg/d，連續(xù)服藥1個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合臭氧自體血回輸治療，結(jié)果顯示研究組治療有效率為95.83%，優(yōu)于對(duì)照組的73.01%，且研究組在治療后VAS評(píng)分、血清IL-6、TNF-α明顯低于對(duì)照組。

醫(yī)用三氧與氧氣相比，醫(yī)用三氧O3在水中的溶解度比O2高13倍，且有強(qiáng)烈的刺鼻味(魚腥味)，在性質(zhì)上雖然處于不穩(wěn)定狀態(tài)，但有很強(qiáng)的氧化、氧飽和能力[14]。O3治療PHN的機(jī)制[15]：(1)O3的強(qiáng)氧化作用可以使病毒的生殖周期受到干擾，使病毒的蛋白外殼遭到破壞；(2)O3可促進(jìn)氧由血液向細(xì)胞擴(kuò)散，以此改善外周的供氧情況；(3)O3能夠誘導(dǎo)血液內(nèi)產(chǎn)生許多類型的生長(zhǎng)因子。Fuccio等[16]的研究為單純皮下注射O3可以降低神經(jīng)病理性疼痛的行為提供了證據(jù)，其方法簡(jiǎn)單、手術(shù)感染率低，能有效消除炎癥、減輕疼痛，也不會(huì)造成二次污染和持久的器官損害。評(píng)估VAS、PSQI評(píng)分發(fā)現(xiàn)，三氧組受試者的情況比對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，患者治療后不同階段的血清TNF-α、IL-6含量逐漸降低，PHN 的發(fā)生率也明顯降低。相比對(duì)照組，本研究三氧組患者治療第10、20、30天后觀察VAS 和PSQI評(píng)分顯著下降，血清TNF-α、IL-6的含量明顯降低。

PRP又稱富含血小板血漿，是利用自己的血液制作的富含血小板的血漿[17]。早在十年前PRP療法已在國(guó)外廣泛應(yīng)用于疼痛治療，但近年來(lái)才在我國(guó)逐漸發(fā)展與普及，研究證明PRP中的血小板衍生因子PDGF是重要的促進(jìn)有絲分裂因子，啟動(dòng)并加速組織創(chuàng)傷修復(fù)，使傷口在更短的時(shí)間內(nèi)愈合。而且具有刺激特定細(xì)胞群分裂增殖的能力。這些基礎(chǔ)為PRP促進(jìn)受損組織的愈合、對(duì)組織缺損的修復(fù)、為患者降低痛感提供依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示PRP組患者在VAS評(píng)分、PSQI及患者的主觀睡眠質(zhì)量等方面均較對(duì)照組明顯改善。相比對(duì)照組，受試者血清中TNF-α、IL-6的含量經(jīng)有效治療后在各階段逐漸減少，表示PRP能夠有效緩解患處的炎癥反應(yīng)，降低患者的痛感以此達(dá)到改善睡眠的目的。

本實(shí)驗(yàn)研究富血小板和三氧大自血聯(lián)合應(yīng)用后，相比其他3組的治療情況，聯(lián)合組的VAS、PSQI、PHN的發(fā)生率得到有效緩解，受試者血清TNF-α、IL-6的含量經(jīng)治療后明顯好轉(zhuǎn)。一方面富血小板對(duì)自身局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)有關(guān)，PRP被激活后可以釋放出多種加速創(chuàng)傷愈合的生長(zhǎng)因子[18]；另一方面三氧發(fā)揮其氧化作用，兩種方法經(jīng)過兩種發(fā)生機(jī)制，發(fā)揮了治療上的聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但由于此次實(shí)驗(yàn)研究的樣本數(shù)量較少，且目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于富血小板聯(lián)合三氧大自血治療急性帶狀皰疹基礎(chǔ)研究較少，此次研究目的之一也希望能為患者提供了一種可靠的治療方法，減少急性帶狀皰疹患者疼痛，盡早恢復(fù)，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量提供保障。但兩種方法聯(lián)合的靶點(diǎn)及作用機(jī)制尚未弄清，需要進(jìn)一步討論與研究。

綜上所述，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，富血小板聯(lián)合三氧大自血應(yīng)用治療帶狀皰疹效果顯著，不良反應(yīng)少，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床上值得推廣應(yīng)用。