維持性血液透析患者肌少癥及肌少性肥胖的相關(guān)因素

秦 姣 劉文霞 蘇佳欣 王利華 李 靜

肌少癥亦稱骨骼肌減少癥或增齡性骨骼肌減少,是一種與年齡增長相關(guān)的,以骨骼肌質(zhì)量下降、力量減弱和功能降低為主要特點的退行性綜合征[1]。維持性血液透析(MHD)作為終末期腎病(ESRD)患者最常用的治療方法,可以有效清除機體內(nèi)毒素,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于體內(nèi)持續(xù)微炎癥狀態(tài)、激素水平失衡、代謝性酸中毒等病因,MHD患者肌少癥患病率高,致其不僅體力活動和生活質(zhì)量有所降低,而且發(fā)生跌倒、殘疾、心血管并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險有所增加[2]。有研究顯示,肌少癥患者常伴腹型肥胖和內(nèi)臟脂肪含量增加,將肌少癥和肥胖癥并存稱為肌少性肥胖[3],國內(nèi)外對MHD患者發(fā)生肌少癥及肌少性肥胖的危險因素逐漸重視。本研究以MHD患者為研究對象,重點探討MHD患者肌少癥、肌少性肥胖患病率及肌少癥危險因素。

對象和方法

研究對象本研究為橫斷面觀察性研究,以2019年10月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受MHD治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;透析時間≥3個月;知情并同意參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦;3個月內(nèi)有出血或感染;肢體殘缺、行動不便或因其他原因無法配合;不能進行生物電阻抗測量分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)測試,如接受心血管支架植入、安裝起搏器、人工關(guān)節(jié)置換或截肢手術(shù)者;合并腫瘤等?；颊咦栽讣尤胙芯?簽署知情同意書,并且該研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

一般情況收集性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等臨床資料;體重、身高、三角肌皮褶厚度等人體測量學(xué)指標(biāo);實驗室指標(biāo)包括透析前血紅蛋白、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、腎功能、電解質(zhì)等;使用國際體力活動量表[4]來評估患者體力活動程度。

飲食評估利用飲食日記,記錄患者3d所有飲食,其中至少包括透析日和平常日,記錄內(nèi)容為食物名稱、攝入量。利用開同食譜分析軟件V2.0分析平均每日蛋白質(zhì)攝入量(daily protein intake,DPI)、平均每日能量攝入量(daily energy intake,DEI)。

肌肉力量指標(biāo)采用握力評估肌肉力量。使用國產(chǎn)Camry EH101家庭用電子握力計(廣東香山衡器)測定握力。測量方法:患者坐位,測量非瘺管側(cè)手握力,每人測量3次,每次間歇5s,取最大測量值。同時測量患者平地正常步速,計算每8米所用時間。

生物電阻抗分析法測定測定機器為InBody770。 整個過程由同一位醫(yī)生指導(dǎo)完成。透析后30～60 min、飲食飲水前使用BIA技術(shù)測量人體成分相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo),包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)、脂肪量、肌肉量等。SMI(kg/m2)=四肢肌肉量(kg)/身高2(m2)。

肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究采用亞洲肌少癥工作組 (Asia Working Group for Sarcopenia,AWGS)的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],主要包括肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能三個方面。AWGS建議診斷閾值:使用BIA測試SMI(男性<7.0 kg/m2,女性<5.7 kg/m2),手握力(男性<28 kg,女性<18 kg)和(或)日常步態(tài)速度(<1.0 m/s)。滿足第1項和后2項中1項即被診斷為肌少癥。

在篩選出的肌少癥患者當(dāng)中,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)推薦的體脂百分比(男性≥25%,女性≥35%)[6],進一步篩選出肌少性肥胖患者。

統(tǒng)計學(xué)分析采用《SPSS 21.0》對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的資料均采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類計數(shù)資料均采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用Fisher確切概率檢驗或χ2檢驗。單因素、多因素分析采用二元Logistic回歸法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示,在120例入組的MHD患者中,篩選出肌少癥患者37例(30.80%),肌少性肥胖者患者18例(15.00%)。44歲以下年齡組中肌少癥患病率為8.33%;45～59歲年齡組中肌少癥患病率為16.67%;60歲以上年齡組肌少癥患病率為41.67%,不同年齡組肌少癥患病率差異具有顯著性(P=0.006)。

MHD肌少癥患者年齡明顯高于非肌少癥患者,握力、干體重、舒張壓、脫水量、血清白蛋白、β2微球蛋白、透前血清肌酐、血鐵、總鐵結(jié)合力、體力活動、DPI、DEI均明顯低于非肌少癥患者(P<0.05),見表1。Logistic回歸結(jié)果示,體力活動(中)、平均每日蛋白質(zhì)攝入量>0.9 g/(kg·d)、較強的握力、較重的干體重是維持性血液透析患者發(fā)生肌少癥的保護因素(表2)。

表1 肌少癥與非肌少癥臨床資料、營養(yǎng)、運動指標(biāo)及實驗室檢查的比較

表2 MHD患者肌少癥危險因素Logistic回歸分析

肌少性肥胖患者體脂肪、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積均明顯高于肌少癥非肥胖患者(P<0.05),肌少性肥胖和肌少性非肥胖的患病率未見明顯性別差異(P=0.072)(表3)。

表3 肌少性肥胖和肌少性非肥胖患者營養(yǎng)指標(biāo)及人體成分的比較

討 論

我們的研究資料顯示,入組大部分MHD患者的DEI及DPI均低于2005年中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識中提供的建議值[熱卡30～35 kcal/(kg·d),蛋白1.2 g/(kg·d)][7]。對飲食日記進行分析,發(fā)現(xiàn)大部分患者飲食習(xí)慣以面條、饅頭、大米等淀粉類為主。

慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南(K/DOQI指南)[8]建議:為了避免營養(yǎng)不良,MHD患者蛋白攝入不得少于1.2 g/(kg·d)。Ichikawa等[9]的研究發(fā)現(xiàn)DPI 0.89～0.95 g/(kg·d)的MHD患者營養(yǎng)情況良好,和DPI 1.17～1.23 g/(kg·d)的患者比無明顯差別;Rao等[10]證實對充分透析、無糖尿病的MHD患者,只要能量攝人足夠,DPI 1.1 g/(kg·d)左右即可維持正氮平衡。這些結(jié)果均說明K/DOQI指南推薦的DPI對病情穩(wěn)定的MHD患者可能過高。此外,Blumenkarantz等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)DPI<1.09 g/(kg·d)時,隨DPI的增高透析患者的合成代謝增強,當(dāng)DPI達到1.09 g/(kg·d)時,合成代謝即進人平臺期。由此可見,盲目增加患者的蛋白攝人并不能改善患者的營養(yǎng)情況。

MHD肌少癥患者攝入的蛋白質(zhì)減少,引起肌肉蛋白分解大于合成,肌纖維及肌質(zhì)蛋白合成減少,肌肉質(zhì)量及力量明顯下降[12]。提示今后對于患者加強飲食指導(dǎo),首先保證能量攝入充足,其次選擇適量低磷高蛋白的食物,這樣身體才能有效地利用攝入的蛋白質(zhì),保持充足的營養(yǎng)儲存,否則,會使體內(nèi)蛋白質(zhì)因提供熱量而分解,導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生、加重。

本研究顯示肌少癥與非肌少癥在運動量表內(nèi)存在顯著差異,體力活動少是MHD患者發(fā)生肌少癥的危險因素。久坐的生活方式會加劇肌肉功能的喪失,不利于營養(yǎng)狀況,并導(dǎo)致MHD患者死亡的主要原因是心血管疾病[13]。高齡、疾病和透析治療本身等使患者活動量明顯減少,并常使患者感到諸多不適(如乏力、失眠等),導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

最近,不同的研究都使用了運動干預(yù)措施,進行一種有計劃、有組織和重復(fù)的活動,導(dǎo)致臨床和營養(yǎng)指標(biāo)的有益變化。對49項研究(1 328例50歲以上的參與者)進行的薈萃分析顯示[14],在平均進行2～3次/周的阻力訓(xùn)練后,20.5周后骨骼肌質(zhì)量平均增加了1.1 kg。Peterson及其同事的另一項薈萃分析也說明了抗阻運動對1 079例老年人肌肉力量的影響,根據(jù)肌肉類型的不同,平均17.6周可使肌肉力量提高達33%[15]。

肌少性肥胖是一種與年齡相關(guān)的疾病,由于不同的身體成分變化造成其定義困難。BMI是肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,單純使用BMI來診斷肌少性肥胖使其患病率減低,這可能是由于體內(nèi)脂肪過多以及肌肉減少所致,這可能使BMI處于正常值之內(nèi)[16]。

與皮下脂肪組織相比,內(nèi)臟脂肪與冠狀動脈鈣化和不良心血管事件關(guān)系更為密切[17]。脂肪細胞分泌瘦素和促炎細胞因子,這兩種物質(zhì)刺激肌肉分解代謝,并激活惡性循環(huán),導(dǎo)致肌肉加速分解代謝[18]。肥胖引起的肌肉脂肪浸潤不僅加速肥胖老年人的合成代謝抵抗,而且影響肌肉質(zhì)量。脂肪組織在肌肉中的儲存導(dǎo)致肌肉僵硬的增加,影響肌肉纖維的縮短和擴張能力[19]。患有肌少性肥胖的老年人罹患行動不便、代謝性疾病、高血壓、心血管疾病和死亡率的風(fēng)險更高,與單純的肌少癥或肥胖癥相比,肌少性肥胖可能與死亡風(fēng)險和心血管危險因素的增加有關(guān)[20]。

本研究的局限性是樣本量小的單中心橫斷面研究,沒有進行遠期隨訪。因此,需要進行更大規(guī)模的多中心隊列研究,并進行長期的研究,以進一步闡明MHD患者肌少癥及肌少性肥胖的患病率和可能的影響因素。

小結(jié):在臨床上應(yīng)該提高對肌少癥及肌少性肥胖的認(rèn)識,結(jié)合兩者診斷依據(jù)、患者營養(yǎng)狀態(tài)、飲食習(xí)慣、運動量,開展對MHD患者的綜合評估,篩選出高危人群及重癥患者,針對個人采取有效的干預(yù)措施,減少此癥狀的發(fā)生及加重趨勢。