雙向格林術(shù)后心內(nèi)膜永久起搏器入徑的研究現(xiàn)況

朱天宇 陳學(xué)智

1 背景

雙向格林（Glenn）術(shù)是復(fù)雜性先天性心臟病的一種手術(shù)治療方式，術(shù)中將上腔靜脈離斷后，于近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端與右肺動脈行端-側(cè)吻合（圖1 A）。該術(shù)式可以降低右心負(fù)荷，增加肺循環(huán)血流量，從而提高患者生存率［1］。臨床實(shí)踐中，其他心臟畸形矯治術(shù)通常聯(lián)合雙向Glenn術(shù)共同進(jìn)行。同時(shí)，雙向Glenn術(shù)也可作為發(fā)紺型先天性心臟病的姑息治療手段而單獨(dú)進(jìn)行。還有一些患者于初次接受雙向Glenn術(shù)治療后，需進(jìn)一步接受將下腔靜脈離斷的Fontan手術(shù)。由于心臟原發(fā)疾病的進(jìn)展以及外科手術(shù)的損傷，部分患者最終需植入永久起搏器［2-3］。

盡管通過外科手術(shù)植入心外膜電極是一種可行的方式，一些中心也將這一方式作為雙向Glenn術(shù)后首選的起搏方式。但這一植入方式的創(chuàng)傷性較大，許多患者生理、心理上并不能接受。并且，心外膜電極的起搏閾值會隨時(shí)間的推移而逐步增加，導(dǎo)致起搏器電池過早的耗竭和電極故障率的增加［3-5］。因此，心外膜起搏并不是雙向Glenn術(shù)后理想的起搏方式。理論上，心內(nèi)膜起搏是一種更優(yōu)的方式，但由于雙向Glenn術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變，傳統(tǒng)的經(jīng)上腔靜脈過右心房的起搏器入徑變得不再可行。因此，人們對雙向Glenn術(shù)后心內(nèi)膜永久起搏器的入徑進(jìn)行了不同的嘗試。這些入徑主要包括途經(jīng)下腔靜脈的股/髂靜脈入徑、經(jīng)腹下腔靜脈入徑、肝靜脈入徑，直接穿刺入右心房的右心房入徑，經(jīng)鎖骨下靜脈過Glenn分流處的肺動脈入徑，以及其他一些在特定解剖結(jié)構(gòu)下存在的入徑。目前，雙向Glenn術(shù)后還沒有公認(rèn)最優(yōu)的起搏器入徑選擇。以上這些入徑均未成為操作常規(guī)，下文將分別介紹它們的特點(diǎn)。

2 各類心內(nèi)膜起搏器入徑

2. 1 途經(jīng)下腔靜脈的入徑

雙向Glenn術(shù)后上腔靜脈與右心房離斷，下腔靜脈仍保留原有的解剖結(jié)構(gòu)，因此通過下腔靜脈仍可途經(jīng)右心房植入起搏器電極。這些入徑具體包括股/髂靜脈入徑、經(jīng)腹下腔靜脈入徑以及肝靜脈入徑。這些各具特點(diǎn)的入徑所共有的局限性在于經(jīng)下腔靜脈的入徑會對后續(xù)的Fontan手術(shù)產(chǎn)生影響。

2. 1. 1 經(jīng)股/髂靜脈入徑 經(jīng)股靜脈入徑（圖1 B）植入起搏器是上腔靜脈入徑缺乏時(shí)的一種替代方式。該方法于腹股溝區(qū)上方做一平行于腹股溝韌帶的切口，穿刺股靜脈，于X線透視下將電極固定在位，并最終將脈沖發(fā)生器置于腹股溝區(qū)的皮下囊袋。既往有研究指出這一入徑存在更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)和電極脫位風(fēng)險(xiǎn)［6］。在一項(xiàng)納入27例經(jīng)股靜脈入徑植入起搏器患者（心房電極25個(gè)、心室電極26個(gè)）的回顧性研究中，96%的心房電極和85%的心室電極被成功植入，隨訪過程中5例患者發(fā)生了心房電極脫位，概率達(dá)20%［7］。雖然許多中心均曾嘗試經(jīng)股靜脈入徑植入起搏器，但由于電極脫位的發(fā)生率較高，經(jīng)股靜脈入徑并沒有作為雙向Glenn術(shù)后常規(guī)的起搏器植入方式而得到推廣。提高穿刺點(diǎn)至髂靜脈，同時(shí)將脈沖發(fā)生器置于腹股溝韌帶與腰線之間不易磨損的位置，理論上可以減少下肢活動對起搏器導(dǎo)線產(chǎn)生的影響［8］。近期一項(xiàng)納入5例經(jīng)髂靜脈入徑植入起搏器患者（心房電極4個(gè)、心室電極3個(gè)、冠狀動脈竇電極1個(gè)）的回顧性研究中，所有電極均成功植入，并沒有電極移位的發(fā)生；研究中1例患者因植入物引起的腹股溝區(qū)不適而進(jìn)行了二次手術(shù)，1例患者因外科手術(shù)后發(fā)生了心房電極異常而進(jìn)行了導(dǎo)線更換。由于這一研究樣本量過小，經(jīng)髂靜脈入徑植入起搏器的安全性和有效性仍有待進(jìn)一步證實(shí)［8］。

2. 1. 2 經(jīng)腹下腔靜脈入徑 由于擔(dān)心經(jīng)股/髂靜脈入徑過長的導(dǎo)線產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，人們曾嘗試將經(jīng)腹下腔靜脈入徑（圖1 C）作為起搏器植入的方式。該方式于全身麻醉下通過右腹橫切口行小型剖腹手術(shù)，于后腹膜游離下腔靜脈后插入電極，行荷包縫線固定，于X線透視下將電極植入相應(yīng)位置，并最終將脈沖發(fā)生器置于前腹部的皮下囊袋［9］。這一術(shù)式目前僅有1例個(gè)案報(bào)道，因其存在較大的創(chuàng)傷性并未得到推廣，也缺乏其有效性、安全性的相關(guān)研究［10］。

2. 1. 3 經(jīng)肝靜脈入徑 經(jīng)肝靜脈入徑（圖1 D）植入起搏器也可以避免過長的起搏器導(dǎo)線。該方式通過超聲引導(dǎo)，于劍突下行肝靜脈穿刺，固定好電極后將脈沖發(fā)生器置于腹前壁的腹直肌肌鞘內(nèi)［11］。也有經(jīng)血管造影定位，并于側(cè)腹部行肝周靜脈穿刺植入起搏器的個(gè)案報(bào)道［12］。該類操作于局部麻醉下進(jìn)行，在目前已報(bào)道的4例患者中，電極均成功植入，尚無局部肝損傷、血腫、肝靜脈血栓形成、電極脫位的報(bào)道，提示經(jīng)肝靜脈入徑是經(jīng)上腔靜脈入徑缺失后起搏器植入的一種可行的替代方案。但是，該入徑存在活動性肝病、肝膿腫、腹膜炎等禁忌證［11-14］。同時(shí)，受解剖結(jié)構(gòu)所限，并不是所有患者存在合適的經(jīng)肝靜脈入徑，肝周的穿刺也相應(yīng)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。由于上述原因，經(jīng)肝靜脈入徑目前沒有得到推廣，也沒有大樣本研究證實(shí)該入徑的安全性和有效性。

圖 1 起搏器入徑示意圖 A. Glenn分流處；B. 股/髂靜脈入徑；C. 下腔靜脈入徑；D. 肝靜脈入徑；E. 右心房入徑；F. 肺動脈入徑

2. 2 經(jīng)右心房入徑

如前文所述，所有經(jīng)下腔靜脈過右心房的起搏器入徑均可能影響一部分患者Fontan手術(shù)的進(jìn)行。因此，在上腔靜脈入徑缺失的情況下，經(jīng)右心房入徑（圖1 E）直接植入起搏器是一種合理的選擇。該入徑可于胸腔鏡或其他心外科手術(shù)術(shù)中完成，導(dǎo)線可在右心房切口下植入，或于其他外科手術(shù)心房切開后關(guān)閉心房時(shí)植入［15］。一項(xiàng)納入58例成功經(jīng)心房入徑植入起搏器患者的回顧性研究中，10例患者因失訪、二次手術(shù)、心臟移植、植入除顫器等原因出組，在最終隨訪的48例患者中，電極的無故障率達(dá)98%（95%CI86%～100%），有2例患者的2個(gè)電極分別于植入后4.2年和8.7年發(fā)生了導(dǎo)線斷裂（起搏器程控推測），4例患者在＞5年隨訪時(shí)導(dǎo)線失效，無起搏器相關(guān)的血栓事件發(fā)生［16］。這一研究提示經(jīng)右心房入徑植入起搏器有可能成為上腔靜脈入徑缺失時(shí)的常規(guī)替代方式。但是，心房損傷造成的瘢痕理論上會造成心房的快速性心律失常，通過外科手術(shù)方式植入起搏器的整體創(chuàng)傷性也較介入方式更大。較高的創(chuàng)傷性、高昂的花費(fèi)以及操作的復(fù)雜性是這一入徑的缺點(diǎn)，其真正的推廣也有待更大樣本的研究來證實(shí)其安全性和有效性。

2. 3 經(jīng)肺動脈入徑

前文所提及入徑均需要準(zhǔn)備非常規(guī)的導(dǎo)絲和器材，操作上也對術(shù)者提出了更大的挑戰(zhàn)。由于上腔靜脈入徑缺失且需要植入起搏器的患者占整體比例較低，大部分中心并不會配備非常規(guī)入徑所需的導(dǎo)絲和器材，這使得上述入徑在實(shí)際臨床應(yīng)用中存在困難。因此，許多中心仍將最接近常規(guī)入徑的肺動脈入徑（圖1 F）作為一種選擇。該入徑同傳統(tǒng)起搏器入徑一樣，于鎖骨下靜脈穿刺，經(jīng)造影確定血管走行后，通過合適的導(dǎo)絲塑形，使電極穿過Glenn分流處，經(jīng)肺動脈、右心室流出道到達(dá)右心室。在僅有的1例國外個(gè)案報(bào)道中，這一入徑圍術(shù)期尚無明顯的血栓、電極異常、流出道梗阻等情況出現(xiàn)［17］。本中心也曾以經(jīng)肺動脈入徑為1例26歲男性雙向Glenn術(shù)后患者植入起搏器，在圍術(shù)期以及術(shù)后3個(gè)月的隨訪中無起搏器相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)。上述證據(jù)說明鎖骨下靜脈-肺動脈-右心室入徑具備一定的可行性，但其遠(yuǎn)期的預(yù)后目前尚不明確。由于許多需植入起搏器的雙向Glenn術(shù)后患者為兒童，其Glenn分流處以及右肺動脈極其纖細(xì)，難以通過起搏器電極。部分患者可能合并右心室流出道狹窄、梗阻，這也增加了電極通過的難度。同時(shí)，崎嶇的起搏器入徑也增加了手術(shù)操作的難度。這些原因使得該入徑需要嚴(yán)格的術(shù)前評估來確保手術(shù)的成功。盡管目前缺乏相關(guān)的報(bào)道，但理論上留存于右心室流出道、右肺動脈中的導(dǎo)線可能增加血栓、血管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在本身就具有高血栓風(fēng)險(xiǎn)的先天性心臟病患者中［14，18］。由于上述原因，目前該入徑無法作為雙向Glenn術(shù)后起搏器的常規(guī)入徑而得到推廣。

2. 4 其他入徑

一些雙向Glenn術(shù)后的患者在后續(xù)的治療中接受了Fontan手術(shù)，其中一部分患者進(jìn)行了右心房開窗術(shù)，右心房與肺動脈之間存在通道，這無疑為起搏器的植入提供了入徑［14］。但是，同右肺動脈-右心室入徑一樣，部分患者上腔靜脈-右肺動脈-右心房入徑崎嶇，電極難以通過。也有經(jīng)上腔靜脈過Glenn分流處后直接穿刺進(jìn)入右心房并成功植入起搏器的個(gè)案報(bào)道，在圍術(shù)期及術(shù)后6個(gè)月的隨訪中無明顯的起搏器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但目前缺乏其遠(yuǎn)期安全性和有效性的相關(guān)研究［19］。這些非常規(guī)的起搏器入徑均依賴外科手術(shù)創(chuàng)造的特殊解剖結(jié)構(gòu)，個(gè)體差異性較大，因此難以推廣。

3 無導(dǎo)線起搏器

上述不同入徑的心內(nèi)膜起搏器植入方法，除操作難度以及創(chuàng)傷性所帶來的限制外，最主要的問題均來自電極的脫位和潛在的血栓風(fēng)險(xiǎn)，而這些問題均與持續(xù)存在的導(dǎo)線相關(guān)。事實(shí)上，在常規(guī)入徑的起搏器植入中，導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥也并不少見［20］。隨著近年來技術(shù)的進(jìn)展，無導(dǎo)線心臟起搏器已逐步應(yīng)用于臨床。目前存在Nanostim Leadless Pacemaker和Micra Transcatheter Pacing System這兩種無導(dǎo)線起搏器型號，它們均通過股靜脈入徑將無導(dǎo)線電極置于右心室，術(shù)后沒有導(dǎo)線留存于體內(nèi)［21］。

在針對Nanostim Leadless Pacemaker的LEADLESS試驗(yàn)中，33例患者植入無導(dǎo)線起搏器，在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中無裝置移位、感染等起搏器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但2例患者圍術(shù)期分別發(fā)生了心臟穿孔和植入位置錯(cuò)誤［22］，在術(shù)后3年的隨訪中有1例患者在術(shù)后37個(gè)月發(fā)生了設(shè)備故障［23］。在后續(xù)的LEADLESS Ⅱ試驗(yàn)中入組了667例患者，在統(tǒng)計(jì)的526例患者中起搏器植入成功率為95.8%，其中300例患者的6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)中，起搏器相關(guān)并發(fā)癥占6.7%，主要包括裝置移位、心臟穿孔、閾值異常和血管損傷等［24］。與傳統(tǒng)單腔起搏器相比，術(shù)后1年隨訪時(shí)Nanostim Leadless Pacemaker降低了71%的并發(fā)癥發(fā)生率［25］。

在針對Micra Transcatheter Pacing System的Micra TPS研究中，725例患者的植入成功率為99%，4%的患者出現(xiàn)了主要并發(fā)癥，包括心臟損傷、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓等，術(shù)后30 d的并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，主要包括裝置脫位、心包積液、心臟穿孔［26］。在術(shù)后1年的隨訪中，Micra Transcatheter Pacing System較常規(guī)起搏器對照組，降低了48%的主要并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)降低了47%的住院率和82%的起搏器更換率［27］。

從上述研究的結(jié)果可以看出，無導(dǎo)線起搏器有望替代傳統(tǒng)起搏器成為未來的常規(guī)起搏器植入方式，但目前尚缺乏有關(guān)其遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪數(shù)據(jù)。經(jīng)股靜脈的入徑也使其有可能應(yīng)用于雙向Glenn術(shù)后的患者，但目前還沒有無導(dǎo)線起搏器應(yīng)用于解剖結(jié)構(gòu)異常患者的臨床數(shù)據(jù)。無導(dǎo)線起搏器最大的局限性在于其只能使用單心室電極，無法應(yīng)用于需要雙腔起搏器、植入式除顫器、心臟再同步化治療的患者。多心腔無導(dǎo)線電極、無導(dǎo)線電極聯(lián)合皮下植入式除顫器等方法是可行的解決方案，但目前這些方法還停留在動物實(shí)驗(yàn)和個(gè)案報(bào)道的階段，沒有大規(guī)模的應(yīng)用于臨床［25，28］。針對需要心臟再同步化治療的患者，超聲無導(dǎo)線起搏器WiCS-LV也是一種選擇，它通過主動脈逆行進(jìn)入左心室植入電極，于臨近左肋緣的皮下植入超聲發(fā)射器來提供電極所需的能量，電極與超聲發(fā)射器之間無導(dǎo)線連接，該裝置通過感知右心室的搏動同步起搏左心室，達(dá)到心臟再同步化治療的目的。在最初的WiSE-CRT 研究中，操作相關(guān)的心臟壓塞發(fā)生率高達(dá)18%，并導(dǎo)致1例患者死亡，致使研究提前終止［29］。改進(jìn)輸送鞘管后，SELECT-LV研究中超聲無導(dǎo)線起搏器植入成功率達(dá)97%，圍術(shù)期的急性并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，但目前尚無其遠(yuǎn)期隨訪的數(shù)據(jù)［30］。

4 展望

雙向Glenn術(shù)后由于常規(guī)起搏器入徑的缺失，對起搏器的植入提出了挑戰(zhàn)。依據(jù)現(xiàn)有的研究，各類起搏器入徑因?yàn)閯?chuàng)傷性、操作難度、并發(fā)癥等原因，均無法成為雙向Glenn術(shù)后的常規(guī)起搏器入徑，其中并發(fā)癥主要與體內(nèi)留存的導(dǎo)線相關(guān)。經(jīng)股靜脈入徑植入無導(dǎo)線心臟起搏器可以減少導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，有望成為雙向Glenn術(shù)后常規(guī)的起搏器植入方式，但目前無導(dǎo)線起搏器只有單心室電極，無法滿足全部的臨床需要。隨著技術(shù)的發(fā)展，多心腔無導(dǎo)線電極、無導(dǎo)線電極聯(lián)合皮下植入式除顫器、超聲無導(dǎo)線起搏器均有可能應(yīng)用于雙向Glenn術(shù)后的患者，但它們的安全性和有效性需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)?？傊?，雙向Glenn術(shù)后的起搏器入徑目前仍需要根據(jù)臨床多方面的實(shí)際條件進(jìn)行個(gè)體化選擇。