影響冠狀動脈左前降支近段臨界病變血流儲備分數(shù)的相關因素分析

張薇 王志強 周志明 楊士偉 賈德安 韓紅亞 周玉杰

長期以來，冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）一直被認為是診斷冠心病的“金標準”，造影結果不僅可用于評估患者冠狀動脈狹窄情況，還能提供狹窄部位及范圍等重要信息［1］。但事實上解剖學直徑狹窄率并不能準確反映其對血流動力學的影響，在功能學評價上有很大的局限性，尤其是在評價冠狀動脈臨界病變時（CAG顯示冠狀動脈管腔狹窄程度為50%～70%）。而冠狀動脈血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR） 作為一種評價冠狀動脈生理學功能的方法，已經(jīng)被多個指南包括歐洲、美國及中國推薦為冠狀動脈病變功能性評價的金標準，能夠為臨界病變的評估和治療策略的選擇提供客觀依據(jù)［2-4］。在臨床上，冠狀動脈臨界病變的FFR值存在較大變異，即某些狹窄程度較輕的病變其FFR值可能明顯偏低，反之亦然［5］。本研究旨在探討可能對冠狀動脈臨界病變FFR值產生影響的一些血管造影相關因素，為客觀評價冠狀動脈臨界病變提供參考。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究為回顧性研究，納入2017年9月至2020年1月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院以冠心病為主要診斷的心內科住院患者167例。入選標準：（1）接受CAG及FFR檢查；（2）左前降支血管參考直徑≥2.0 mm，近段目測狹窄程度70%～80%。排除標準：（1）嚴重心力衰竭的患者（紐約心臟病協(xié)會心功能分級≥Ⅲ級）；（2）累及左前降支的左主干病變；（3）急性心肌梗死；（4）既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈旁路移植術。所有入選患者均簽署知情同意書。

1. 2 研究方法

所有患者接受常規(guī)CAG檢查，冠狀動脈狹窄程度的評判采用定量冠狀動脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）直徑狹窄率。冠狀動脈臨界病變通常是指CAG目測狹窄程度50%～70%的病變，并沒有統(tǒng)一的標準，由于實際臨床中較少對狹窄程度＜70%的患者進行FFR檢查，故本研究采用直徑狹窄70%～80%作為入選標準。對臨界病變行QCA測量，記錄定量測量最小管腔直徑（minimal luminal diameter，MLD），取病變近段和遠段測量直徑的平均值，計算直徑狹窄率。按照美國心臟協(xié)會的分段法，左前降支起始段到第一間隔支或第一對角支定義為左前降支近段［6］。病變以遠的直徑≥1 mm的分支血管，直徑＞2 mm計數(shù)為2分，直徑介于1～2 mm的計數(shù)為1分，1 mm以下的不計分［7］。

FFR測定：應用FFR測定儀（volcano）S5和壓力導絲（volcano 9185）進行FFR測定。壓力校零后，均衡主動脈根部與壓力導絲壓力，將壓力導絲送至待測血管遠段（至少在病變遠段2～3 cm）。肘正中靜脈泵入腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）180 μg/（kg · min），血壓會下降10%～15%，達到最大充血狀態(tài)后，靜息狹窄遠端冠狀動脈內壓（Pd）與冠狀動脈根部主動脈壓（Pa）的比值（resting Pd/Pa）不再下降，維持至少20 s，讀取FFR數(shù)值。測定完成后再次驗證主動脈根部壓力與壓力導絲壓力沒有漂移［8］。根據(jù)FFR值分為FFR≥0.75組（105例，藥物治療）及FFR＜0.75組（62例，行PCI）。手術操作過程及結果判定均由經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師和技師共同完成。

1. 3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較應用配對樣本t檢驗；相關分析連續(xù)變量采用Pearson法。采用單因素分析對相關變量進行篩選，將logistic單因素分析中P＜0.05的變量納入logistic多元回歸模型中進行校正。以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者基線資料情況比較（表1）

兩組患者性別、年齡、吸煙史、合并高血壓病、合并糖尿病、體重指數(shù)、左心室射血分數(shù)、最小管腔直徑、直徑狹窄率、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇以及糖化血紅蛋白水平等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。FFR＜0.75組低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）［（3.70±0.98）mmol/L比（3.63±0.89）mmol/L，P=0.753］、高敏C反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）［（6.32±2.01）mmol/L比（6.29±1.97）mmol/L，P=0.950］水平稍高于FFR≥0.75組，但差異均無統(tǒng)計學意義；FFR＜0.75組病變長度［（20.17±7.42）mm比（16.98±6.01）mm，P=0.045］及分支血管積分［（3.36±1.38）分比（2.71±1.04）分，P=0.023］顯著大于FFR≥0.75組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2. 2 臨界病變FFR值與病變狹窄程度相關性分析及l(fā)ogistic回歸分析

Pearson相關分析顯示，臨界病變FFR值與直徑狹窄率無相關性（r=0.371，P=0.067，圖1）。logistic單因素分析顯示，病變長度及分支血管積分與FFR＜0.75相關。進一步進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示，病變長度（OR2.197，95%CI1.608～3.372，P=0.017）、分支血管積分（OR2.101，95%CI1.079～3.035，P=0.020）是影響FFR的因素（表2～3）。

3 討論

目前FFR已被國內外多個指南推薦為冠狀動脈病變功能性評價的金標準，尤其在臨界病變中為Ⅰ，A類推薦［2-4］。當冠心病患者缺乏客觀缺血證據(jù)時，F(xiàn)FR能對臨界病變是否引起心肌缺血做出客觀評價，從而為臨床治療策略提供依據(jù)［9］。當FFR≤0.80時，對冠狀動脈狹窄進行血運重建與臨床結局的改善有關［10］，而當FFR≥0.75時，藥物治療可獲得良好的長期效果［11］，當FFR數(shù)值在0.75～0.80的灰區(qū)時，是否行血運重建則需要進一步評價［12］。由于FFR是一種有創(chuàng)檢查方法，在冠狀動脈內操作可能增加冠狀動脈斑塊破裂的風險，延長患者X線暴露時間，增加費用，以及術中ATP的應用可能引起患者不適等原因，F(xiàn)FR在臨床上的應用并不真正廣泛。對于冠狀動脈臨界病變，大多數(shù)心臟中心還是傾向于采用直徑狹窄率來判斷是否需要血運重建［13］。本研究組前期觀察發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈臨界病變的FFR值存在較大變異，而FFR值可能直接決定治療方案的選擇［5］。本研究旨在探討可能對冠狀動脈臨界病變FFR值產生影響的相關因素，為臨床決策提供一定程度的參考。

表1 兩組患者基線資料情況比較

圖1 血流儲備分數(shù)（FFR）與直徑狹窄率的關系

表2 logistic 單因素回歸分析

表3 logistic 多因素回歸分析

有研究表明，冠狀動脈狹窄病變長度與FFR值有一定的相關性［14］，可能原因與流體動力學特點有關，在管腔狹窄及狹窄近段壓力保持不變的條件下，腔內壓隨著狹窄長度的延伸而遞減［15］。而長病變的解剖形態(tài)更趨復雜，使得壓力傳導時能量損失更大，從而導致冠狀動脈灌注壓進一步下降［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，在臨界病變中，病變長度對FFR值的影響大于狹窄程度所帶來的影響，這也從另一個角度解釋了FFR值與病變狹窄程度無明顯相關性的現(xiàn)象。

本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR值的變化與病變以遠的分支血管數(shù)量即分支血管積分有關，即分支血管積分越多，F(xiàn)FR值降低幅度也越大。FFR的原理是該冠狀動脈所能提供給供血區(qū)域實際最大血流量與該區(qū)域理論上所能獲得的最大血流量之比［16］。因此，病變以遠大的分支血管數(shù)越多，分支血管管徑越大，其供血范圍越大，理論上所應獲得的最大血流量也越多，從而導致冠狀動脈狹窄對FFR值影響也越大。炎癥及LDL-C水平在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中都起到十分重要的作用［17］。本研究也觀察到FFR＜0.75組LDL-C、hs-CRP水平高于FFR≥0.75組。炎癥增加冠狀動脈微循環(huán)阻力，可能會對FFR值造成影響，但FFR在檢測過程中需使用藥物使心肌達到最大充血狀態(tài)，使微循環(huán)阻力降到最低，在某種程度上可能抵消了炎癥對FFR值的影響。

目前，對于指導是否進行血運重建的FFR界值一直存在爭議。1994年FFR開始應用于臨床。Pijls等［18］進行的一系列研究發(fā)現(xiàn)，若FFR＜0.75，表明心肌缺血需行血運重建，其特異度達100%；若FFR＞0.80，則表明心肌缺血的可能性非常小，靈敏度88%，預測準確性93%。DEFFER研究［11］以0.75為界值，發(fā)現(xiàn)FFR≥0.75推遲血運重建具有更好的長期臨床結局。隨后一些研究發(fā)現(xiàn)，某些患者FFR為0.75～0.80的血管狹窄與血流受限有關［19］。為避免一些高危病變未得到有效治療，F(xiàn)AME 2研究［10］將0.80作為研究中執(zhí)行血運重建與否的閾值。本研究也采用0.75作為FFR臨界值指導血運重建。

冠狀動脈臨界病變通常是指CAG目測狹窄程度介于50%～70%的病變，并沒有統(tǒng)一的標準，由于實際臨床中較少對狹窄程度＜70%的患者進行FFR檢查，為了更加貼近臨床實踐，本研究采用直徑狹窄70%～80%作為入選標準，這在冠狀動脈臨界病變研究中尚屬首次。本研究排除了急性心肌梗死患者，因為該類患者通常伴有微循環(huán)損傷，可能無法實現(xiàn)最大程度的充血，影響FFR的準確性［20］。

綜上所述，在進行CAG評價冠狀動脈臨界病變中，除了直徑狹窄率外，我們更應關注狹窄段的長度以及狹窄以遠的分支血管積分，有條件時，盡量應用FFR進行評價。本研究也存在一定的局限性：（1）本研究結論僅適用于冠狀動脈臨界病變，并不適用于所有冠狀動脈狹窄＞50%的患者；（2）由于本試驗為觀察性研究，樣本可能存在偏倚，且本研究為回顧性研究，樣本量較小，而患者冠狀動脈解剖結構存在較大變異，影響血管功能的因素也較多，所得結論不可避免具有一定局限性；（3）本研究僅觀察左前降支近段病變，其他血管（左回旋支、右冠狀動脈）病變以及臨床隨訪有待進一步更大樣本量的前瞻性臨床研究加以驗證。