de Winter綜合征及介入治療術(shù)后ST-T 動(dòng)態(tài)變化一例

惠玲玲 張曉鋒

患者男性,66歲,因胸悶、胸痛,伴惡心,持續(xù)1 h不緩解,就診于本院急診科。行心電圖檢查如圖1,考慮為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(de Winter綜合征),予以阿司匹林腸溶片300 mg＋替格瑞洛180 mg＋阿托伐他汀鈣40 mg,普通肝素3 000 u靜脈推注后,急診行冠狀動(dòng)脈造影(圖2)。術(shù)中見(jiàn):前降支近端閉塞;回旋支近端狹窄65%,中段狹窄70%。術(shù)中于前降支閉塞處予以球囊擴(kuò)張、血栓抽吸及支架植入治療,患者癥狀緩解,返回監(jiān)護(hù)室。術(shù)后心臟彩超:左室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)幅度減低,左室收縮功能稍低,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.48;血漿腦鈉肽(BNP):1942 pg/ml。術(shù)后復(fù)查心電圖如圖3、4。住院期間予以利尿、雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善心功能等治療10天后出院。出院時(shí)復(fù)查心電圖:圖5。復(fù)查心臟彩超提示LVEF 回升至0.54。BNP:495 pg/ml。

圖1 發(fā)病后1 h心電圖

討論 從心電圖變化可以看出,de Winte既不是典型的急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)也不是NSTEMI,而是具有特殊心電圖變化的急性冠狀動(dòng)脈綜合征,其特征性心電圖如下[1－2]:①胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm,ST 段成上斜性下移,隨后出現(xiàn)T 波高尖,對(duì)稱(chēng);②QRS波群不增寬或輕度增寬;③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良;④多數(shù)患者a VR 導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度抬高(0.5～1 mm),發(fā)生率為2%,病變血管主要在前降支近端,而且心電圖變化多在發(fā)病后1.5 h出現(xiàn),可30～50 min無(wú)動(dòng)態(tài)演變[3]。本例符合de Winter綜合征的表現(xiàn)。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)后X 線影像

本例患者的心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程和典型的STEMI患者的心電圖演變不完全相同,該患者發(fā)病1 h的心電圖檢查并未出現(xiàn)常見(jiàn)的ST 段弓背向上抬高或者墓碑樣變化,但是隨著時(shí)間變化,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后的心電圖變化和STEMI一致,是否可以認(rèn)為de Winter本質(zhì)上就是一種STEMI呢? STEMI時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂,一系列炎癥因子參與導(dǎo)致血管堵塞,心電圖上表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T 波高尖,ST 抬高以及病理性Q 波化。結(jié)合本例患者特點(diǎn)可以看出de Winter心電圖發(fā)生機(jī)制可能為前降支近端閉塞后造成大面積心肌梗死,以致于前后向量抵消,導(dǎo)致ST 段抬高不明顯或者ST 段不典型下移。而且因?yàn)槭乔敖抵Ы说耐副谛远氯?盡管發(fā)病至開(kāi)通血管時(shí)間較短(D2B 為63 min)也可造成病理性Q 波產(chǎn)生。對(duì)于de Winter發(fā)生機(jī)制也有研究認(rèn)為是浦肯野纖維解剖學(xué)上的變異導(dǎo)致心內(nèi)傳導(dǎo)延遲[1]或者心肌細(xì)胞膜上缺乏ATP敏感鉀通道[4]。

從以上的心電圖變化過(guò)程可以看出de Winter綜合征實(shí)質(zhì)上也是一種特殊的STEMI,那么溶栓是否一樣合適呢?2017年Shergill等[5]描述了一個(gè)病例,印度一名34歲的男性吸煙者表現(xiàn)出心絞痛癥狀并且心電圖呈de Winter表現(xiàn)的患者予以鏈激酶成功溶栓并緩解了癥狀,并且心電圖ST 段返回基線。溶栓治療5天后出院,行心臟彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能有輕度下降。但是Xu等[6]警告不要在de Winter綜合征患者中使用溶栓劑,對(duì)于此種心電圖表現(xiàn)的患者目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,但仍建議首選PCI。本例患者明確診斷為de Winter綜合征后,急診PCI后恢復(fù)良好,因此,對(duì)于此種心電圖表現(xiàn)的患者,我們也建議首先PCI治療,但是目前人數(shù)較少,后期需要更多的證據(jù)來(lái)支持或反對(duì)溶栓治療。

圖3 PCI術(shù)后3 h的心電圖

圖4 PCI術(shù)后1天的心電圖

圖5 出院前心電圖

在臨床工作中,可能會(huì)遇到各種主訴為胸痛、胸悶的患者,如果心電圖表現(xiàn)與de Winter綜合征相符,建議盡早行冠狀動(dòng)脈介入治療。