優(yōu)化程控避免埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤治療一例*

歐陽微娜 范詠梅

患者男性,54歲,因“埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電擊數(shù)十次并報警數(shù)次”就診?；颊哂?月前確診為肥厚型心肌病,間斷暈厥并伴有單形持續(xù)性室性心動過速(VT)發(fā)作,頻率為180次/分左右,藥物控制效果不佳,于半月前植入圣猶達(dá)Fortify VR1231-40Q 單腔ICD。術(shù)后患者病情穩(wěn)定出院,并規(guī)律服藥。術(shù)后第10天中午,患者訴無特殊不適,靜坐時突然遭受反復(fù)電擊數(shù)十次并ICD 報警數(shù)次而就診,急診醫(yī)師程控可見連續(xù)記錄到VT 事件6陣,分別給予抗心動過速起搏(ATP)和數(shù)十次的電除顫治療(圖1)。為什么患者會在清醒的狀態(tài)下連續(xù)遭受電擊除顫治療呢?

圖1 ICD 記錄到VT 事件6陣

首先我們來分析一下本例患者ICD 的診斷思路:圣猶達(dá)的Fortify VR1231-40Q 單腔ICD 診斷VT 是根據(jù)心動過速的頻率、持續(xù)時間、間期穩(wěn)定性和室上性心動過速(SVT)的形態(tài)鑒別診斷來診斷和開啟治療程序的。本例患者術(shù)后心動過速參數(shù)設(shè)置(圖2),心動過速分為3 區(qū):慢VT 區(qū)(VT-1區(qū))、快VT 區(qū)(VT-2區(qū)),心室顫動區(qū)(VF區(qū))分別觀察18、16、12 個間期診斷成立后治療開啟起搏超速抑制(ATP),無效后依次開啟除顫治療。3 區(qū)均開啟SVT 鑒別診斷功能,滿足其中2項(2/3滿足)即診斷為VT,開啟程序治療。

分析其中最長的一個事件(圖3),遠(yuǎn)場電位記錄事件心率在箭頭處突然增快至167～178次/分(下標(biāo)為T1)頻率進(jìn)入VT1區(qū),間期穩(wěn)定性＜40 ms,形態(tài)學(xué)判斷為SVT(下標(biāo)為 標(biāo)記),計數(shù)滿足18個間期,由于突發(fā)性和間期穩(wěn)定性符合VT 診斷標(biāo)準(zhǔn),即便是形態(tài)學(xué)滿足SVT 也不能一票否決,診斷滿足2/3,即VT1區(qū)VT 診斷成立,在事件第14 s時開始發(fā)放ATP治療3陣,和3陣除顫治療,則事件記錄終止。連續(xù)的幾次事件都發(fā)生了反復(fù)的ATP及電除顫治療。

圖2 術(shù)后參數(shù)設(shè)置

圖3 遠(yuǎn)場電位記錄事件

會診討論分析患者當(dāng)時神志清楚,并無特殊不適,發(fā)生快室率事件,雖然頻率和間期穩(wěn)定性符合VT,但形態(tài)學(xué)鑒別判定為SVT。心動過速頻率越快RR 間期的變異性就越小,但是長時間記錄可見明顯的RR間期不等,考慮患者當(dāng)時發(fā)生了快室率心房顫動,由于患者當(dāng)時SVT 鑒別診斷開啟的3個條件符合2 項即診斷,則ICD 誤判為VT,開啟了不恰當(dāng)?shù)闹委?。于是調(diào)整參數(shù)設(shè)置為(圖4):VT 區(qū)頻率上調(diào),觀察診斷間期延長。3 區(qū)均開啟SVT 鑒別診斷功能,全部滿足(3/3符合)才診斷為VT。并進(jìn)一步優(yōu)化藥物治療,繼續(xù)華法林抗凝,改用美西律、琥珀酸美托洛爾抗心律失常。

調(diào)整參數(shù)后患者未訴特殊不適,術(shù)后2 個月常規(guī)隨訪ICD,可見多次發(fā)作的心動過速,但并未放電,快室率事件均正確判定。

圖4 調(diào)整參數(shù)設(shè)置

討論ICD 常見的不良反應(yīng)多表現(xiàn)為不恰當(dāng)放電[1－2],其常見原因為SVT 伴快速心室率、感知異常、電極斷裂、噪音干擾等[3－4],反復(fù)ICD 誤放電可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁等精神癥狀,嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量,甚至增加遠(yuǎn)期死亡率[5]。肥厚型心肌病本身因左室舒張功能受限而易發(fā)生心房顫動、心房撲動,而本例患者就是發(fā)生了無癥狀性快速心室率心房顫動因參數(shù)設(shè)置不當(dāng),而導(dǎo)致了患者在清醒的狀態(tài)下反復(fù)遭受了ICD 的多次不恰當(dāng)治療(包含了不恰當(dāng)?shù)腁TP治療和放電治療),給患者帶來了明顯的恐慌及焦慮。后來及時的ICD 程控隨訪及根據(jù)病人情況作出的參數(shù)調(diào)整,提高了ICD 的鑒別診斷能力,改善了ICD 誤治療的情況。程控延長了ICD 心動過速的初次觀察診斷事件的時間間期,開啟SVT 鑒別診斷功能必須全部滿足即診斷VT,并增加了ATP 的無痛治療程序。調(diào)整參數(shù)后ICD 的心動過速診斷都正確,并未出現(xiàn)不恰當(dāng)治療。其參數(shù)的調(diào)整符合《2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE 植 入 型 心 律 轉(zhuǎn) 復(fù)除顫器程控及測試優(yōu)化專家共識》[6],其中建議對于二級預(yù)防的ICD 植入患者,診斷成立的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將診斷時間放寬至心動過速持續(xù)6～12 s或持續(xù)30個心動周期,以減少不必要的治療(推薦等級Ⅰ,證據(jù)等級B-R)。單腔ICD 的室上性鑒別診斷中形態(tài)學(xué)應(yīng)作為第一鑒別標(biāo)準(zhǔn)。心室間期穩(wěn)定性作為第二鑒別標(biāo)準(zhǔn)。