陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作初始房性早搏指數(shù)的節(jié)律機(jī)制及意義探討

楊亞莉 劉文通 向晉濤 葉麗娟 陳元秀

20世紀(jì)60年代,Killip和Gault[1]提出一個(gè)規(guī)律:當(dāng)PP′間期[P′為房性早搏(簡(jiǎn)稱房早)]小于前一個(gè)PP間期(竇性PP 間期)的50%時(shí),即房早指數(shù)(I)＜0.5時(shí),房早很有可能誘發(fā)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫),但國(guó)內(nèi)學(xué)者丁世芳等[2]通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄的陣發(fā)性房顫觀察發(fā)現(xiàn),I＜0.5或＞0.5時(shí)均可誘發(fā)房顫,但其節(jié)律表現(xiàn)形式不同,前者表現(xiàn)為P on T 現(xiàn)象,P波常位于T 波的升支上,推測(cè)其機(jī)制是心房肌2相復(fù)極不同步產(chǎn)生的,為2相折返引發(fā)的房顫,類似于心室發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速,與2相折返引發(fā)與QT 間期延長(zhǎng)有關(guān)[3－4]。因體表心電圖上不能反映心房的復(fù)極情況,故一般認(rèn)為QT 間期的延長(zhǎng)能間接反映心房復(fù)極的延長(zhǎng),大規(guī)模多中心的研究報(bào)道QT 間期延長(zhǎng)和房顫的發(fā)生有關(guān)[5]。因此,筆者對(duì)陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)作前QT 或QTc間期的測(cè)量,間接探討房顫的發(fā)作的心電圖機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 病例資料來(lái)源 從2011年開(kāi)始,《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》編輯部與有關(guān)單位及公司合作,收集動(dòng)態(tài)心電圖原始數(shù)據(jù)并建立了數(shù)據(jù)庫(kù),目前數(shù)據(jù)庫(kù)中有10000多份病例的數(shù)據(jù),其中大部分為杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電記錄儀(CT-086,CT-082,CT-083S)記錄。先期的關(guān)于房顫的有關(guān)研究建立了陣發(fā)性房顫患者及相應(yīng)對(duì)照病例的數(shù)據(jù)各61例[6],以此數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),對(duì)照中61例患者不變,在61 例陣發(fā)性房顫中再增加一些病例(從新增的總庫(kù)病例中尋找),作為本研究的對(duì)象。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 房早誘發(fā)陣發(fā)性房顫之前的兩個(gè)基礎(chǔ)心搏為竇性P 波,以便準(zhǔn)確計(jì)算房早指數(shù)I值;陣發(fā)性房顫發(fā)生之前的節(jié)律為房早二聯(lián)律、房早未下傳、房早三聯(lián)律、P波不清楚的病例予以除外。

1.3 房早誘發(fā)的房顫片段心電圖的獲取 采用動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間RR 間期散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)[6－7]點(diǎn)擊動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析欄中的“散點(diǎn)圖”,即能獲取時(shí)間RR 間期散點(diǎn)圖,根據(jù)房顫發(fā)作時(shí)的特征散點(diǎn)圖形,在房顫發(fā)作開(kāi)始時(shí)逆向出其片段心電圖,對(duì)片段心電圖12導(dǎo)聯(lián)(6∶6導(dǎo)聯(lián))截屏存入建立的特定文件夾中,文件以JPG 格式保存。

1.4 觀察指標(biāo)及指標(biāo)的測(cè)量 ①I(mǎi) 值:房早的聯(lián)律間期(a)/竇性P 波的間期(b),如圖1示,即I＝a/b。②QT 間期的測(cè)量與公式計(jì)算:選?、颉2、V5導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行QT 間期測(cè)量,選取“b”間期之間的“QRS波為QT 間期測(cè)量對(duì)象”。采用Windows照片查看器調(diào)閱文件的片段心電圖,將心電圖(照片)放大到適當(dāng)?shù)谋壤?用目測(cè)數(shù)格子的方法計(jì)量QT 間期,具體方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。最新研究表明,在6 個(gè)計(jì)算QTc公式中,Hodges公式最準(zhǔn)[QTc＝QT＋1.75×(HR－60)],其次是QTc Mod 公式[QTc＝QT×(120＋HR)/180][8],本研究采用此兩公式計(jì)算QTc間期。③心率的測(cè)量:陣發(fā)性房顫患者,選取“b”間期作為房早誘發(fā)房顫之前的基礎(chǔ)竇性心率的頻率。對(duì)照組采用一對(duì)一的方法選擇在相應(yīng)時(shí)段截取心電圖(21 s),讀取心率值,并選擇一個(gè)圖形清晰、無(wú)干擾QRS 波測(cè)量QT 間期。以上指標(biāo)獲取后,按序列記錄在Excel表格的相應(yīng)欄目中。

圖1 房早指數(shù)(I)值的測(cè)量與計(jì)量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 原始數(shù)據(jù)的匯總采用或利用填寫(xiě)在Excel表格中的數(shù)據(jù),點(diǎn)擊相應(yīng)的程序自動(dòng)完成。計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s 表示,兩組間數(shù)據(jù)的比較,采用兩樣本均數(shù)的t檢查;計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用“例”表示,采用卡方檢查,以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

符合條件的入選陣發(fā)性房顫患者(房顫組)52例,其中男33例、女19例,年齡(66±9)歲;非陣發(fā)性房顫患者(對(duì)照組、基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律合并房早,排除了頻發(fā)性室性早搏,房室傳導(dǎo)阻滯等特殊心律失常)51例,男28例、女23例,年齡(65±15)歲;兩組性別比例及年齡相比較,沒(méi)有顯著差異(P 均＞0.05),具有可比性。房顫組整體I 值為0.475±0.088。對(duì)房顫組患者,根據(jù)房早指數(shù)I 值分別I＞0.5亞組(圖2)和I＜0.5亞組(圖3)。I＞0.5組中,男16例、女10例,年齡(67±7)歲,I 值為0.558±0.025,房早發(fā)生在前一個(gè)竇性心搏的T 波之后;I＜0.5亞組中,男17例、女9例,年齡(65±10)歲,I 值為0.406±0.067,房早表現(xiàn)為P on T 現(xiàn)象。兩亞組性別、年齡相比較差異無(wú)顯著性(P 均＞0.05),兩亞組具有可比性。

圖2 I＜0.5的典型心電圖特征

圖3 I＞0.5的典型心電圖特征

2.1 房顫組和對(duì)照組心率和QT 間期的比較 兩組心率、QT 間期以及QTc間期比較,差異均無(wú)顯著性(P 均＜0.05),見(jiàn)表1、2。

2.2 I＞0.5亞組和I＜0.5亞組心率和QT 間期的比較 與I＞0.5亞組比較,I＜0.5亞組的心率明顯減慢(P＜0.05);在Ⅱ、V2導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量的QT 間期以及3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的平均QT 間期值,I＜0.5亞組明顯長(zhǎng)于I＞0.5亞組;而在V5導(dǎo)聯(lián)上的QT 間期值,兩組差異沒(méi)有顯著性,見(jiàn)表3。兩組經(jīng)公式計(jì)算出的QTc間期值沒(méi)有顯著性差異(P 均＞0.05),見(jiàn)表4。

表1 房顫組和對(duì)照組性別、年齡及心率和QT 間期的比較

表2 房顫組和對(duì)照組QTc間期的比較/ms

表3 I＞0.5亞組和I＜0.5亞組或性別、年齡及心率和QT 間期的比較

表4 I＞0.5亞組和I＜0.5亞組QTc間期的比較/ms

3 討論

魯菲菲等[6]的研究表明,陣發(fā)性房顫的發(fā)生與基礎(chǔ)竇性心律時(shí)的P波時(shí)限延長(zhǎng)和振幅增高有關(guān),此反映了房顫的發(fā)生與心房結(jié)構(gòu)和功能的變化有關(guān)。在結(jié)構(gòu)和功能有變化或改變的基礎(chǔ)上,什么時(shí)機(jī)發(fā)生房顫,則可能與房早發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)和房早的性質(zhì)有關(guān)。

3.1 QT 間期延長(zhǎng)與房顫發(fā)生 雖然有研究報(bào)道QT 間期延長(zhǎng)與房顫的發(fā)生有關(guān)[5],但本研究發(fā)現(xiàn),在年齡和性別相匹配的房顫組和對(duì)照組中,QT 間期或QTc間期沒(méi)有差異,此似乎說(shuō)明QT 間期與房顫的發(fā)生不太相關(guān)。但筆者按房早指數(shù)I是否大于0.5進(jìn)行分組之后,發(fā)現(xiàn)I＜0.5的患者發(fā)生陣發(fā)性房顫之前的基礎(chǔ)竇性心率慢[(56±10)次/分vs(75±10)次/分],且QT 間期明顯延長(zhǎng),而校正的QT間期卻在正常的范圍內(nèi)(與對(duì)照I＞0.5 組沒(méi)有差異),說(shuō)明QT 間期延長(zhǎng)是心率慢引起的,即QT 間期隨心率的變慢而延長(zhǎng)。I＜0.5的患者發(fā)生房顫的基礎(chǔ)與心率慢有關(guān),而心率慢引起的QT 間期相對(duì)延長(zhǎng)本身可能與房顫的發(fā)生相關(guān),故推測(cè)心房肌在心率慢的狀態(tài)下,復(fù)極相對(duì)延長(zhǎng)是陣發(fā)性房顫發(fā)生的基礎(chǔ),此可能與臨床所觀察到的或稱之為“迷走性房顫”相對(duì)應(yīng)。這類房顫的發(fā)生均表現(xiàn)為“P on T”現(xiàn)象,說(shuō)明P 波發(fā)生的時(shí)間較早,當(dāng)存在心房復(fù)極延長(zhǎng)時(shí),P波即位于復(fù)極相,故推測(cè)房早P波的產(chǎn)生是前一個(gè)竇性P波復(fù)極不同步產(chǎn)生的,是一種功能性折返。提高基礎(chǔ)竇性心率和使用改善心房肌結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定心肌膜離子的平衡性的藥物,可能會(huì)預(yù)防這種陣發(fā)性房顫的發(fā)生[9－10]。

3.2 QT 間期正常與房顫 本研究發(fā)現(xiàn),與I＜0.5 發(fā)生陣發(fā)性房顫患者相比,I＞0.5 的患者發(fā)生陣發(fā)性房顫之前的基礎(chǔ)竇性心率快,QT 間期較短,但QT 間期正常,誘發(fā)房顫的房早位于前一個(gè)QRS波的T 波稍后,緊隨房早后的P 波與房早之前的竇性心律的P波構(gòu)成的PP間期等于或約等于基礎(chǔ)竇性心律之間的PP 間期,筆者推測(cè)該房早的緊隨P 波為竇性P 波,房早為插入性,該時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的房早引發(fā)的心房肌復(fù)極還沒(méi)有完全從不應(yīng)期中恢復(fù),下一個(gè)竇性P波緊隨發(fā)生的傳導(dǎo)會(huì)遇上其功能不應(yīng)期,發(fā)生折返,從而引發(fā)房顫,這種類型的房顫類似臨床上觀察到的“交感神經(jīng)性房顫”。該房早往往表現(xiàn)為房性并行心律的特征[11],即交感神經(jīng)使異位興奮點(diǎn)興奮,從而與竇性心律引起的心房激動(dòng)互相作用,從而引發(fā)房顫。使用β受體阻滯劑降低基礎(chǔ)心率或者使用抗心律失常藥抑制房早或射頻消融局灶性房早,可能會(huì)對(duì)這類房顫的治療或預(yù)防有效。

3.3 觀察的局限性 本研究觀察的房早誘發(fā)的陣發(fā)性房顫所取的心電圖節(jié)律比較單一,排除了復(fù)雜心律失常,如房早二聯(lián)律、三聯(lián)律,合并竇性心律失常的患者,如將這些因素納入研究,則會(huì)使房顫發(fā)生的初始節(jié)律復(fù)雜化。本研究只是探討了部分典型房早誘發(fā)房顫的節(jié)律機(jī)制,而不是問(wèn)題的全部,房顫發(fā)生的節(jié)律機(jī)制復(fù)雜,有待更深入的聯(lián)合大數(shù)據(jù)的表現(xiàn)加以研究。