術(shù)前膽汁CT值測(cè)定診斷膽囊泥沙樣結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值分析

韓文有，李向軍，趙森峰，徐俊梅，劉 博

肝膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的原發(fā)性結(jié)石，屬肝膽外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約為10%，多數(shù)患者合并膽管梗阻或肝外膽管結(jié)石，容易誘發(fā)膽管狹窄或局部感染，結(jié)石難以自動(dòng)排出，影響患者生活質(zhì)量[1]。泥沙樣膽囊結(jié)石是其中形態(tài)較特殊的一種，結(jié)石成分主要為膽紅素、大小類(lèi)似、廣泛分布于膽囊中。臨床對(duì)于此類(lèi)患者的治療方法選擇一直存在爭(zhēng)議[2，3]。通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分術(shù)前影像學(xué)檢查未提示有膽囊泥沙樣結(jié)石的患者有反復(fù)發(fā)生的膽囊炎、膽管炎或胰腺炎，因術(shù)前檢查測(cè)定發(fā)現(xiàn)膽汁CT值高而行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后解剖膽囊發(fā)現(xiàn)存在泥沙樣結(jié)石，臨床癥狀也隨之緩解[4,5]。因此，亟需一種高效、敏感的檢測(cè)手段來(lái)彌補(bǔ)影像學(xué)檢查膽囊結(jié)石假陰性的不足。隨著近年影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，能譜CT高效的硬件和強(qiáng)大的光譜圖像處理軟件可以區(qū)分衰減系數(shù)相近的物質(zhì)，診斷膽囊結(jié)石的靈敏度極高[6-8]。本研究提出將膽汁CT值測(cè)定用于常規(guī)影像學(xué)檢查陰性的反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和胰腺炎患者，希望能為臨床醫(yī)師提供診斷和手術(shù)的客觀參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月～2020年9月解放軍總醫(yī)院肝膽外科影像學(xué)檢查假陰性的膽囊泥沙樣結(jié)石患者72例，男42例，女30例；年齡28～85歲，平均為(56.78±13.72)歲。診斷符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[9]中提及的存在膽囊炎的臨床癥狀，考慮為淤膽或膽囊泥沙樣結(jié)石，經(jīng)CT檢查無(wú)膽囊泥沙樣結(jié)石的證據(jù)，但術(shù)后經(jīng)膽囊檢查確診為泥沙樣結(jié)石。排除合并原發(fā)性惡性腫瘤及嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者。選擇同期40例(原發(fā)性肝癌27例、轉(zhuǎn)移性肝癌2例、膽管結(jié)石5例、膽囊腺肌癥6例)因肝臟手術(shù)切除正常膽囊患者為對(duì)照組，男24例，女16例；年齡33～86歲，平均為(54.75±9.84)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡和性別比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)入組患者均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。全身麻醉、消毒、鋪巾、氣管插管，取頭高足低位。在臍下緣處作1 cm左右的弧形切口，插入Trocar管，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分別在肋弓與腋前線交匯處下方和右側(cè)肝圓韌帶穿刺，置入腹腔鏡器械、探查腹腔，觀察膽囊與周?chē)M織粘連情況、解剖位置，按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖。當(dāng)膽囊張力過(guò)高不易抓持時(shí)，穿刺吸出部分膽汁減壓，最終分離膽囊組織并切除。術(shù)中避免損傷膽囊周?chē)M織和膽管，完全止血后縫合。術(shù)后，常規(guī)止痛和預(yù)防感染治療。

1.3 CT檢查 受試者取仰臥位足先進(jìn)，檢查前口服溫水700～1000 mL。使用 GE Discovery HD750 GSI模式平掃，掃描范圍上至膈頂，下至肝下緣，包含全部膽囊區(qū)域。掃描參數(shù):GSI-2 7 體部螺旋掃描方式，sFOV為L(zhǎng)arge-body，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s/圈，準(zhǔn)直器寬度40 mm，螺距 1.375：1，層厚5 mm。掃描后，重建kVp圖像，由2名有5年以上放射科診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行圖像重建和分析，選擇病灶最大層面，勾勒?qǐng)A形或橢圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，保持ROI面積約占病灶的1/2左右，測(cè)量同層面膽汁的單能量CT值并記錄。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取空腹靜脈血5 mL，使用日本日立公司生產(chǎn)的7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者膽汁CT值比較 膽囊結(jié)石患者膽汁CT值為(66.0±18.2)Hu，顯著高于對(duì)照組【(25.4±8.2)Hu，P<0.05，圖1】。

圖1 膽囊泥沙樣結(jié)石患者腹部CT表現(xiàn)

2.2 兩組白細(xì)胞和肝功能指標(biāo)比較 膽囊結(jié)石患者與對(duì)照組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST和GGT水平比較，均未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組白細(xì)胞和肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 膽囊結(jié)石患者與對(duì)照組血清CRP、IL-6和PCT水平比較，均未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 膽汁CT值診斷膽囊泥沙樣結(jié)石的效能分析 經(jīng)ROC曲線分析顯示，以膽汁CT值>25.6 Hu為截?cái)帱c(diǎn)，其診斷膽囊泥沙樣結(jié)石的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.954，95%CI為92.0%～98.9%，約登指數(shù)為0.833，其診斷的靈敏性為92.3%，特異性為91.0%(圖2)。

圖2 膽汁CT值診斷膽囊泥沙樣結(jié)石的ROC曲線

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣和環(huán)境的改變，膽石癥的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，部分行保膽取石治療的患者術(shù)后40個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率約為5%[10，11]。與常規(guī)膽囊結(jié)石相比，膽囊泥沙樣結(jié)石分布更廣泛，其形成原因主要在于：(1)膽囊形態(tài)異常。膽囊形態(tài)的病理學(xué)改變導(dǎo)致膽汁淤積，使膽汁鹽、膽汁酸等物質(zhì)對(duì)膽囊形成化學(xué)刺激，發(fā)展為慢性炎癥。與此同時(shí)，合并細(xì)菌感染也是形成泥沙樣結(jié)石的原因之一。正常膽囊具有包括膽囊收縮、排出液體和晶體物等完全的調(diào)節(jié)功能。當(dāng)該功能減弱時(shí)，膽汁淤積會(huì)逐漸加重；(2)遺傳導(dǎo)致的膽囊畸形或腺肌癥；(3)全身代謝紊亂，例如合并高血糖、高血脂、高膽固醇血癥等影響膽囊的正常功能[12，13]。

由于在膽囊泥沙樣結(jié)石患者取石困難、容易殘留，取石術(shù)中造成的黏膜損傷有促進(jìn)結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性，一般建議行膽囊切除術(shù)。同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為年輕患者的保膽愿望強(qiáng)烈，需要醫(yī)生綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者實(shí)際情況后再提出治療建議[14，15]。除上述手術(shù)前明確診斷為膽石癥的患者之外，部分患者飽受反復(fù)性膽囊炎、并發(fā)胰腺炎或膽管炎的困擾，影像學(xué)檢查卻并未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，部分在膽囊切除后解剖學(xué)檢查卻發(fā)現(xiàn)泥沙樣結(jié)石。目前，臨床用于鑒別膽囊結(jié)石的影像學(xué)檢查手段包括B超、磁共振成像(MRI)、CT等。肝膽B(tài)超對(duì)膽囊高密度結(jié)石有極好的檢出率，操作簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉，患者的接受度較高，但B超檢查不可避免受到腸道氣體、膽囊積氣的影響，其他影像學(xué)檢查手段，如MRI價(jià)格較高、檢查時(shí)間較長(zhǎng)；內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影檢查的風(fēng)險(xiǎn)較大、不宜推廣使用[16-18]。因此，為了給此類(lèi)常規(guī)影像學(xué)檢查陰性的患者提供更全面、更準(zhǔn)確的治療建議，本研究提出將膽汁CT值檢查作為常規(guī)術(shù)前評(píng)估手段之一。常規(guī)CT長(zhǎng)期依賴(lài)單一參數(shù)成像，而隨著能譜CT的出現(xiàn)，打破傳統(tǒng)CT的局限性，可從時(shí)間、能量、X、Y、Z軸五維空間行多參數(shù)成像，1次掃描即可獲得多組不同的能量圖像，大大提升了對(duì)軟組織的區(qū)分能力，初步實(shí)現(xiàn)對(duì)組織成分進(jìn)行定量分析[19]。我們認(rèn)為膽囊泥沙樣結(jié)石患者出現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)檢查陰性的原因可能在于：①結(jié)石內(nèi)膽固醇成分占比較高，后者與膽汁密度相近；②結(jié)石體積過(guò)小，常規(guī)CT分辨率不夠高，不能檢出。通過(guò)測(cè)定膽汁CT值可以區(qū)分異常的膽汁成分。既往研究[20，21]指出，膽汁CT值隨keV增大而減少，陰性膽囊結(jié)石的CT值變化則相反。所以，可以利用這個(gè)特征，作出存在結(jié)石的判斷。

受以上研究的啟發(fā)，本研究選擇兩組患者，即膽囊結(jié)石與對(duì)照組患者，兩組在一般資料、血常規(guī)、肝功能指標(biāo)的比較方面均未見(jiàn)顯著性差異，具有一定的可比性。本研究發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石患者膽汁CT值顯著高于對(duì)照組患者，提示常規(guī)所謂影像學(xué)檢查假陰性的膽囊泥沙樣結(jié)石患者膽汁CT值出現(xiàn)異常，CT值顯著高于無(wú)膽囊結(jié)石的肝膽疾病患者，這是因?yàn)槟懩医Y(jié)石患者膽囊內(nèi)部的結(jié)石成分與膽汁密度和物質(zhì)含量均不相同，經(jīng)能譜CT單能量圖像分析統(tǒng)計(jì)后將顯示出差異。ROC曲線分析顯示，以膽汁CT值>25.60 Hu為截?cái)帱c(diǎn)，診斷膽囊泥沙樣結(jié)石的AUC為0.954，提示應(yīng)用膽汁CT值診斷膽囊泥沙樣結(jié)石患者具有較大的優(yōu)勢(shì)，不失為一個(gè)有效、簡(jiǎn)便的術(shù)前輔助診斷方法，可為臨床醫(yī)師提供診斷及手術(shù)的客觀參考依據(jù)。但本研究為回顧性的分析課題，可能存在一些樣本入組偏倚，有待日后將此結(jié)果運(yùn)用于大樣本的臨床實(shí)踐，評(píng)估其判斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，應(yīng)用膽汁CT值檢測(cè)診斷常規(guī)影像學(xué)檢查假陰性的膽囊泥沙樣結(jié)石患者具有優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)結(jié)合臨床病史、癥狀表現(xiàn)、參考血化驗(yàn)檢查結(jié)果，綜合作出評(píng)判和診斷，以減少膽囊泥沙樣結(jié)石的誤診、漏診情況，使患者得到精準(zhǔn)的診治，加速患者康復(fù)。