一步法和分步法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者療效及并發(fā)癥分析

馮 浩，呂海濤，王子偉，吳 娟

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為膽道系統(tǒng)常見(jiàn)病，也是引起急腹癥的常見(jiàn)病因，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。近年來(lái)，隨著人口老齡化、人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，該病發(fā)生率有上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)取石是治療膽囊伴膽總管結(jié)石的主要方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)幾乎取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除和膽總管切開(kāi)取石術(shù)。目前，主要有兩種主流術(shù)式，其一為一步法腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy， LC)和膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。該術(shù)式能一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，避免二次手術(shù)[2,3]；其二為分步法內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影/乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST)聯(lián)合LC。該術(shù)式將ERCP/EST和LC分開(kāi)進(jìn)行，具有取石率高的特點(diǎn)。當(dāng)前，關(guān)于一步法和分步法的選擇并未達(dá)成共識(shí)[4]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者因膽總管梗阻和膽汁排泄受阻等原因，常伴有肝功能代謝異常，而手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)對(duì)肝功能造成一定的影響[5]。本研究旨在觀察采取兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2019年6月我科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者152例，男69例，女83例，平均年齡為(52.8±9.9)歲。經(jīng)腹部B超和磁共振膽胰管成像等明確診斷，且經(jīng)術(shù)中證實(shí)。術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)已伴有膽囊化膿、穿孔、重癥胰腺炎等病變；合并膽道腫瘤或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；合并嚴(yán)重的膽道畸形、肝內(nèi)二三級(jí)膽管結(jié)石；既往有上腹部手術(shù)史；合并凝血功能異常。根據(jù)手術(shù)方案不同，分為一步法組87例和分步法組65例，兩組一般資料比較無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 一步法手術(shù) 采用LC聯(lián)合LCBDE術(shù)，主要步驟如下：行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，采用四孔法戳孔，即于臍上孔建立CO2氣腹(12 mmHg)，常規(guī)行腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下，于劍突下、右側(cè)肋緣下和右側(cè)腋前線建立操作孔。仔細(xì)觀察膽囊三角結(jié)構(gòu)，緩慢游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，采用微度夾夾閉和離斷膽囊動(dòng)脈，采用順逆結(jié)合方法將膽囊輕輕剝離，徹底止血膽囊床。暫留膽囊管作牽引，充分顯露膽總管，清除漿膜和脂肪，于膽囊管下方將膽總管用電切縱行切開(kāi)，以最大結(jié)石能取出為度，先用腹腔鏡器械取石。然后，經(jīng)劍突下孔將纖維膽道鏡和取石網(wǎng)籃置入，仔細(xì)探查，將上下膽管結(jié)石取凈。將大結(jié)石碎石后取出，或經(jīng)膽囊管膽道鏡輔助探查取石。再次行膽道鏡探查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后退出。結(jié)合膽管直徑和膽管壁情況，行一期縫合或放置T管固定。將膽囊管斷開(kāi)，再次清洗膽囊床，將膽囊切除，并經(jīng)劍突下孔取出、送檢。根據(jù)手術(shù)情況，決定腹腔引流管放置與否。

1.3 分步法手術(shù) 采取ERCP/EST聯(lián)合LC術(shù)，主要步驟如下：先行ERCP/EST術(shù)，患者取左側(cè)臥位，術(shù)前予以山莨菪堿20 mg、地佐辛5 mg、安定5 mg肌肉注射，口服利多卡因凝膠表面麻醉。經(jīng)口插入纖維十二指腸鏡，經(jīng)食管胃腔到達(dá)十二指腸降部，采取切開(kāi)刀與導(dǎo)絲組合行十二指腸乳頭插管，注入成倍稀釋后的碘海醇10 ml，通過(guò)膽管顯影明確結(jié)石的部位、形狀、數(shù)目、大小和膽道情況。將導(dǎo)管退出，留置導(dǎo)絲，于十二指腸乳頭11點(diǎn)至1點(diǎn)方向，用乳頭切開(kāi)刀采取凝血、切割電流，行1 cm左右乳頭切口，待創(chuàng)面無(wú)滲血后，經(jīng)取石網(wǎng)籃或擴(kuò)張球囊器將結(jié)石取出。清理膽道，再次造影，明確無(wú)殘余結(jié)石后，于膽管內(nèi)留置鼻膽管。術(shù)后24 h，復(fù)查肝腎功能、血淀粉酶和血常規(guī)。待病情穩(wěn)定，于術(shù)后1～3 d行LC術(shù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定者，擇期行LC術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 一步法組按手術(shù)計(jì)劃完成手術(shù)者83例(95.4%)，2例因膽囊三角嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，2例因結(jié)石嵌頓難以取出中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。81例(93.1%)顯示結(jié)石完全清除；分步法組均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100.0%，其中63例(96.9%)顯示結(jié)石完全清除；兩組手術(shù)出血量和術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一步法組總手術(shù)時(shí)間和術(shù)后置管率顯著長(zhǎng)于或高于分步法組(P<0.05)，而住院日和住院費(fèi)用均顯著短于或少于分步法組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，隨訪所有患者12～24個(gè)月，平均為(18.3±0.7)個(gè)月，期間無(wú)死亡病例。一步法組反流性膽管炎發(fā)生率顯著低于分步法組(P<0.05)，但兩組膽道/乳頭狹窄、膽漏、胰腺炎、感染、腸梗阻和結(jié)石復(fù)發(fā)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

膽石病形成機(jī)制主要在于膽固醇過(guò)度飽和，超出了膽汁鹽和卵磷脂的溶解能力，使得膽固醇析出形成膽結(jié)石核晶體，進(jìn)而逐漸增大，其發(fā)病可與年齡、肥胖、家族史、激素代謝紊亂等多種因素有關(guān)[6,7]。約8%～20%膽囊結(jié)石可合并膽總管結(jié)石。若不及時(shí)治療，該病病死率可高達(dá)20%以上。目前，以手術(shù)治療膽石癥為主，但并未形成統(tǒng)一的治療方案[8]。

一步法LC聯(lián)合LCBDE與分步法ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床應(yīng)用最為廣泛。在LC聯(lián)合LCBDE術(shù)中無(wú)需內(nèi)鏡醫(yī)師的配合，能減少手術(shù)步驟，可在一定程度上降低患者手術(shù)痛苦和花費(fèi)。在術(shù)中可經(jīng)膽囊管或膽總管取石。不過(guò)，雖然經(jīng)膽囊管取石能更好地保護(hù)膽管的完整性，保留Oddi括約肌的功能，但該手術(shù)受膽囊管直徑、膽管結(jié)石數(shù)目和大小、膽總管直徑、術(shù)者腹腔鏡下縫合能力等多種因素的制約，臨床開(kāi)展得相對(duì)較少。本研究術(shù)中以膽總管切口取石為主[9,10]。在LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)完成后，可選擇一期縫合或常規(guī)放置T管，其中一期縫合有減少電解質(zhì)流失、避免術(shù)后帶管、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)一般需要膽總管直徑>10 mm、膽道無(wú)顯著的狹窄或炎癥、Oddi括約肌功能良好、膽管壁損傷輕以及術(shù)者具有熟練的縫合操作能力等，因此仍以T管放置居多[11,12]。ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)方案在腹腔鏡發(fā)展的開(kāi)始階段，應(yīng)用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者十分普遍，其可行性和有效性均得到認(rèn)可，但該方案中，ERCP/EST和LC為兩個(gè)獨(dú)立的手術(shù)過(guò)程，患者需經(jīng)歷至少2次手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉，無(wú)形中增加了患者手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間[13,14]。目前，在ERCP/EST和LC的操作順序、間隔時(shí)間上并無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，而ERCP/EST在LC術(shù)前操作有利于術(shù)前了解膽道和結(jié)石情況，可做到胸中有數(shù)[15,16]。本研究采取的是先行ERCP/EST后行LC方案，其中LC在ERCP/EST后1～3 d開(kāi)展，此時(shí)膽囊水腫輕，便于操作。

本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)閮煞N手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，造成的創(chuàng)傷程度相當(dāng)。一步法組總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于分布法組，可能與分步法操作簡(jiǎn)單且技巧更熟練有關(guān)。一步法組術(shù)后置管率顯著高于分步法組，主要與一步法術(shù)后T管放置引流有關(guān)，但一步法組住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著短于或低于分步法組，主要因?yàn)橐徊椒ū苊饬?次手術(shù)，縮短了住院周期，同時(shí)接受的相關(guān)治療次數(shù)和手術(shù)耗材應(yīng)用減少，有利于降低住院費(fèi)用[17]。本研究中，一步法組手術(shù)成功率為95.4%，結(jié)石清除率為93.1%，與分步法組的100.0%和96.9%比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式效果均較好，且療效相當(dāng)[18]。在并發(fā)癥方面，發(fā)現(xiàn)一步法組反流性膽管炎發(fā)生率顯著低于分步法組，這主要因?yàn)樵贓ST術(shù)中對(duì)Oddi括約肌破壞大，術(shù)后容易引起胰液或小腸內(nèi)容物反流，增加了反流性膽管炎的發(fā)病率，但兩組并發(fā)癥整體發(fā)生率并無(wú)顯著性差異，可能因?yàn)閮煞N術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生均有一定的偏向，如LCBDE術(shù)后發(fā)生與T管引流相關(guān)的并發(fā)癥如膽漏和膽道感染等風(fēng)險(xiǎn)較高，而ERCP/EST術(shù)后除反流性膽管炎外，胰腺炎發(fā)生率也較高。

研究認(rèn)為，Child-Pugh分級(jí)是肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19,20]。值得一提的是，本研究中有一些伴肝硬化患者，該類患者接受EPCR/EST治療的安全性和有效性得到一定的認(rèn)可，但在行LC聯(lián)合LCBDE時(shí)曾被作為手術(shù)相對(duì)禁忌證。在本研究中，經(jīng)術(shù)前護(hù)肝、降低門(mén)脈高壓、減輕腹水等對(duì)癥處理后，仍可順利完成LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)，提示LC聯(lián)合LCBDE治療伴有肝硬化的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者也具有一定的可行性和療效。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采取一步法LC聯(lián)合LCBDE或分步法ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)均可取得較好的結(jié)石清除效果，其中行一步法更有利于縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，且反流性膽管炎發(fā)生率低。針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采取何種手術(shù)治療，可結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、肝功能狀態(tài)、有無(wú)并發(fā)癥、醫(yī)院手術(shù)條件和醫(yī)生技術(shù)水平等，綜合考慮，選擇更合適的手術(shù)方案，期望取得更好的療效。