臨床診斷的肝細(xì)胞型急性藥物性肝損傷患者血清ALT/ALP比值變化特點(diǎn)與組織病理學(xué)特征分析

黃春洋，陳 杰，張小丹，黃云麗，韓 瑩，李文娟，邊新渠，廖慧鈺，單 晶，劉燕敏

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥(TCM)、天然藥(NM)、保健品(HP)、膳食補(bǔ)充劑(DS)及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1,2]。隨著近年來藥物性肝臟疾病發(fā)病率的增加，DILI的臨床分型現(xiàn)多通過生化指標(biāo)計(jì)算“R值”將其分為3種類型，即肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型[3]，其中急性肝細(xì)胞損傷型占相當(dāng)大的比例，但基于R值的臨床分型能否客觀真實(shí)地反映肝臟的病理學(xué)損傷情況尚存在爭(zhēng)議。因此，我們以急性肝細(xì)胞型藥物性肝損傷為例，在不同時(shí)點(diǎn)評(píng)價(jià)R值和臨床類型，分析了其與組織病理學(xué)特征的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年8月～2019年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院的DILI患者，診斷采用2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《藥物性肝損傷診治指南》推薦的RUCAM量表計(jì)分[1，4]：超過8分為高度可能；6～8分為可能性大；3～5分為可能；1～2分為不太可能，等于或小于0分，則除外診斷。本研究納入評(píng)分>6分的患者，病程<6個(gè)月。采用國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)建立的分型判斷標(biāo)準(zhǔn)，即按照R值=[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)實(shí)測(cè)值/ALT ULN]/[ 堿性磷酸酶 (ALP)實(shí)測(cè)值/ALP ULN]：(1)肝細(xì)胞型：ALT≥3 ULN且R≥5；(2)混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和特殊檢查 使用OLYMPUS 5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)自身抗體(試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司)；使用美國(guó)BeckmanCounter Array 360全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)血清總IgG、IgA、IgM；使用日本Sys-mex CA-7000全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清抗-HAV IgM和IgG(試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏診斷公司)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HBV標(biāo)志物(試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司)；采用ELISA法檢測(cè)抗-HCV IgM和IgG及抗-HEV IgM和IgG(試劑盒購(gòu)自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司)；使用 Hivision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀(日立公司，日本)行腹部超聲檢查；使用 GE Lightspeed 16 型多層螺旋 CT 機(jī)行腹部掃描(GE 公司，美國(guó))；使用 Siemens Trio Tim 3.0 T 超導(dǎo)型 MR 掃描儀行腹部掃描(Siemens 公司，德國(guó))。

1.3 肝穿刺活檢 入院兩周后行肝穿刺活檢，在B超引導(dǎo)下使用自動(dòng)活檢槍經(jīng)皮穿刺取肝組織，獲得肝組織長(zhǎng)度>1.0 cm，置于10%甲醛溶液及時(shí)固定，石蠟包埋，行4 μm連續(xù)切片，分別行HE、Masson三色、Gomori網(wǎng)織纖維和D-PAS染色。肝組織病理學(xué)檢查分型參考Kleiner et al[5]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)，分為急性炎癥型、炎癥淤膽型、急性淤膽型和其他。

1.4 治療方法 所用患者均停用可疑藥物，給予甘草酸類、水飛薊素膠囊和/或雙環(huán)醇等護(hù)肝藥物治療[6]。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病情況 本組納入43例DILI患者，女性30例，男性13例；平均年齡為(42.8±12.1)歲。基礎(chǔ)疾病為肺結(jié)核4例，2型糖尿病4例，高血壓病2例，高脂血癥3例，腦梗死后遺癥2例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例，慢性阻塞性肺病2例，肺癌1例，淋巴瘤1例，慢性腎功能不全1例；因頭痛或關(guān)節(jié)痛6例，皮膚病5例，上呼吸道感染4例，婦科炎癥或乳腺增生4例，急性胃腸炎2例而應(yīng)用藥物治療。

2.2 臨床癥狀 入院時(shí)，43例患者有乏力22例(51.2%)，食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐23例(53.5%)，皮膚瘙癢4例(9.3%)，無明顯臨床癥狀僅化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝功能異常者7例(16.3%)。

2.3 用藥情況 在43例患者中，由化學(xué)合成藥物(西藥)引起者22 例(51.2%)，其中最常見的是非甾體類抗炎藥10例(23.3%)，抗結(jié)核藥4例(9.3%)，抗生素 3 例(7.0%)，抗腫瘤藥 2 例(4.7%)，抗甲狀腺藥2 例(4.7%)，降壓藥1例(2.3%)，中草藥和中成藥引起者15例(34.9%)，保健品或膳食添加劑引起者6例(14.0%)。

2.4 血生化指標(biāo)變化 在肝穿活檢時(shí)，用于藥物性肝損傷臨床分型的指標(biāo)如ALT、ALP和R值已明顯下降(表1)。再次根據(jù)R值進(jìn)行臨床分型時(shí)，臨床診斷為肝細(xì)胞型9例，非肝細(xì)胞型34例(膽汁淤積型1例，混合型2例，肝臟生化指標(biāo)異常31例)，臨床分型發(fā)生了明顯的變化。

表1 43例DILI患者血生化指標(biāo)變化

2.5 肝細(xì)胞型患者入院臨床指標(biāo)與病理分型的關(guān)系 在本組43例入院時(shí)肝細(xì)胞型DILI患者中，肝穿組織病理學(xué)檢查診斷為急性炎癥型21例，炎癥淤膽型22例，比較兩組患者入院時(shí)臨床檢測(cè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血清酶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅炎癥淤膽組血清TBA和R值顯著高于急性炎癥組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；對(duì)入院時(shí)R值和TBA進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果R值是臨床分型的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(P=0.049)。經(jīng)ROC曲線分析，以R值等于14.9為截?cái)帱c(diǎn)，其曲線下面積(AUC)為0.708，具有一定的診斷意義。

表2 43例肝細(xì)胞型DILI患者臨床指標(biāo)和病理分組間的關(guān)系

3 討論

DILI損傷的靶細(xì)胞主要是肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及肝竇和肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞。損傷模式復(fù)雜多樣，與基礎(chǔ)肝病的組織學(xué)改變也會(huì)有相當(dāng)多的重疊，故其病理學(xué)變化幾乎涵蓋了肝組織病理改變的全部[7-9]。雖然肝組織病理學(xué)檢查不是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但可為DILI預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療等方面提供重要的線索和參考依據(jù)。由于肝穿活檢是有創(chuàng)檢查，可重復(fù)性差，臨床上往往應(yīng)用R值評(píng)分作為判斷DILI患者受損靶細(xì)胞類型的分類[10-12]。R值在急性DILI患者的RACUM診斷評(píng)分中起重要作用，它直接影響藥物性肝損傷類型的判斷，而指南推薦意見中藥物性肝損傷的治療方案的選擇均是基于藥物性肝損傷的臨床類型，例如甘草酸類藥物被推薦用于肝細(xì)胞型和混合型的藥物性肝損傷。另外，R值對(duì)于判斷DILI預(yù)后有一定的作用[13，14]。R值具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，因此根據(jù)R值進(jìn)行DILI患者臨床分型在與組織病理學(xué)檢查診斷分型方面存在一定的差異[15,16]。有研究認(rèn)為在治療后肝穿時(shí)組織病理學(xué)檢查分期優(yōu)于發(fā)病初期的診斷[17]。同時(shí)，有研究提示DILI的臨床分型與病理學(xué)損傷分型的一致性較差，其原因可能與生化指標(biāo)對(duì)判斷膽管損傷的敏感性較差，不能及時(shí)反映患者肝組織病變的情況。在病情進(jìn)展過程中，血清ALT升高較快而ALP升高相對(duì)緩慢，因此在疾病起病階段按此計(jì)算會(huì)被判斷為肝細(xì)胞型的比例較高[18,19]。

本組患者R值隨著DILI病程延長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2周后患者的R值由發(fā)病時(shí)(或入院時(shí))的19.6±13.6降低至3.29±3.26。一方面是由于停用可疑藥物后，肝細(xì)胞損傷得到遏制并得以修復(fù)；另一方面，針對(duì)肝細(xì)胞型藥物性肝損傷的護(hù)肝抗炎藥物治療使ALT得到快速的下降，而ALP的改善相對(duì)緩慢，因此肝穿當(dāng)日臨床分型出現(xiàn)了膽汁淤積型1例，混合型2例，而有31例患者肝功能的迅速恢復(fù)僅能判斷為肝臟生化指標(biāo)異常，而該類患者往往預(yù)后良好。本研究觀察了患者肝組織病理學(xué)分型與入院時(shí)臨床指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清TBA和R值均表現(xiàn)出炎癥淤膽組明顯高于急性炎癥組。首先，我們發(fā)現(xiàn)除ALP和ALT這兩項(xiàng)R值計(jì)算需要涉及到的關(guān)鍵指標(biāo)外，TBA在反映肝組織病理學(xué)特征方面是具有一定作用的。另外，藥物性肝損傷起病階段的高R值并不排斥其病理改變中的膽汁淤積特征，提示發(fā)病初期的高R值肝細(xì)胞型藥物性肝損傷患者也可能最終證實(shí)是炎癥和膽汁淤積混合型病理學(xué)改變。

因此，對(duì)于肝細(xì)胞型藥物性肝損傷，應(yīng)在病程中的不同時(shí)期計(jì)算R值，實(shí)時(shí)評(píng)估其可能發(fā)生的臨床類型的改變。同時(shí)，建議對(duì)R值無明顯下降的患者行肝穿刺檢查，進(jìn)一步明確其肝組織損傷特征，可為進(jìn)一步的治療提供參考。除R值外，我們還需要綜合考慮患者臨床癥狀的變化，已經(jīng)重視其他肝功能指標(biāo)，比如TBA等對(duì)反映肝臟損傷方面的作用[20]。但是，由于本研究納入病例數(shù)量較少，對(duì)入選病例觀察時(shí)間也較短，并不能完全反映R值的變化與組織病理學(xué)特征和治療后預(yù)后的關(guān)系。因此，我們尚需要對(duì)該類患者作進(jìn)一步的隨訪觀察，為更精確的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，為該類型患者的臨床診治提供幫助。