關(guān)于公立醫(yī)院庫存政策性降價藥品處理方法的研究

張彩虹 謝峰 夏泉

摘 要：近年來，受國家政策影響，公立醫(yī)院藥品頻繁降價。各醫(yī)院對政策性降價藥品庫存的處理方式存在差異，現(xiàn)今還未形成一個可供參考的標(biāo)準(zhǔn)處理方法。文章以調(diào)查問卷為基本方法，以安徽省省屬三甲醫(yī)院為調(diào)研對象，收集公立醫(yī)院在處理庫存的政策性藥品過程中遇到的難題。在分析不同處理模式的基礎(chǔ)上提出建議，為公立醫(yī)院優(yōu)化處理庫存的政策性降價藥品的方法、提高藥品費用核算準(zhǔn)確度、推進業(yè)財雙向融合提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 藥品 政策性降價 業(yè)財融合

中圖分類號：F230 ?文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）10-263-03

根據(jù)《關(guān)于藥品帶量采購有關(guān)事宜的通知》（衛(wèi)藥秘〔2015〕80號），安徽省自2015年4月1日全面取消省屬公立醫(yī)院藥品加成，所有藥品（除中藥飲片外）均須以采購價銷售。之后為進一步降低藥價，公立醫(yī)院多次落實政府關(guān)于政策性藥品的降價行為。例如，4批國家醫(yī)保談判藥品價格調(diào)整、3批國家組織藥品集中采購價格調(diào)整、安徽省醫(yī)保支付藥品價格調(diào)整等，均達到降低藥品售價的目的。隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院藥品政策性降價將常態(tài)化，庫存藥品政策性降價損失處理也成為公立醫(yī)院的經(jīng)常性業(yè)務(wù)，值得受到關(guān)注。

由于現(xiàn)今公立醫(yī)院藥品是進價與售價相同，采購和銷售之間存在一定的時間間隔，致使醫(yī)院在執(zhí)行各類藥品政策性降價后出現(xiàn)相關(guān)庫存售價低于進價的情形，相關(guān)損失是計入藥品費用由醫(yī)院承擔(dān)，還是由藥品供應(yīng)商或生產(chǎn)商承擔(dān)？在處理藥品政策性降價損失過程中如何保證損失的準(zhǔn)確核算，同時不影響醫(yī)院流動資金占用？本研究以安徽省內(nèi)18家省屬三甲醫(yī)院的藥品政策性降價業(yè)務(wù)流程處理與會計核算為研究對象進行了調(diào)研，為公立醫(yī)院優(yōu)化處理庫存的政策性降價藥品的方法、提高藥品費用核算準(zhǔn)確度、推進業(yè)財雙向融合提供參考。

一、資料與方法

筆者于2020年7月，對安徽省18家省屬三甲醫(yī)院藥品管理部門發(fā)送《安徽省省級三甲醫(yī)院政策性降價藥品庫存處理方式調(diào)查問卷》，收回18份，其中綜合醫(yī)院12家，專科醫(yī)院6家，所有問卷均由被調(diào)研單位藥庫管理負(fù)責(zé)人填寫。被調(diào)研者均具備豐富的工作經(jīng)驗，對調(diào)研內(nèi)容了解程度高，責(zé)任心強，保證了調(diào)研結(jié)果的可靠性。選取的樣本醫(yī)院均是安徽省內(nèi)藥品管理信息化程度較高，制度較完善的醫(yī)院，其處理模式對其他醫(yī)院參考意義較大。調(diào)研者在收到問卷后，采用電話詢問等手段進行復(fù)核確認(rèn)。選擇其中處理方式具有代表性的4家醫(yī)院進行實地走訪，并與相關(guān)業(yè)務(wù)藥品管理人員和會計人員進行探討，以保證準(zhǔn)確了解詳細(xì)情況。

二、結(jié)果

（一）公立醫(yī)院政策性降價藥品賬務(wù)處理

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，目前安徽省省屬三甲醫(yī)院政策性降價藥品庫存成本損失，主要轉(zhuǎn)移給藥品配送商，由藥品配送商與藥品生產(chǎn)商協(xié)調(diào)承擔(dān)政策性降價損失。藥品配送商開具沖減降價損失發(fā)票（本文將藥品配送商為彌補醫(yī)院藥品政策性降價損失開具的紅字發(fā)票，統(tǒng)一簡稱為沖減降價損失發(fā)票），分別采用以下兩種方式：方式一，公立醫(yī)院在對藥品進行降價前，統(tǒng)計院內(nèi)降價藥品的庫存數(shù)，并發(fā)送給藥品配送商，藥品配送商以藥品原價與新價的差額，乘以收到的庫存數(shù)計算出醫(yī)院政策性降價損失，以損失總金額開具紅字發(fā)票，交給公立醫(yī)院。公立醫(yī)院財務(wù)部門根據(jù)此紅字發(fā)票沖減藥品配送商應(yīng)付賬款。方式二，公立醫(yī)院在對藥品進行降價前，統(tǒng)計院內(nèi)降價藥品的庫存數(shù)，發(fā)送給藥品配送商，藥品配送商按藥品原價乘以收到的庫存數(shù)，開具紅字發(fā)票，按藥品新價乘以收到的庫存數(shù)，開具正向發(fā)票，并將紅字發(fā)票和正向發(fā)票一同交給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院財務(wù)部門據(jù)以入賬，減少藥品配送商應(yīng)付賬款余額。

方式一下，會計處理：

借：應(yīng)付賬款—XX公司（原價-新價）*降價前庫存數(shù)

?貸：庫存商品—藥品—藥庫（原價-新價）*降價前庫存數(shù)

方式二下，會計處理：

借：應(yīng)付賬款—XX公司 原價*降價前庫存數(shù)

?貸：庫存商品—藥品—藥庫 原價*降價前庫存數(shù)

借：庫存商品—藥品—藥庫 新價*降價前庫存數(shù)

?貸：應(yīng)付賬款—XX公司 新價*降價前庫存數(shù)

（二）公立醫(yī)院政策性降價藥品實物管理

兩種方式下，醫(yī)院藥品管理部門均不對藥品實物進行移動。在收到方式一的發(fā)票時，多數(shù)醫(yī)院藥品管理部門不將發(fā)票錄入HIS系統(tǒng)。在收到方式二的發(fā)票時，醫(yī)院均會將發(fā)票錄入HIS系統(tǒng)（見表1）。根據(jù)走訪的4家醫(yī)院，了解到不同醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對藥品降價的模式不同，藥品管理部門和財務(wù)部門對降價損失發(fā)票的管理不同（見表2）。

公立醫(yī)院將沖減降價損失發(fā)票錄入HIS系統(tǒng)內(nèi)的，若降價藥品品種數(shù)較少時，藥品配送商能在醫(yī)院藥品降價前開具發(fā)票，醫(yī)院藥品管理部門根據(jù)收到的發(fā)票，在藥品降價前將HIS系統(tǒng)內(nèi)需要降價的藥品庫存退庫，以庫存數(shù)為零的狀態(tài)對其降價，藥品降價后再按新價錄入原庫存數(shù)。這種情況下，因為降價時HIS系統(tǒng)內(nèi)無降價藥品庫存數(shù)，當(dāng)月HIS系統(tǒng)的進銷存月報上無降價損失。當(dāng)降價藥品品種數(shù)較多時，藥品配送商沒有足夠時間在醫(yī)院藥品降價前開具發(fā)票，在沒有發(fā)票的情況下，醫(yī)院藥品管理部門不能在HIS系統(tǒng)內(nèi)進行出入庫操作，只能在未將HIS系統(tǒng)需降價藥品庫存數(shù)清零的狀態(tài)下，對該藥品進行降價，等收到藥品配送商發(fā)票后，將降價藥品按原價和降價時的庫存數(shù)退庫，再按新價和降價時庫存數(shù)入庫。這種情況下，因降價時HIS系統(tǒng)內(nèi)有降價藥品的庫存數(shù)，當(dāng)月藥品進銷存報表上有藥品降價損失。

三、政策性降價藥品庫存處理過程中遇到的問題

（一）部分醫(yī)院藥品政策性降價后，藥品費用大于藥品收入

長期享受政策紅利的公立醫(yī)院，管理相對粗放，特別對于藥品，以往是醫(yī)院盈利的主要資產(chǎn)，利潤率相對較高，在藥品費用核算不夠準(zhǔn)確、不夠規(guī)范的情況下，仍然不會影響藥品的盈利狀態(tài)，但在藥品零加成政策下，醫(yī)院藥品費用核算不規(guī)范、不準(zhǔn)確開始顯現(xiàn)。

部分醫(yī)院的財務(wù)人員不關(guān)注藥品損益產(chǎn)生的原因，無論是藥品倉儲損益、調(diào)價損益或是其他原因產(chǎn)生的損益，在發(fā)生時即計入“待處理產(chǎn)生損益”，年末一次性轉(zhuǎn)入“藥品費用”，這樣可能導(dǎo)致藥品費用虛高。對于藥品降價時有庫存的醫(yī)院，財務(wù)部門在藥品降價當(dāng)月，根據(jù)藥品進銷存月報上反應(yīng)的降價損失，減少“待處理財產(chǎn)損益”，在收到?jīng)_降價損失發(fā)票入賬時，根據(jù)發(fā)票記賬，只是減少相應(yīng)配送商應(yīng)付賬款和藥品庫存金額，未對藥品降價損失處理，沒有結(jié)轉(zhuǎn)相應(yīng)的“待處理財產(chǎn)損益”，該部分“待處理財產(chǎn)損益”在年末時轉(zhuǎn)入“藥品費用”。問卷調(diào)查的18家醫(yī)院中，多數(shù)是遇到庫存藥品降價損失時，無論是降價前就對藥品進行退庫處理還是降價后才對藥品進行庫存處理，均是統(tǒng)一采用一種方式開具沖減降價發(fā)票。在醫(yī)院財務(wù)人員對業(yè)務(wù)處理流程不了解，對業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)異常不敏感情況下，加上醫(yī)院目前內(nèi)控體系不健全，不能及時發(fā)現(xiàn)并糾正異常數(shù)據(jù)，在年末結(jié)算時出現(xiàn)藥品費用大于藥品收入的現(xiàn)象。

（二）因頻繁降價導(dǎo)致工作量增多

根據(jù)問卷調(diào)查和走訪結(jié)果，安徽省18家省屬三甲醫(yī)院中，只有一家醫(yī)院配備電子掃碼入庫系統(tǒng)，即大部分醫(yī)院的藥品出入庫信息完全依靠人工錄入。藥品頻繁政策性降價，按照目前公立醫(yī)院以反復(fù)出入庫的方式藥品轉(zhuǎn)移降價損失，藥庫工作人員工作量大量增加。為確保藥品降價損失能在合理時間內(nèi)沖回，保證院內(nèi)流動資金周轉(zhuǎn)率，藥品管理部門一般會在降價前要求藥品配送商開具沖減降價損失發(fā)票，同時，為盡量小地影響對院內(nèi)藥品使用的影響，這一過程需要在非工作時間完成，并要求臨床醫(yī)生、網(wǎng)絡(luò)部門、藥房、藥庫和藥品配送商相互配合。首先藥庫告知藥房和臨床醫(yī)生將進行藥品調(diào)價的消息和原因，在短時間內(nèi)院內(nèi)無法發(fā)放相關(guān)藥品，需要藥房工作人員和醫(yī)生向病人做好解釋工作。藥庫統(tǒng)計全院需降價藥品庫存數(shù)，并發(fā)給藥品配送商。藥房將需調(diào)價藥品全部退給藥庫，藥庫等待藥品配送商開具的發(fā)票，收到發(fā)票信息后，根據(jù)發(fā)票信息將需調(diào)價藥品全部退庫，進行調(diào)價，調(diào)價后按原庫存數(shù)入庫，再按各藥房原退回的品種和數(shù)量，重新將藥品發(fā)放給各藥房。

如遇降價品種較多，或者有因降價，藥品折讓率發(fā)生變動的品種，藥品配送商不能在降價前開具發(fā)票，醫(yī)院藥品管理部門在調(diào)價后收到藥品配送商發(fā)票的，部分醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，不能在新價格下以原入庫價格退庫，藥庫需要在達到降價前庫存數(shù)前提下，先將藥品價格調(diào)回原價，退庫完成后，再將藥品調(diào)回新價入庫。這一過程同時需要確保，避免在藥品調(diào)回原價格期間，誤按原價格將藥品賣給病人。

（三）醫(yī)院內(nèi)部管理制度更新滯后

處理過程完全依靠工作人員的職業(yè)素養(yǎng)和工作習(xí)慣，未形成具體明確的處理規(guī)范和監(jiān)控的指標(biāo)。沖減降價損失發(fā)票應(yīng)以哪一種方式開具;如果HIS系統(tǒng)能實現(xiàn)降價后以原入庫時價格退庫，是否可以所有降價藥品，均不要求藥品配送商在降價前開具沖降價損失發(fā)票并送至醫(yī)院;沖減降價損失發(fā)票是否必須錄入HIS系統(tǒng);沖減降價損失發(fā)票若在調(diào)價后才能開具的，應(yīng)在多長時間內(nèi)送至醫(yī)院藥品管理部門;沖降價損失發(fā)票，在報送財務(wù)部門時是否應(yīng)與正常購進藥品的發(fā)票分開匯總等方面，會計信息在業(yè)務(wù)前端進行處理時均存在較大任意性。同一醫(yī)院的同一業(yè)務(wù)，不同的工作人員有不同的處理方式。業(yè)務(wù)處理方式不固定，加上醫(yī)院財務(wù)人員對業(yè)務(wù)處理流程不熟悉，沒有對業(yè)務(wù)處理模式提供有效建議，醫(yī)院HIS系統(tǒng)未對財務(wù)ERP軟件開放端口，財務(wù)部門獲取藥品會計信息，僅依靠次月初藥品管理部門報送紙質(zhì)版藥品進銷存報表和發(fā)票，直接導(dǎo)致財務(wù)記賬無法清晰業(yè)務(wù)動態(tài)，數(shù)據(jù)可比性差，不利于財務(wù)內(nèi)部控制和醫(yī)院資源有效配置。

四、討論與建議

（一）根據(jù)具體情況，選擇沖減庫存藥品政策性降價損失發(fā)票的形式

因HIS內(nèi)降價藥品庫存數(shù)為零時，降價不會在藥品進銷存月報上產(chǎn)生損失，若調(diào)價藥品種較少時，可在降價前收到藥品供應(yīng)商開具的沖減降價損失發(fā)票，可要求其以方式二開具，即按原價開具退貨發(fā)票，新價開具購進發(fā)票，醫(yī)院藥品管理部門將這種沖減降價損失的發(fā)票與正常的退貨發(fā)票和購進發(fā)票一樣管理，無須與財務(wù)部門再另外進行溝通。若調(diào)價品種較多時，無法在降價前收到?jīng)_降價損失發(fā)票的，因為降價當(dāng)月藥品進銷存報表上有降價損失，醫(yī)院藥品管理部門可要求藥品配送商以方式一的方式開具降價損失發(fā)票，并在次月醫(yī)院藥品管理部門向醫(yī)院財務(wù)部門遞送藥品進銷存月報前，藥品供應(yīng)商將相關(guān)發(fā)票遞送至醫(yī)院，醫(yī)院藥品管理部門根據(jù)發(fā)票，以原價、降價時庫存數(shù)退庫，新價、降價時庫存數(shù)入庫，確保這兩張出、入庫單的匯總金額等于發(fā)票上的總金額，并將這兩張出入庫單一同附在發(fā)票后，同時將沖減降價損失發(fā)票與正常購進藥品發(fā)票分開匯總報送財務(wù)部門，以便財務(wù)部門復(fù)核和及時處理因藥品政策性降價產(chǎn)生的損失。

（二）加強信息化建設(shè)，建成智慧化醫(yī)院

從目前來看，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平從各方面制約其發(fā)展。就安徽省來看，醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)智慧化水平普遍偏低。大部分醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、OA系統(tǒng)及網(wǎng)銀系統(tǒng)等之間整合程度不高，出現(xiàn)信息孤島、財務(wù)系統(tǒng)未覆蓋全流程等問題，信息系統(tǒng)的使用人員工作負(fù)擔(dān)仍然較重，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通，財務(wù)部門對醫(yī)院運營管理監(jiān)督力度低。通過建成智慧化醫(yī)院，將醫(yī)院業(yè)務(wù)處理流程和標(biāo)準(zhǔn)固化到信息系統(tǒng)中，會計核算系統(tǒng)與院內(nèi)其他系統(tǒng)集成，使財務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息的共享和交互，從而有效整合醫(yī)院資源，實現(xiàn)價值創(chuàng)造、精細(xì)化管理。

一方面運用移動審批、影像管理、電子檔案等模塊，將大量重復(fù)性、標(biāo)準(zhǔn)化的工作通過信息系統(tǒng)自動處理。通過全業(yè)務(wù)、全流程、全員應(yīng)用，將業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部縱向融合，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理“自動化、智能化、精益化、管控化”，外部橫向貫通財務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的全面、及時、準(zhǔn)確，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供有力支撐，推動醫(yī)院內(nèi)部管理水平不斷提升[1]。另一方面，建成能夠與藥材供應(yīng)商、醫(yī)保機構(gòu)和其他各級醫(yī)療單位相連的云系統(tǒng)，實時交互信息，建立高效價值鏈和業(yè)務(wù)聯(lián)盟[2]。同時，在建設(shè)信息系統(tǒng)的過程中，充分考慮可配置性和可擴展性，以便信息系統(tǒng)的二次開發(fā)或與其他系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)與信息的交互。

（三）打造復(fù)合型的財務(wù)人才隊伍

公立醫(yī)院財務(wù)管理涉及到醫(yī)院的方方面面，財務(wù)部門的管理水平直接影響醫(yī)院資金的安全性、物價收費的合理合法性、國有資產(chǎn)和各種耗材的使用效率等[3]，財務(wù)人才隊伍質(zhì)量是影響醫(yī)院財務(wù)管理水平關(guān)鍵因素。

醫(yī)療體制改革的深入、新財務(wù)制度的實行和國家各項財務(wù)制度的變化要求財務(wù)人員不僅要掌握現(xiàn)有的財務(wù)政策，會對實務(wù)進行會計處理，同時需要財務(wù)人員不斷更新現(xiàn)有財務(wù)知識，緊跟形勢變化[3]。財務(wù)人員應(yīng)在做好自己財務(wù)工作的同時，積極參與到業(yè)務(wù)前端，了解業(yè)務(wù)流程，增加對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的理解和敏感性。在必要的情況下，從財務(wù)角度分析業(yè)務(wù)處理流程中的風(fēng)險點，與業(yè)務(wù)部門和網(wǎng)絡(luò)部門進行溝通，為業(yè)務(wù)流程制定和改進、相關(guān)信息系統(tǒng)構(gòu)建提供可行性建議，并根據(jù)醫(yī)院具體運行狀況、發(fā)展趨勢和醫(yī)院管理的具體要求進行財務(wù)管理創(chuàng)新，對現(xiàn)有的財務(wù)管理工作進行改進，實現(xiàn)財務(wù)管理往業(yè)務(wù)前端延伸，操作型財務(wù)向價值創(chuàng)造型財務(wù)轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)建立以“競爭選拔”“整體提升”“分層培養(yǎng)”為主干的財務(wù)隊伍及人員培養(yǎng)體系，并通過提升崗位要求、完善制度建設(shè)、實施崗位輪轉(zhuǎn)、開展項目設(shè)計等具體措施[4]，為財務(wù)人員技能提升和職業(yè)發(fā)展提供充分的外在條件。

[基金項目：安徽省“十三五”臨床重點專科建設(shè)項目（臨床藥學(xué)）]

參考文獻：

[1] 史曉川，雷志勤.基于全流程的醫(yī)院智慧財務(wù)系統(tǒng)建設(shè)實踐探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2020，445（03）：88-90.

[2] 孫國巖，吳小涵，田紅.新醫(yī)改及政府會計制度改革下公立醫(yī)院精細(xì)化成本管控體系重構(gòu)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2020，454（12）：102-105.

[3] 王愛青，李鋼，曹亞娜，等.公立醫(yī)院財務(wù)處量化考核工作探討[J].中國醫(yī)院，2015，19（6）：71-72.

[4] 吳濤.公立醫(yī)院財務(wù)隊伍建設(shè)及人員培養(yǎng)的實踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究2020，37（9），69-71.

（作者單位：張彩虹，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué);謝峰，夏泉，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230022）

[作者簡介：張彩虹，會計師，本科，主要研究方向：財務(wù)管理、衛(wèi)生管理;通訊作者：夏泉，主任藥師，博士，研究方向：藥事管理。]

（責(zé)編：賈偉）