不同入路腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻的療效

周 珩，曹會(huì)鯤，胡曉東，張任梓，倪秀茹

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院普外科,北京 101300)

右半結(jié)腸癌即腹部偏右側(cè)段的結(jié)腸癌，臨床表現(xiàn)包括大便帶血、大便帶黏液等，隨著癌腫增大，可引起不排氣、腹脹等腸梗阻表現(xiàn)[1]。不全性腸梗阻是結(jié)腸癌的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～29%[2]。一旦發(fā)生腸梗阻，需按急癥進(jìn)行處理，盡早解除梗阻。腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療，其可以解除梗阻，控制腫瘤復(fù)發(fā)率，提升療效，但目前臨床對(duì)于該術(shù)式的入路選擇并未達(dá)到共識(shí)。既往采用傳統(tǒng)的外側(cè)入路法，即以升結(jié)腸外側(cè)腹膜為起點(diǎn)，尋求天然間隙，具有容易操作、安全等特點(diǎn)，但行分離操作時(shí)，可能會(huì)因分離深度控制不佳，致腹膜后臟器受損，或造成人為牽拉損傷，增加淋巴結(jié)清掃難度[3-4]。近年來(lái)，臨床應(yīng)用的入路方式逐漸多樣化，常用的有頭側(cè)中間聯(lián)合入路、尾側(cè)入路。研究發(fā)現(xiàn)，這2種入路方式各有優(yōu)劣，如頭側(cè)中間聯(lián)合入路操作難度小，但易引起兇險(xiǎn)性大出血；而單純尾側(cè)入路安全性較高，但術(shù)中仍可能接觸到腫瘤病灶，引起腫瘤破裂[5]。基于上述考量，本研究考慮行中間尾側(cè)聯(lián)合入路，但有學(xué)者認(rèn)為，與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比，中間尾側(cè)聯(lián)合入路無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，關(guān)于其應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究論證[6]。故本研究通過(guò)比較腹腔鏡下頭側(cè)中間聯(lián)合入路與中間尾側(cè)聯(lián)合入路CME治療右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者的效果，旨在為臨床對(duì)于該術(shù)式入路方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2018年6月至2019年6月我院收治的右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者130例，所有患者均行腹腔鏡下CME。根據(jù)入路方式分為頭側(cè)組(n=63)、尾側(cè)組(n=67)。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理診斷確診為右半結(jié)腸癌，且影像學(xué)提示伴有不全性腸梗阻；②未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③凝血功能正常；④符合手術(shù)指征；⑤擇期完成手術(shù)；⑥認(rèn)知功能、精神狀態(tài)正常，意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉、手術(shù)禁忌；②既往有腹腔手術(shù)史；③多源性結(jié)腸癌；④腹腔嚴(yán)重粘連；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；⑥術(shù)前行新輔助化療、放療；⑦心、腦等臟器嚴(yán)重受損。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前1 d進(jìn)流食，根據(jù)情況行清潔灌腸。糾正貧血、低蛋白血癥等情況，調(diào)整血清鉀至3～5.5 mmol/L、血白蛋白至30 g/L以上、血紅蛋白至90 g/L以上、血清鈉至130 mmol/L以上，術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗感染治療。2組均行氣管插管全身麻醉，在此之前，需對(duì)患者上腹部劍突下進(jìn)行輕輕按壓，預(yù)防面罩給氧時(shí)發(fā)生胃膨脹，導(dǎo)致術(shù)野受影響，必要時(shí)實(shí)施胃腸減壓。2組手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成，術(shù)中嚴(yán)格遵循手術(shù)規(guī)范。

頭側(cè)組行頭側(cè)中間聯(lián)合入路CME，以肚臍下約5 cm處作觀察孔，以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方腋前線處作主操作孔，于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作輔助孔。手術(shù)醫(yī)師站于患者左側(cè)，助手站于右側(cè)?；颊哌x取頭高足低位，經(jīng)腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露結(jié)腸系膜前葉。沿胰腺下緣，由左至右將橫結(jié)腸系膜前葉切開(kāi)，盡量顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、結(jié)腸中靜脈、右結(jié)腸靜脈。手術(shù)操作轉(zhuǎn)至橫結(jié)腸下部分，患者調(diào)整為頭低足高位，醫(yī)師將橫結(jié)腸系膜提起，助手將回結(jié)腸血管提起，切開(kāi)系膜上回結(jié)腸血管周圍系膜，從后方開(kāi)始游離，達(dá)Toldt間隙，游離回結(jié)腸靜脈、動(dòng)脈，于外科干右側(cè)根部行結(jié)扎切斷，沿外科干朝頭側(cè)予以分離，離斷結(jié)腸內(nèi)血管，朝頭側(cè)繼續(xù)將離斷處分離。于胰腺頸下，可見(jiàn)腸系膜靜脈達(dá)胰腺后方，胰腺下緣可觀察到Henle干達(dá)腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，將Henle干離斷，沿Toldt間隙分離系膜后方。術(shù)畢觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)置管引流，關(guān)腹。

尾側(cè)組行中間尾側(cè)聯(lián)合入路CME。首先，行中間入路，SMV解剖，沿其朝上方進(jìn)行分離，依次清掃SMV前、右側(cè)淋巴結(jié)以及脂肪組織；其次，行尾側(cè)入路，在腹腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)超聲刀切開(kāi)回結(jié)腸血管下褶皺(橫弧形)，沿Toldt間隙依次分離右腹膜后間隙、胰頭前間隙以及右Toldt間隙；最后，通過(guò)中間入路，結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管以及中、右結(jié)腸血管，針對(duì)SMV根部淋巴組織進(jìn)行清掃，對(duì)Henle分支予以處理。游離肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸，在與末端回腸相距15 cm處行離斷處理，將標(biāo)本移除，并行端側(cè)吻合。術(shù)畢觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)置管引流，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、尿管留置時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、引流量、恢復(fù)排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目。測(cè)定2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥與應(yīng)激指標(biāo)，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自南京信帆生物技術(shù)有限公司)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，經(jīng)散射比濁法(試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，經(jīng)放射免疫法(試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)測(cè)定血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)水平。記錄2組吻合口漏、肺部感染、淋巴漏、切口感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

尾側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較頭側(cè)組短/低(P<0.05)，2組其他圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 患者手術(shù)前后炎癥、應(yīng)激指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前血清IL-6、TNF-α、CRP、Cor、NE、E水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后 3 d各血清指標(biāo)均高于術(shù)前(P<0.05)，但尾側(cè)組各指標(biāo)顯著低于頭側(cè)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者手術(shù)前后炎癥、應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年預(yù)后分析

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。2組患者術(shù)后隨訪1年，無(wú)失訪患者；頭側(cè)組生存率為88.89%(56/63)，尾側(cè)組生存率為91.04%(61/67)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.168，P>0.05)，見(jiàn)圖1。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

圖1 患者術(shù)后1年累積生存曲線圖

3 討論

結(jié)腸癌是較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在行根治性手術(shù)后，患者5年生存率通常為60%～80%[7]。右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的一種常見(jiàn)類型，其不全性腸梗阻發(fā)生率較高。不全性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制可能為腫瘤增長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔閉塞，或因病灶引起炎癥水腫，加重原有狹窄，從而誘發(fā)梗阻[8-9]。臨床針對(duì)右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻仍遵循以手術(shù)為主的治療原則。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)[10]。但研究認(rèn)為，入路方式的選擇也可能影響手術(shù)效果，既往采用側(cè)方入路以及中間入路，發(fā)現(xiàn)中間入路能降低肝轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來(lái)，腹腔鏡下CME的入路方式越來(lái)越多，不同入路方式有不同的優(yōu)勢(shì)與缺陷，如中間入路能有效保護(hù)患者生殖系統(tǒng)，但術(shù)中視野欠佳，淋巴結(jié)清掃難度較大[12]。尾側(cè)入路具有操作簡(jiǎn)單、容易掌握的特點(diǎn)，在肥胖患者中也適用，但可能造成病灶破裂[13]。故本研究結(jié)合尾側(cè)入路、中間入路的優(yōu)勢(shì)，考慮行中間尾側(cè)聯(lián)合入路，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)入路的不足。

本研究結(jié)果顯示，與頭側(cè)組相比，尾側(cè)組的手術(shù)時(shí)間明顯更短，術(shù)中出血量更低，表明中間尾側(cè)聯(lián)合入路能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。本研究采用的中間尾側(cè)聯(lián)合入路，在暴露右側(cè)結(jié)腸系膜后，能在直視狀態(tài)下觀察腹膜后臟器，可更精準(zhǔn)地到達(dá)手術(shù)層面，避免右半結(jié)腸系膜受損。與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比，中間尾側(cè)聯(lián)合入路的安全性更高，其在達(dá)到腹腔后，解剖標(biāo)志的位置不變，不會(huì)受到回結(jié)腸血管、腸系膜上血管解剖變異所造成的影響，術(shù)中操作更加方便[14]。這可能也是中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的原因。

本研究顯示，2組患者術(shù)后3 d的血清IL-6、TNF-α、CRP、Cor、NE、E水平均高于術(shù)前，表明術(shù)后患者的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)加重。研究表明，術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生主要與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間等有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)直接對(duì)血清Cor、NE、E水平造成影響，引起應(yīng)激反應(yīng)，而手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)暴露時(shí)間延長(zhǎng)，可能加重機(jī)體創(chuàng)傷，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)加重[15-16]。本研究中頭側(cè)組的炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)更重，可能與其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。而尾側(cè)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，其術(shù)區(qū)暴露時(shí)間較短，對(duì)機(jī)體功能有保護(hù)作用，從而減輕炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)。此外，研究表明，尾側(cè)入路能促使后腹膜附著部位與右結(jié)腸系膜根部形成融合筋膜，為手術(shù)操作提供一個(gè)天然平面，操作者以此切入，能使創(chuàng)面出血減少，減輕組織創(chuàng)傷[17]。本研究認(rèn)為這可能也是中間尾側(cè)聯(lián)合入路減輕炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)的重要原因；而頭側(cè)中間聯(lián)合入路不適用于右半結(jié)腸系膜肥厚者，其可導(dǎo)致分離時(shí)出血，一旦變異動(dòng)脈受損，還可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

手術(shù)成功與否是直接影響患者并發(fā)癥與預(yù)后的因素，本研究2組患者手術(shù)均成功，2組并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后1年生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明入路方式可能不足以對(duì)并發(fā)癥與預(yù)后造成太大影響。汪龍慶等[18]也發(fā)現(xiàn)2種入路方式的療效相當(dāng)，本研究結(jié)論與其基本相同。但本研究除了分析2種入路的圍術(shù)期指標(biāo)、預(yù)后與并發(fā)癥外，還分析了炎癥、應(yīng)激指標(biāo)的變化，進(jìn)一步證實(shí)中間尾側(cè)聯(lián)合入路方案能減輕術(shù)后機(jī)體損傷，抑制炎癥、應(yīng)激反應(yīng)程度加重，對(duì)機(jī)體功能有保護(hù)作用。

綜上，頭側(cè)中間聯(lián)合入路與中間尾側(cè)聯(lián)合入路在右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻中均有一定治療價(jià)值，預(yù)后均較好，但中間尾側(cè)聯(lián)合入路可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，總體效果良好。但是本研究也有不足，隨訪時(shí)間短，且未分析局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況，未來(lái)將對(duì)此予以進(jìn)一步探討。