自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗管在外科感染負壓引流中的應用

黃 菊，曹 永，成正軍

(1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院消化疾病中心,重慶 400052；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038)

去除感染灶、通暢引流是外科治療感染的基本原則，抗菌藥物不能取代引流等外科處理方式。切口嚴重感染、術后腸瘺、吻合口瘺、造口感染等處理不當，特別是引流不通暢可導致患者恢復慢，住院時間長，醫(yī)療費用增加，甚至病死率升高，是外科領域迄今尚未解決的難題之一[1]。負壓創(chuàng)面技術較常規(guī)傳統(tǒng)引流技術不僅引流更通暢，還可減輕組織水腫，增加組織氧含量，從而促進創(chuàng)面愈合[2]，但因需特殊材料，價格較昂貴，不易推廣。因此，筆者將自制創(chuàng)面持續(xù)沖洗管負壓引流應用于臨床，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年10月至2020年9月采用自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗管負壓引流治療161例患者(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院141例，陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院20例)的臨床資料。其中男89例，女72例，年齡28～96歲，平均(61.8±18.9)歲。臨床類型：腹部術后切口愈合不良80例(含剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良6例)、膿腫切開引流18例(含疝補片感染取出術后6例)、重癥急性胰腺炎穿刺引流41例、胰十二指腸切除術后胰漏沖洗引流6例、胃十二指腸穿孔穿刺引流6例、骨盆骨折致直腸破裂乙狀結腸造瘺術后骶前間隙多處感染1例、胃腸惡性腫瘤術后吻合口瘺8例、乙狀結腸癌致急性腸梗阻行降結腸造瘺術后造瘺口壞死感染1例。納入標準：①術后切口積液、感染、裂開；②膿腫切開或清創(chuàng)后仍有殘余病灶，分泌物較多；③重癥急性胰腺炎合并腹腔大量積液或壞死感染需行微創(chuàng)穿刺引流；④嚴重的腹部外科感染性疾病，如胃腸穿孔病程較長、闌尾周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎術后；⑤胃腸吻合口瘺、胰漏、腸瘺；⑥高齡患者胃腸穿孔拒絕手術或合并多器官功能不全，有手術禁忌證；⑦大面積難愈性創(chuàng)瘍。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會核實及批準。

1.2 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管制作

材料：一次性胃管(16～24F)、微量泵延長管(普通型)各1根(圖1)。制作方法：胃管根據(jù)引流置入長度及引流物性狀決定是否剪去遠端或增加、擴大側孔，微量泵延長管剪去輸出端接頭，根據(jù)置入深度酌情剪1～3個側孔(圖2a)。微量泵延長管遠端經(jīng)胃管中遠端剪側孔后置入至胃管遠端，后用絲線固定在胃管上，防止滑脫。

1.3 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管治療方法

將自制引流管置入創(chuàng)面合適位置，若切口裂開面積較大可先以絲線部分縫合，若全層裂開則先行減張縫合。頂端置于切口頂端，或置入創(chuàng)面最深處，管壁前段有數(shù)個直徑 3 mm 左右的側孔;延長管作進水管:接生理鹽水持續(xù)沖洗;胃管作吸引管:接中心負壓持續(xù)吸引，絲線縫合皮膚固定胃管，在距創(chuàng)口外0.5～1 cm處剪直徑2～3 mm側孔作為減壓孔。用紗布條環(huán)繞減壓孔打結，外用敷貼或蝶形膠布固定胃管，避免管道脫落、打折，胃管遠端接中心負壓持續(xù)吸引，壓力維持在-300～-100 kPa。微量泵延長管作為進水管立即接生理鹽水沖洗，根據(jù)引流液性狀調整滴速(圖2b～d)。換藥時可反復清除創(chuàng)面壞死組織，并更換創(chuàng)面持續(xù)沖洗引流管，待沖洗液清亮、引流液減少、切口愈合后拔管。

圖1 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管材料

a:引流管實物圖;b:置入引流管；c:外套管；d：小紗布結扎裸露胃管孔

1.4 持續(xù)沖洗負壓引流術后管理

調整患者至合適體位，若患者臥床時間較長、活動受限，需對其做好心理疏導。囑患者關注引流裝置，避免打折、扭曲，若負壓吸引“吱吱”聲減弱或消失，應立即關閉沖洗和負壓并告知醫(yī)護人員。若出現(xiàn)引流管堵塞或連接處脫落，需及時清理、更換、妥善固定，以保證沖洗引流通暢。及時傾倒引流液，注意更換引流瓶時關閉沖洗負壓并做好無菌操作，避免引流液吸入中心負壓致管道堵塞或逆行污染。保持沖洗液與引流液之間的相對平衡，做好出入量記錄。根據(jù)引流的目的及引流液的性狀進行沖洗，一般為持續(xù)沖洗，調試負壓時也可間斷沖洗。通常24 h沖洗液總量為2 000 mL～5 000 mL，滴速為30～60 gtt/min。持續(xù)負壓吸引下注意觀察紗布包扎的減壓孔是否被壞死組織或沉積物堵塞。若發(fā)現(xiàn)敷料浸潤或滲液時，可暫停沖洗，但負壓吸引仍可保持。

2 結果

本組161例患者中157例拔管后恢復較好，3例因多器官功能衰竭死亡，1例放棄治療。其中腹部術后切口愈合不良80例，均愈合良好，未行二期縫合；愈合時間為7～21 d，平均(13.9±4.6)d；更換引流管0～3次，平均(1.2±1)次；換藥次數(shù)3～10次，平均(6.4±2.3)次。膿腫切開引流18例，愈合時間為10～48 d，平均(18.9±8.6)d；更換引流管0～5次，平均(1.5±1.3)次；換藥次數(shù)3～35次，平均(10.7±7.4)次。重癥急性胰腺炎穿刺引流41例中，40例恢復較好，1例因多器官功能衰竭死亡；恢復時間為10～35 d，平均(20.4±7.6)d；更換引流管1～3次，平均(1.8±0.7)次；換藥次數(shù)3～9次，平均(5.2±2.3)次。胰十二指腸切除術后胰漏沖洗引流6例，恢復時間為7～22 d，平均(13.8±5.6)d；更換引流管1～3次，平均(1.3±0.8)次；換藥次數(shù)3～6次，平均(3.8±1.2)次。胃十二指腸穿孔穿刺引流6例，治愈3例，2例因感染性休克、多器官功能衰竭死亡，1例放棄治療。其余術后消化道吻合口瘺、造瘺口感染及骶前間隙感染等共10例，均恢復良好，無不良事件發(fā)生。出院后隨訪1～6個月，患者切口均恢復好，腹腔及創(chuàng)面無殘余感染發(fā)生。

3 討論

3.1 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管的優(yōu)勢

外科感染是臨床常見的問題，特別是嚴重感染，常導致患者住院時間及抗菌藥物使用時間延長、醫(yī)療費用增加，增加了醫(yī)生工作量，給患者帶來痛苦及較大的心理壓力，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛和矛盾。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面灌注—負壓技術較單純的創(chuàng)面負壓技術能更好地減輕創(chuàng)面炎癥反應，促進肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合[3]。大量文獻報道，自制雙套管持續(xù)沖洗負壓吸引裝置廣泛應用于腹腔感染、外科吻合口瘺、造口感染、T管拔除后膽漏、胰十二指腸切除術后胰漏、切口感染、深部膿腔、嚴重創(chuàng)面感染等[4-10]。還有文獻報道，不同類型引流裝置中雙套管引流和負壓引流管在治療腸瘺時比普通引流管更能充分發(fā)揮外科引流技術的優(yōu)勢[11-14]。根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟差異，本研究選取常見、經(jīng)濟的普通胃管、微量泵延長管為原材料，自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗管，價格相對負壓封閉引流管低廉；且胃管為負壓吸引管，相對于雙套管負壓吸引管內徑更大，因此堵塞風險相對較小。

3.2 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管適應證

本組161例患者中157例創(chuàng)面引流效果較好，恢復順利；4例恢復較差，與其基礎疾病、放棄治療有關。本研究6例胃十二指腸穿孔患者因有手術禁忌證或拒絕手術，應用此引流方法，3例治愈。因此，對于創(chuàng)面感染嚴重的患者，特別是危重患者臥床時間較長，需要較長時間引流，且引流液較多、較稠，壞死組織較多，均可選擇創(chuàng)面連續(xù)沖洗管負壓引流，以達到快速康復的目的。

3.3 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管應用要點

本研究結合操作經(jīng)驗，將創(chuàng)面連續(xù)沖洗管應用要點總結如下：①負壓吸引管(胃管)選擇及側孔制作，創(chuàng)面引流量大、引流液渾濁、壞死組織多則選擇型號較大的胃管，或更換為粗大的腹腔引流管；側孔數(shù)量、直徑大小由創(chuàng)面實際情況決定；沖洗管直徑固定，吸引管越大，流出道越通暢。②沖洗管制作及固定，沖洗管修剪增加多個側孔，可增加沖洗外管容積，有利于稀釋外管內外引流物濃度，便于有效吸出；從外管側孔置入沖洗管，內外管間間隙形成第一減壓孔(減壓孔用無菌紗布包裹)；置入沖洗管后固定在外管后保持創(chuàng)面沖洗持續(xù)有效。③增設第二減壓孔，引流管置入理想位置固定后，在創(chuàng)口外面修剪側孔作為第二減壓孔可降低負壓，避免第一減壓孔堵塞后負壓增大將創(chuàng)面內組織(新鮮肉芽、血管、腸管)吸引到外管造成副損傷；減壓孔外包裹紗布條利于固定、防止管道打折，既可避免空氣污染，還可被負壓吸出管周滲液，保持創(chuàng)面清潔，減少換藥次數(shù)，增加患者舒適度。腹壁上增加固定點、離開床沿處再增加固定點以防止管道打折。 ④保持沖洗持續(xù)負壓有效性，持續(xù)沖洗可稀釋引流液利于有效吸出，間斷沖洗常因外管內固體引流物存留增加堵塞風險。持續(xù)負壓可保持引流通暢，避免管道堵塞、分泌物外滲濕敷料增加感染概率。因此，必須根據(jù)引流情況動態(tài)調節(jié)沖洗滴速和負壓大小。

3.4 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管的風險

創(chuàng)面連續(xù)沖洗管可能存在以下風險：①引流管打折、脫落。本組有40例患者發(fā)生引流管打折、脫落等不良事件。因此，需提高護理質量，減少意外拔管的發(fā)生[15]。本研究經(jīng)過改進固定方法，保留適當長度的外接引流管，并留有一定的活動度，方便患者活動以及護理。外接引流管應保持處于自然下垂狀態(tài)，防止扭曲、打折；同時加強宣教，告知患者引流管的重要性；對煩躁患者適當給予鎮(zhèn)靜和有效的約束，預防意外拔管。②引流管內血塊或壞死組織等可導致引流管堵塞。引流管一般需固定7～10 d，固定后貼上標識，以便在出現(xiàn)引流管引流不暢時，直接找到進水管，防止更多的沖洗液進入創(chuàng)面。定時檢查引流管是否通暢，及時清除引流管內的堵塞物。若引流管堵塞，可加快滴速或擠壓引流管、間斷閉合減壓孔吸出堵塞物。換藥時輕輕轉動、抽拔引流管，防止肉芽組織通過外管上的孔隙長到外管內，堵塞引流管。若引流的壞死組織較多，應及時更換為粗大引流管，增加三通接頭，再于敷料層中間置入多孔引流管接負壓吸引，以保持敷料及第二減壓孔紗布干燥。③引流管負壓吸引聲音消失。減壓孔處一般可聽見吸引“吱吱”聲音，若發(fā)生異響或聲音消失，說明引流管不通暢或脫落。鼓勵患者參與沖洗管安全管理，有利于及時處理異常情況。引流液超過引流瓶2/3容積時，需及時傾倒，避免引流瓶液過滿堵塞負壓吸引器引起套管堵塞，造成逆行污染等[16]。④引起“二重感染”[17]。接觸連續(xù)沖洗負壓引流管前后需做好無菌操作，檢查敷料、減壓孔處紗布清潔度，可起到過濾空氣的作用，預防院內感染。引流管放置位置不佳、負壓吸引壓力過小、沖洗液滴速過快等均可導致引流不充分。創(chuàng)面內引流液不及時吸出會增加感染的風險，若患者合并嚴重心肺功能不全，還可能因吸入過多沖洗液而導致多器官功能衰竭。⑤保護引流管口周圍皮膚。保持引流管口敷料干燥，以減少分泌物對皮膚的刺激損傷。注意引流管口周圍皮膚不要受壓和牽扯，觀察皮膚顏色有無發(fā)紅。

3.5 創(chuàng)面連續(xù)沖洗管的臨床應用價值

連續(xù)沖洗負壓引流理念及多元化引流方法已被廣泛應用于外科感染創(chuàng)面治療。本組自制創(chuàng)面連續(xù)沖洗負壓吸引管應用于臨床同樣取得較好的療效，減少了換藥次數(shù)及患者經(jīng)濟負擔，加快了患者的康復，且取材方便、制作簡單，價格低廉，應用范圍廣。