血鈣水平聯(lián)合降鈣素原清除率對ICU膿毒癥休克患者短期預后的價值

孫才智 魏晶晶 朱進 張錚

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）急診科（南京210006）

膿毒癥休克是急診科與重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）最常見的急危重癥之一，病死率可高達40%～50%［1-2］，已成為危重癥醫(yī)學研究領域的熱點和難點，但仍缺乏對病情預后判斷的有效可靠的指標，便于早期準確識別膿毒癥休克患者危重程度，指導臨床治療，改善患者預后，仍是目前臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

膿毒癥患者在應激狀態(tài)下多出現(xiàn)低鈣血癥［3-4］，是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素［5］。并且，降鈣素原清除率（procalcitonin clearance，PCTc）作為一個新的感染指標逐漸受到臨床工作者的青睞［6-7］。近年來關于血鈣聯(lián)合PCTc 對膿毒癥患者預后的評估價值時有報道，但將兩者聯(lián)合評價膿毒癥休克患者ICU 住院期間的預后則少有研究。為此，本研究對近5年來我院收治的ICU 膿毒癥休克患者血鈣及PCT、PCTc 的水平變化進行回顧性分析總結，并結合急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation scores，APACHEⅡ），探討血鈣聯(lián)合PCTc 對于膿毒癥休克患者ICU 住院期間預后的評估價值，為臨床早期合理干預提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選取2014年12月至2020年06月入住南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院ICU 膿毒癥休克患者，入選患者均符合膿毒癥3.0 診斷標準［8］。本研究符合醫(yī)學倫理委員會要求，且已獲得南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 排除標準（1）ICU 住院超過30 d 或＜24 h；（2）放棄治療及臨床資料不完整患者；（3）PCT 持續(xù)＞100 ng/mL 至死亡/出院；（4）入院前有血鈣異常接受血鈣、維生素D 補充治療；（5）既往存在甲狀旁腺疾病、骨病等影響血鈣的基礎疾??；（6）入院前已緊急大量輸血治療。

1.3 分組根據(jù)收治ICU 的膿毒癥休克患者在院治療期間是否死亡為觀察節(jié)點，分為存活組與死亡組。

1.4 實驗方法記錄患者一般資料，包括性別、年齡、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦梗死）、感染部位（呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流、腹部及其他）、機械通氣時間、入院時平均動脈壓（MAP）及APACHEⅡ評分?；颊呷胱CU 時均常規(guī)行PCT及血鈣等生化檢查，治療24 h 后常規(guī)復查PCT，并計算24 h 時PCTc，即PCTc=（PCT0h-PCT24h）/PCT0h×100%［9］。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布計量資料用（）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman 相關分析，并繪制ROC 曲線分析血鈣及PCTc 與ICU 住院病死率的關系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本臨床資料兩組患者性別、年齡、機械通氣時間、MAP、基礎疾病及感染部位等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），ICU住院時間及APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 血鈣及PCT水平的比較兩組患者入院時PCT水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），死亡組患者24 h 時PCT 水平顯著高于存活組（P＜0.05），而存活組入院時血鈣及24 h 的PCTc 水平均明顯高于死亡組（P＜0.05，表2）。

2.3 血鈣及PCTc 與病情危重程度的相關性分析以APACHEⅡ評分為標準，血鈣、PCTc 及血鈣聯(lián)合PCTc 水平與膿毒癥休克患者病情嚴重程度均呈負相關，以血鈣聯(lián)合PCTc 相關性最強（表3）。

表2 不同預后膿毒癥休克患者血鈣及PCT 水平的比較Tab.2 Comparison of serum calcium and procalcitonin levels of patients with septic shock in ICU he survival and death groups of patients with septic shock in ICU

表3 膿毒癥休克患者血鈣及PCTc 與APACHEⅡ評分的相關性分析Tab.3 Correlation analysis between serum calcium，procalcitonin clearance and APACHEⅡof patients with septic shock in ICU

2.4 血鈣及PCTc 對ICU 住院期間膿毒癥休克患者預后的能力分析ROC 曲線分析APACHE II 評分、血鈣、PCTc 及血鈣聯(lián)合PCTc 指標對膿毒癥休克患者ICU 住院期間的預后均有一定的預測價值。其中，血鈣聯(lián)合PCTc 的預測價值最大（AUC=0.927，95%CI：0.879 ～0.975），敏感度80.5%，特異度73.7%，見圖1、表4。

3 討論

膿毒癥指由于機體對感染的反應失調(diào)導致危及生命的器官功能障礙［8］，嚴重者可發(fā)展成膿毒癥休克，已成為危重癥患者死亡的最主要因素［10-11］，我國每年因膿毒癥及其并發(fā)癥死亡率居高不下［12］。血鈣是機體內(nèi)重要的礦物質(zhì)，在機體激素釋放、肌肉收縮及神經(jīng)傳導等方面發(fā)揮重要的細胞生理功能［13］，低鈣血癥可明顯增加重癥患者的病死率，與膿毒癥患者預后密切相關［14-15］。且由于膿毒癥患者病情發(fā)展是動態(tài)變化，不同患者對降鈣素原的清除效能差異很大，故臨床中更應重視PCT變化對預后的意義［16］。由于PCT在體內(nèi)較為穩(wěn)定，半衰期約為20 ～24 h，因此，本研究在探討對膿毒癥休克ICU 住院期間短期預后的預測指標中，設計將入院時血鈣與入院間隔24 h 的PCTc 聯(lián)合起來，結合APACHEⅡ評分進行分析研究。通過對納入本研究的153 例膿毒癥休克患者進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在收住ICU 治療期間的總病死率為34.64%（53/153），與目前相關研究報道一致。膿毒癥休克存活組患者初始血鈣顯著高于死亡組，這一現(xiàn)象可能與膿毒癥時內(nèi)毒素及細胞因子導致血清鈣流入細胞間隙有關［17］。存活組24 h 的PCTc較死亡組明顯增高，經(jīng)治療后24 h 的PCT 水平則顯著下降。需要指出的是，兩組患者入院時初始PCT 水平差異無統(tǒng)計學意義，這與專家共識提出的“單純使用初始PCT 對膿毒癥患者預后的評估價值有限”觀點一致。但有學者研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT 絕對值水平與肺部感染所致的膿毒癥患者病情嚴重程度呈正相關，這可能與該學者僅納入肺部感染所致的膿毒癥患者作為研究對象有關。

表4 血鈣及PCTc 對膿毒癥休克患者預后的評估價值Tab.4 The predictive value of serum calcium and procalcitonin clearance in the prognosis of septic shock

圖1 血鈣、PCTc、APACHEⅡ評分及聯(lián)合指標預測膿毒癥休克患者ICU 住院期間預后的ROC 曲線Fig.1 Serum calcium，PCTc，APACHEⅡscores and the combinations predicted the mortality of septic shock patients in ICU with Receiving operating characteristic curves

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前ICU 評估危重癥病情嚴重程度最常用的工具［18］。本研究中死亡組患者APACHEⅡ評分明顯高于存活組，這一結果也驗證了APACHEⅡ評分與病情嚴重程度的增加導致病死率升高相關。因此，以APACHEⅡ評分作為參考標準進行相關性分析研究，膿毒癥休克患者的初始血鈣、PCTc 及血鈣聯(lián)合PCTc 這三個指標與APACHEⅡ評分均呈負相關，即血鈣、PCTc 及血鈣聯(lián)合PCTc 水平越高，APACHEⅡ評分越低，膿毒癥休克患者ICU 住院期間預后越好。其中以血鈣聯(lián)合PCTc 與APACHE II 評分的相關性最佳，提示該聯(lián)合指標與膿毒癥休克患者ICU 住院早期病情危重程度密切相關。

有研究者認為，APACHEⅡ評分是評估膿毒癥患者預后能力的良好預測因子。本研究利用ROC 曲線進一步分析發(fā)現(xiàn)，初始血鈣的AUC 為0.864，PCTc 的AUC 為0.710，兩者的預測能力均較APACHEⅡ評分的0.622更優(yōu)，均具有較好的預后評估價值。由于初始血鈣及24 h 的PCTc 與APACHEⅡ評分均具有良好的相關性，聯(lián)合應用血鈣及PCTc 有助于對膿毒癥休克患者進行篩選及危險分層，并可對用于其預后的評估。因此，本研究繪制血鈣、PCTc 兩者的聯(lián)合曲線，發(fā)現(xiàn)其AUC 高達0.927，較APACHEⅡ評分、PCTc 及血鈣更高，并具有良好的敏感度（80.5%）及特異性（73.7%），說明兩者聯(lián)合更有利于評估膿毒癥休克患者ICU 住院期間可能出現(xiàn)的不良預后，便于及時進行干預，努力降低此類患者在ICU 住院期間的病死率。

然而，本研究為單中心研究，所納入的病例總數(shù)較少，且未能動態(tài)監(jiān)測治療期間血鈣的變化水平，研究結果可能存在一定的偏倚，仍需擴大樣本量進一步行前瞻性研究。

綜上，血鈣聯(lián)合PCTc 對膿毒癥休克患者ICU住院期間的預后具有良好的預測作用。血鈣聯(lián)合PCTc 有助于早期準確識別患者病情的危重程度，在膿毒癥休克的治療中有著重要的臨床意義。