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    單胎稽留流產(chǎn)628例危險(xiǎn)因素分析

    2021-04-30 01:12:18銀萍徐福霞周琳汪陶榮陳曉宇
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:宮腔胚胎流產(chǎn)

    銀萍 徐福霞 周琳 汪陶榮 陳曉宇

    1安徽省第二人民醫(yī)院婦科(合肥230041);2安徽醫(yī)科大學(xué)形態(tài)實(shí)驗(yàn)中心,生殖健康與遺傳安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(合肥230032)

    稽留流產(chǎn)是胚胎在妊娠12~20 周內(nèi)停育并死亡,且停育胚胎滯留于孕婦宮腔,不能及時(shí)自然娩出[1]。統(tǒng)計(jì)顯示[2],約有2%的單胎妊娠孕婦發(fā)生稽留流產(chǎn)。胚胎死亡后殘留在母體,會(huì)引起機(jī)體凝血功能紊亂等危害[3]。引起胚胎停育的因素眾多,孕婦感染、遺傳性疾病、基因突變、免疫失衡、內(nèi)分泌失調(diào)、滋養(yǎng)細(xì)胞異常凋亡、絨毛染色體異常等是常見(jiàn)因素[4-5]。但目前仍有近一半的稽留流產(chǎn)致病因素不明[6]。隨著國(guó)家二孩政策的提出,大齡婦女生育比例升高,出現(xiàn)稽留流產(chǎn)也隨之上升,且早期孕婦稽留流產(chǎn)癥狀不明顯,臨床治療主要是通過(guò)藥物和創(chuàng)傷較大的清宮術(shù),易引發(fā)感染,故積極發(fā)現(xiàn)病因并進(jìn)行有效預(yù)防尤為重要[7]。本研究通過(guò)分析安徽省第二人民醫(yī)院經(jīng)彩超初診稽留流產(chǎn)患者628 例和妊娠10~20 周非意愿正常妊娠569 例的病例資料,全面分析目前臨床上常見(jiàn)的稽留流產(chǎn)危險(xiǎn)因素,旨在預(yù)防和獲取較好的再次正常妊娠結(jié)局。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料稽留流產(chǎn)確診按照患者病史和超聲檢查,病例組為2015年1月至2018年12月就診于安徽省第二人民醫(yī)院婦科孕10 ~20 周的628 例單胎稽留流產(chǎn)患者;569 例對(duì)照組為同期孕10 ~20 周正常單胎妊娠,孕婦自愿要求人工終止妊娠。本次研究選取2015年至2018年4年的稽留流產(chǎn)病例,為了控制不同年份醫(yī)院診療水平以及患者來(lái)源等混雜因素的影響,對(duì)照組例數(shù)參照病例組,按不同年份進(jìn)行頻數(shù)匹配。2015-2018年病例組例數(shù)分別為75、138、183、232,對(duì)照組按此比例確定例數(shù),共選取對(duì)照組569 例。確保兩組孕婦在臨床和人口學(xué)就診資料完整,兩組孕婦均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎并發(fā)癥?;袅鳟a(chǎn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無(wú)早孕反應(yīng)和子宮增大,B 超示胚胎停育,無(wú)米非司酮或米索等藥物臨床禁忌;排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并子宮肌瘤或子宮畸形,婦科炎癥等。孕婦和家屬均知情同意并簽署協(xié)議。

    1.2 研究方法首先通過(guò)查閱有關(guān)稽留流產(chǎn)方面文獻(xiàn),篩選可疑指標(biāo)。收集并回顧性分析孕婦基本人口學(xué)資料和相關(guān)可疑指標(biāo),包括年齡(歲)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度(高中以下、高中-大專(zhuān)、本科及以上),以及生活習(xí)慣(有無(wú)吸煙、飲酒、孕期服藥)、工作環(huán)境(室內(nèi)、室外)、懷孕次數(shù)、產(chǎn)次、并發(fā)癥(有無(wú)乙肝病毒攜帶、甲狀腺功能異常、貧血)、宮腔操作史(有無(wú)人流清宮術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等)、感染(有無(wú)白細(xì)胞升高)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血常規(guī)、微量元素和性激素水平)、妊娠合并癥(子宮肌瘤、≥5 cm 的卵巢腫塊等)等因素。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定性資料采用頻率(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn);對(duì)單因素分析有意義的因素建立多因素logistic 回歸模型,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 單因素分析結(jié)果回顧性分析比較對(duì)照組和病例組產(chǎn)婦人口學(xué)因素(表1)。文化程度、生活環(huán)境、卵巢腫物等因素,對(duì)照組和病例組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);年齡、BMI、工作環(huán)境、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、服藥)、懷孕次數(shù)、生育次數(shù)、宮腔操作史、乙肝病毒攜帶者、甲狀腺功能異常、子宮肌瘤、貧血、白細(xì)胞升高、微量元素(低鈣、低鐵、低鋅)、性激素水平(低雌激素、低孕酮)等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 Logistic 回歸分析稽留流產(chǎn)單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果在上述臨床兩組產(chǎn)婦人口學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的基礎(chǔ)上,對(duì)上述χ2檢驗(yàn)存在顯著性的環(huán)境、孕期不良生活習(xí)慣、懷孕次數(shù)等因素進(jìn)行單因素logistic 回歸分析(表2)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,稽留流產(chǎn)產(chǎn)婦的不良生活習(xí)慣、懷孕次數(shù)、生育次數(shù)、宮腔內(nèi)操作史、并發(fā)癥因素(乙肝病毒攜帶者、甲狀腺功能異常、子宮肌瘤、貧血等)、微量元素(鈣、鐵、鋅)缺乏、低性激素水平和孕期感染(血液白細(xì)胞升高)等因素發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

    表1 人口學(xué)資料各因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Tab.1 Statistical analysis of various factors of demographic data 例(%)

    2.3 多因素logistic 回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic 回歸模型(表3)。按照獨(dú)立危險(xiǎn)因素中概率的優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn),本研究有獨(dú)立因素與產(chǎn)婦的稽留流產(chǎn)呈正相關(guān):BMI、室外工作環(huán)境、不良生活習(xí)慣、生育次數(shù)≥2 次、懷孕次數(shù)≥3 次、甲狀腺功能異常、乙肝病毒攜帶者、貧血、子宮肌瘤和白細(xì)胞升高;微量元素和性激素2 個(gè)獨(dú)立因素與產(chǎn)婦的稽留流產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)。

    表2 兩組產(chǎn)婦資料單因素Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of maternal data in the two groups

    3 討論

    稽留流產(chǎn)多發(fā)生在孕早期,目前,“二孩”政策的實(shí)施、女性學(xué)習(xí)、生活方式和社會(huì)環(huán)境的改變,婦女的生育年齡整體延期,稽留流產(chǎn)的發(fā)病率呈升高現(xiàn)象[8]?;袅鳟a(chǎn)在>35 歲孕婦年齡組呈升高趨勢(shì),可能與高齡孕婦胚胎染色體異常有關(guān),胚胎染色體異常多表現(xiàn)為卵細(xì)胞減數(shù)分裂重組錯(cuò)誤、紡錘體聚合檢驗(yàn)點(diǎn)蛋白和cohesion 蛋白缺陷、減少引起卵細(xì)胞非整倍體率的明顯上升,而染色體的非整倍體是導(dǎo)致人類(lèi)胚胎著床率重要因素,非整倍體率的上升可引起人類(lèi)胚胎著床率的降低,從而造成稽留流產(chǎn)的發(fā)生。同時(shí),可能與高齡孕婦卵巢功能降低,產(chǎn)生成熟卵泡和分泌性激素水平降低以及子宮內(nèi)膜增厚能力下降有關(guān)。BMI較高的患者稽留流產(chǎn)發(fā)生的概率也較高,肥胖可能通過(guò)影響女性激素水平,進(jìn)而影響胎兒的發(fā)育。

    不良的室外環(huán)境,如噪聲、環(huán)境污染、高溫、放射線(xiàn)等均可能會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育障礙。在長(zhǎng)期嘈雜噪聲、輻射、高溫下工作,極易引起孕婦應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素(GC)升高與白細(xì)胞介素-12(IL-12)水平降低,研究表明,高GC 和低IL-12 長(zhǎng)期相互作用與孕婦稽留流產(chǎn)發(fā)生有關(guān)。吸煙、酗酒、孕期亂服藥等個(gè)人不良生活習(xí)慣與環(huán)境因素相互影響,研究表明,孕期從事室外職業(yè),易接觸較多的室外污染物,如交通警察、出租車(chē)或公共汽車(chē)駕駛員、廚師等職業(yè)的孕婦易出現(xiàn)稽留流產(chǎn)[9]。這些職業(yè)的孕婦在懷孕早期參加工作時(shí),被動(dòng)吸煙的幾率高、時(shí)間長(zhǎng)。研究表明,煙霧中某些物質(zhì)可能引起胚胎細(xì)胞滋養(yǎng)層與基底膜內(nèi)微絨毛病理學(xué)變化,導(dǎo)致胎盤(pán)血管的減少和毛細(xì)血管的受壓,引起胎盤(pán)鈣化,增加稽留流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境雌激素樣內(nèi)分泌干擾物,如日常生活中使用的塑料制品,內(nèi)中雙酚A 等環(huán)境雌激素樣物質(zhì),可導(dǎo)致胚胎發(fā)育停止,而且這些影響往往是長(zhǎng)期的,前期研究證實(shí),其對(duì)子代生殖細(xì)胞均有影響[10]。過(guò)多接觸電離輻射、二氧化硫等環(huán)境污染物可損害子宮粘膜上皮,引起胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞功能障礙,影響胚胎發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),引起孕婦稽留流產(chǎn)[11-12]。故稽留流產(chǎn)與環(huán)境因素關(guān)系密切,其相關(guān)機(jī)制的研究仍有待發(fā)現(xiàn)。

    懷孕次數(shù)≥3 次、生育次數(shù)≥2 次、有宮腔操作史的孕婦,稽留流產(chǎn)的概率明顯上升,反復(fù)的宮腔操作,子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)異常,容易導(dǎo)致胚胎種植和發(fā)育異常,故建議有生育要求者勿輕易選擇流產(chǎn),以防子宮內(nèi)膜損傷,引起稽留流產(chǎn)。長(zhǎng)期宮腔操作和流產(chǎn)的女性易誘發(fā)生殖道解脲支原體(UU)和沙眼衣原體(CT)病原菌的感染,UU、CT 的過(guò)度增殖,可導(dǎo)致母體的免疫系統(tǒng)的破壞,從而干擾母體免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎正常發(fā)育的調(diào)節(jié),引起流產(chǎn)率的增加。白細(xì)胞升高是稽留流產(chǎn)的重要影響因素,白細(xì)胞升高往往提示孕婦有感染可能;究其原因,藥物和有創(chuàng)的清宮術(shù)等,病原體經(jīng)陰道逆行傳播至宮腔,毒素侵及子宮內(nèi)膜、輸卵管等,使胎盤(pán)結(jié)構(gòu)損傷,影響胎盤(pán)血供,導(dǎo)致胚胎停育[13]。故生育期女性應(yīng)盡可能的減少子宮內(nèi)膜損傷,慎重選擇人工流產(chǎn)。本研究分析結(jié)果表明,有乙肝病毒攜帶、甲狀腺功能異常、子宮肌瘤、貧血等疾病的孕婦稽留流產(chǎn)可能增加。懷孕期間,婦女的身體基本狀況、營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)胎兒的穩(wěn)定性有較大影響。

    表3 兩組產(chǎn)婦多因素Logistic 回歸分析統(tǒng)計(jì)學(xué)資料Tab.3 Multivariatelogistic regression analysis of maternal data in the two groups

    此外,微量元素缺乏與稽留流產(chǎn)有一定的關(guān)聯(lián),鈣參與細(xì)胞有絲分裂,胚胎停育的孕婦血清鈣離子濃度明顯降低[14];鋅是機(jī)體多種酶和蛋白質(zhì)的合成的重要物質(zhì),缺鋅孕婦的胚胎停育概率明顯增加[15]。在胚胎發(fā)育中,若孕婦分泌的雌激素不足,會(huì)降低了孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜增生和分泌作用,孕婦子宮內(nèi)膜發(fā)育受限,影響胚胎著床,限制胚胎生長(zhǎng)發(fā)育,甚至出現(xiàn)停育[14]。故建議孕婦在卵泡期補(bǔ)充適量雌激素,從而增加子宮內(nèi)膜貯備能力,更有利于胚胎著床和發(fā)育。

    總之,引起稽留流產(chǎn)的原因很多,防治生殖道感染、遠(yuǎn)離高輻射環(huán)境、補(bǔ)充足量的微量元素和保持合理的性激素水平,對(duì)胚胎發(fā)育和維持妊娠至關(guān)重要。臨床醫(yī)師應(yīng)普及孕前保健知識(shí),女性在23~30 歲最佳生育年齡懷孕分娩,保持良好的生活習(xí)慣,采取安全有效的避孕措施,加強(qiáng)孕前檢查,珍惜受孕機(jī)會(huì),降低隨意人流或?qū)m腔操作,可有效預(yù)防發(fā)生稽留流產(chǎn)。與自然流產(chǎn)相比較,稽留流產(chǎn)危害性大,潛在的危險(xiǎn)因素多,而其發(fā)生相關(guān)機(jī)制的研究目前仍然較少,更深入的流行病學(xué)調(diào)查可實(shí)現(xiàn)對(duì)該病有針對(duì)性地預(yù)防和治療。

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