不同標(biāo)本中5種重要病原菌的耐藥性監(jiān)測

謝 強，謝瑞玉，曹明杰，徐添天，湯德剛

安徽省滁州市第一人民醫(yī)院：1.檢驗科；2.神經(jīng)外科，安徽滁州 239001

近年來，隨著抗菌藥物在臨床治療中的大量使用和不合理使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷攀升，尤其是多重耐藥菌和泛耐藥菌的不斷出現(xiàn)，給臨床的抗感染治療帶來了極大困難。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測可為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)對本院2019年4種臨床標(biāo)本中分離的5種重要病原菌進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源

1.1.1細(xì)菌收集 收集2019年從本院分離的4 374株細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離株。所有菌株的鑒定和藥敏按照統(tǒng)一方案進行。

1.1.2藥敏紙片和培養(yǎng)基 藥敏試驗用的MH瓊脂購自鄭州安圖公司，補充藥物紙片購自英國Oxoid公司。

1.1.3質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213和ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定和藥敏試驗 所有臨床分離菌均使用VITEK 2 Compact進行鑒定，藥敏使用其配套的N334、N335和GP67檢測卡進行。藥敏試驗結(jié)果判斷參照2018年CLSI-M100 S28推薦的折點[1]。

1.2.2耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE) CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或多尼培南中任一種藥物耐藥者。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。頻數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌及其分布 4 374株臨床分離菌中，革蘭陽性菌1 196株(27.3%)，革蘭陰性菌3 178株(72.7%)；住院患者分離株占94.6%，門診患者分離株占5.4%；菌株主要分離自下呼吸道標(biāo)本、尿液、血液和分泌物，分別占49.6%、25.8%、10.3%和9.3%。分離數(shù)最高的5種細(xì)菌分別為大腸埃希菌(932株)、肺炎克雷伯菌(679株)、金黃色葡萄球菌(490株)、銅綠假單胞菌(416株)和鮑曼不動桿菌(330株)。在下呼吸道標(biāo)本中，這5種菌的分離率占總分離菌的75.0%；尿液中56.7%的細(xì)菌來自于這5種細(xì)菌，其中大腸埃希菌占44.7%；血標(biāo)本中這5種細(xì)菌占總分離菌的43.7%；分泌物標(biāo)本中這5種細(xì)菌占總分離菌的52.2%。這5種細(xì)菌在這4種主要標(biāo)本類型中的分離率見表1。

表1 4種標(biāo)本中主要5種菌株的構(gòu)成比[n(%)]

2.2葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為42.9%，其中下呼吸道標(biāo)本、尿標(biāo)本、血標(biāo)本和分泌物標(biāo)本中MRSA的檢出率分別為47.4%、25.0%、26.4%和37.7%。下呼吸道標(biāo)本中MRSA對苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、四環(huán)素、克林霉素、利福平的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，對左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率低于MSSA；尿液標(biāo)本中MSSA對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率高于MRSA；血標(biāo)本中MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、利福平的耐藥率明顯高于MSSA，其中對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率MSSA高于MRSA；分泌物標(biāo)本中MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率明顯高于MSSA，其中對環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和四環(huán)素的耐藥率MSSA低于MRSA。葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感率均為100.0%。葡萄球菌屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1腸桿菌科細(xì)菌 4種標(biāo)本中檢出的大腸埃希菌對頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率均大于55.0%，對頭孢西丁的耐藥率均小于20.0%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于6.0%，在分泌物中未檢出耐碳青霉烯類大腸埃希菌，其中血標(biāo)本中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最高，達4.4%。4種標(biāo)本中檢出的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物均有不同程度的耐藥，其中尿液標(biāo)本中的耐藥率為23.0%。腸桿菌科細(xì)菌的藥敏結(jié)果見表3。

表3 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 下呼吸道標(biāo)本中檢出的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最高，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.7%和24.0%，對氨基糖苷類、頭孢吡肟、頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于10.0%；4種標(biāo)本中檢出的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率除尿液標(biāo)本外，其余均大于39.7%。主要的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的藥敏結(jié)果見表4。

表4 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.3CRE菌株的分布和藥敏結(jié)果 本次監(jiān)測中共檢出CRE146株，檢出率為7.0%(146/2 079)，其中肺炎克雷伯菌占64.4%(94/146)、黏質(zhì)沙雷菌12.3%(18/146)、大腸埃希菌占11.6%(17/146)、陰溝腸桿菌7.5%(11/146)、產(chǎn)酸克雷伯氏菌3.4%(5/146)、摩根摩根菌0.7%(1/146)；標(biāo)本類型主要為下呼吸道標(biāo)本、尿液、血液和分泌物，分別占63.0%(92/146)、21.2%(31/146)、6.2%(9/146)和5.5%(8/146)；科室主要分布于ICU、神經(jīng)外科、呼吸科、兒童院區(qū)和骨科，分別占32.9%(48/146)、21.9%(32/146)、9.6%(14/146)、8.9%(13/146)和6.8%(10/146)。146株CRE對阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的敏感率分別為47.3%、41.8%和28.8%，具體藥敏結(jié)果見表5。

表5 CRE對抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討 論

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，2019年本院共分離病原菌4 374株，和本院2016年分離的1 441株[2]相比，臨床菌株分離總數(shù)上升明顯。2019年菌株主要分離自下呼吸道標(biāo)本(49.6%)、尿液(25.8%)、分泌物(9.3%)和血液(10.3%)，共占總分離菌的95.0%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌在這4種標(biāo)本中的分離率分別為75.0%、56.7%、52.2%和44.7%，這和中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2018年的數(shù)據(jù)相似[3]。下呼吸道標(biāo)本、尿液、分泌物和血液是我國分離細(xì)菌最多的4種標(biāo)本，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌這5種細(xì)菌也是我國檢出率最高的細(xì)菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率不斷攀升，尤其是CRE菌株不斷出現(xiàn)[3-4]。本研究分析了本院2019年細(xì)菌的分離情況，并對下呼吸道標(biāo)本、尿液、分泌物和血液中分離率較高的5種細(xì)菌進行了耐藥率的分析，同時分析了2019年本院CRE菌株的分布和對抗菌藥物的耐藥情況。

2019年，金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為42.9%，低于本院2016年的結(jié)果[2]，其中下呼吸道標(biāo)本、尿標(biāo)本、血標(biāo)本和分泌物標(biāo)本中MRSA的檢出率分別為47.4%、25.0%、26.4%和37.7%，這和李耘等[5]研究結(jié)果不同。藥敏結(jié)果顯示，MRSA對抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA，但尿液標(biāo)本中，MSSA對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率明顯低于MRSA。本研究中的金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺全敏感。

革蘭陰性桿菌的耐藥性問題日趨嚴(yán)重，尤其是碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌(CRO)，主要包括CRE、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-AB)和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-PA)，臨床上對其感染的治療方法極為有限[6-8]。鑒于全球CRO防控形勢的日漸嚴(yán)峻，WHO和美國疾病預(yù)防和控制中心均把其防控按其危險級別確定為首要等級[9]，過去10年我國CRO檢出率大幅增加，其中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)的檢出率在2018年大于20%[3]。2019年本院4種標(biāo)本中的大腸埃希菌對頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率均大于55.0%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于6.0%，在分泌物中未檢出耐碳青霉烯類的大腸埃希菌，其中血液標(biāo)本中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最高，達4.4%，這需要引起臨床的重視。肺炎克雷伯菌主要來自于下呼吸道標(biāo)本，但尿液標(biāo)本中檢出的肺炎克雷伯菌的耐藥率明顯高于其他3種標(biāo)本中檢出的肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率達到23.0%，這給臨床治療帶來了極大困難。本院2019年在2 079株腸桿菌科細(xì)菌中共檢出146株CRE，檢出率為7.0%，其中CRKP的檢出率最高，達13.8%(94/679)；標(biāo)本以痰液等下呼吸道標(biāo)本為主，科室主要分布于ICU、神經(jīng)外科、呼吸科、兒童院區(qū)和骨科，提示可能在這些科室存在耐藥克隆株的傳播，需要進行嚴(yán)密監(jiān)測。大量研究表明，CRE菌株對多種抗菌藥物表現(xiàn)為高度耐藥，本次監(jiān)測結(jié)果顯示，CRE對替加環(huán)素的耐藥率為4.1%，對阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率分別為51.4%、58.2%和69.9%，對其余監(jiān)測的抗菌藥物耐藥率均≥89.7%，說明對本院CRE感染，替加環(huán)素能夠達到很好的治療效果。隨著新藥的上市，目前多黏菌素對CRE有效，但有文獻報道，隨著治療的進展可能出現(xiàn)對多黏菌素的繼發(fā)性耐藥[10]，頭孢他啶/阿維巴坦對其有效，但產(chǎn)金屬酶的菌株對其耐藥，對于臨床分離出的CRE菌株，實驗室需與臨床積極溝通，加做可能有效的抗菌藥物如替加環(huán)素、頭孢他啶/阿維巴坦和多黏菌素的藥敏試驗。

非發(fā)酵菌中的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌主要來自于下呼吸道標(biāo)本，下呼吸道標(biāo)本中的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.7%和24.0%，對氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于10.0%；尿標(biāo)本中的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為10.7%，對氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于7.1%，本院銅綠假單胞菌在各類標(biāo)本中的耐藥率和中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2018年數(shù)據(jù)[3]相似。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，其中下呼吸道標(biāo)本中的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為39.7%和40.0%，對替加環(huán)素的耐藥率為1.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦和氨基糖苷類的耐藥率均小于20.0%，耐藥率明顯低于中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2018年數(shù)據(jù)[3]，這可能與本院是一所市屬的三甲醫(yī)院有關(guān)。

綜上所述，2019年本院細(xì)菌分離數(shù)量有所增加，下呼吸道標(biāo)本和尿液標(biāo)本中檢出的肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率較高，各種標(biāo)本中檢出的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高，其中呼吸科、神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護病房的CRO檢出率較高，應(yīng)引起臨床的高度重視。為有效控制CRO的產(chǎn)生和傳播，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，同時應(yīng)加強醫(yī)院感染的防控。