醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系構(gòu)建研究*

王玲玲,張雪梅,韋靖怡,封 燕,王海燕

1.四川大學(xué)護理學(xué)院/四川大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心,四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西老年醫(yī)學(xué)中心,四川成都 610041

據(jù)國家統(tǒng)計局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國2019年底老年人口達到2.54億，占總?cè)丝跀?shù)18.1%，預(yù)計到2050年失能老人和高齡老人人數(shù)均將超過1億。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源有機協(xié)同為一體的新型醫(yī)療康復(fù)型養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu),“醫(yī)”包括醫(yī)療救治、臨床護理、慢病康復(fù)、健康管理等,“養(yǎng)”包括生活照料、養(yǎng)生保健、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、文化娛樂等。護理員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)結(jié)構(gòu)的主要服務(wù)提供者之一，按照國際要求失能人數(shù)∶護理員為3∶1的預(yù)測，到2020年我國共需要培訓(xùn)養(yǎng)老護理員接近1 000萬人，方能滿足社會對養(yǎng)老護理員的需求[1]。目前我國從事養(yǎng)老護理的人員年齡大、學(xué)歷及專業(yè)化程度低，存在護理員崗前教育培訓(xùn)時間不一、無持續(xù)的繼續(xù)教育培訓(xùn)、無統(tǒng)一的培訓(xùn)教材、缺乏培訓(xùn)效果評估等問題。近年來，國內(nèi)學(xué)者對護理員培訓(xùn)進行了相關(guān)研究，但多集中于現(xiàn)狀調(diào)查、需求分析[2-4]。養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系的構(gòu)建多在課程體系層面，且課程只局限于崗前培訓(xùn)的課程，無持續(xù)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)課程的相關(guān)概念鑒定不清、理論框架缺乏；培訓(xùn)中使用培訓(xùn)教材不一；缺乏培訓(xùn)監(jiān)管和培訓(xùn)效果評估體系的相關(guān)指標[5-8]。

歐盟職業(yè)教育與培訓(xùn)的質(zhì)量保證參考框架(EQAVET)是2008年歐盟委員會向歐盟議會和歐盟理事會提交的關(guān)于建立歐洲職業(yè)教育和培訓(xùn)質(zhì)量保障的意見，于2009年正式被歐盟議會采納[9]。EQAVET包括計劃、實施、評估和檢查4個階段，內(nèi)、外部監(jiān)控機制，10個一級指標和14個二級指標組成的質(zhì)量指標，用于保證職業(yè)教育與培訓(xùn)的質(zhì)量[10-11]。本研究將借鑒以往相關(guān)研究結(jié)果，基于EQAVET構(gòu)建完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系。

1 研究方法

1.1成立課題小組 本課題小組成員6人，其中高級職稱1名，碩士研究生3名，本科生2名。課題組成員主要負責(zé)：(1)擬定評價指標體系；(2)設(shè)計專家函詢問卷、遴選專家；(3)對咨詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析；(4)匯總、討論專家意義，完善評價指標體系。

1.2文獻研究法 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策、標準，以《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標準(2019年版)》為依據(jù)，比較分析國內(nèi)外護理員職業(yè)培訓(xùn)、護理員職業(yè)教育標準，參照EQAVET，解析主要培訓(xùn)要素，合并相同、相近的要素，并遵循指標構(gòu)建的原則，形成《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系專家咨詢表》。

1.3采用德爾菲專家咨詢法對指標體系進一步篩選 德爾菲專家咨詢法的步驟：(1)采用郵件、微信等方式將問卷單獨發(fā)到各個專家手中征詢意見；(2)收回、匯總、整理專家意見，形成綜合意見；(3)將意見和預(yù)測問題再分別反饋給專家，再次征詢意見，專家依據(jù)綜合意見修改自己原有意見，然后再匯總，如此反復(fù)至專家意見趨于一致[12]。

1.3.1專家的遴選標準 采用目的抽樣的方法選擇咨詢專家。專家納入標準：(1)具有從事老年臨床護理、護理管理和護理教育中級及以上職稱者；(2)從事10年及以上的老年服務(wù)機構(gòu)的管理者；(3)熟悉老年照護培訓(xùn)、老年護理教育者；(4)對本研究有積極性，能在規(guī)定時間完成本研究的函詢者。

1.3.2專家的人數(shù) 徐志晶等[13]指出專家人數(shù)一般以 15～50 名為宜，參考文獻建議，考慮到護理員培訓(xùn)體系涉及的專家異質(zhì)性、函詢內(nèi)容和專家可及性，經(jīng)課題小組討論，專家人數(shù)定為 30 名。

1.3.3專家咨詢函卷的發(fā)放 本研究共進行了兩輪專家咨詢，采用電子郵件和微信聯(lián)系等方法發(fā)放和回收問卷。第1輪咨詢問卷包括：(1)致專家信；(2)問卷填寫說明；(3)專家基本情況；(4)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系咨詢表，包含6個一級指標、18個二級指標和57個三級指標，各指標重要程度按照李克特5級評分法，分為非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)，請專家進行評判，并設(shè)專家意見欄和增加條目欄，鼓勵專家提出意見和建議；(5)專家對本問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。第2輪咨詢問卷包括第1輪專家咨詢結(jié)果和專家意見反饋，注明指標的調(diào)整說明。本文第一作者在專家咨詢過程中，隨時保持和專家之間的聯(lián)系，以保證問卷按時順利回收。

1.4資料統(tǒng)計與分析

1.4.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法 在專家咨詢完成后，研究人員及時對數(shù)據(jù)采用雙人(本文第一作者和第三作者)核對錄入的方式進行資料整理，用Excel2010、SPSS23.0進行統(tǒng)計分析。描述性分析采用構(gòu)成比(百分數(shù))、均數(shù)、標準差、變異系數(shù)。

1.4.2數(shù)據(jù)收集指標 (1)專家積極程度用問卷回收率(專家積極系數(shù))表示。(2)專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr越高，研究結(jié)果越可靠。Cr值由專家對所咨詢內(nèi)容做出選擇的依據(jù)(Ca)和對評估內(nèi)容的熟悉程度(Cs)共同決定。專家判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解、直接對專家判斷的影響大小，判斷依據(jù)賦值情況見表 1。熟悉程度按李克特3級評分法：非常熟悉、一般熟悉、不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5。Cr的計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。有研究顯示Cr≥0.7可接受，Cr>0.8則表示專家對內(nèi)容的評價有較大把握[14]。(3)專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)共同表示，CV越大表明專家的協(xié)調(diào)程度越低，W值越大表明專家意見一致性越高，有研究表明，經(jīng)2～3輪咨詢后，W值一般在0.4～0.5波動，說明W值有意義，專家一致性程度高，協(xié)調(diào)性好，預(yù)測結(jié)果可取。

表1 專家判斷依據(jù)賦值表

1.4.3指標篩選方法 指標篩選的統(tǒng)計學(xué)標準為重要性均數(shù)≥4,且CV≤0.25的指標，專家提出的意見，課題小組經(jīng)討論確定是否修改、增加或刪除。

2 結(jié) 果

2.1專家基本情況 兩輪均咨詢了30名專家，專家平均年齡(43.7±9.5)歲，工作年限>10年的有28名，全部為本科以上學(xué)歷。專家職稱分布：中級10名，副高級13名，正高級職稱7名。專家從事的領(lǐng)域包括了行政管理、養(yǎng)老照護與管理、護理教育、老年護理、老齡服務(wù)政策等，其所處專業(yè)領(lǐng)域與本研究所涉及的研究問題相關(guān)性強，且專家多跨專業(yè)領(lǐng)域。

2.2專家的積極程度 專家的積極程度用問卷回收率標識，本研究第1輪問卷回收率為100%(30/30)，第2輪回收率為93%(28/30)。

2.3專家權(quán)威程度 本研究30名專家Cr均大于0.7,19名專家Cr超過0.8，第1輪Cr為0.855、第2輪Cr為0.847，專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究中第1輪各級指標W值分別為0.403、0.263、0.186，均P<0.05。第2 輪各級指標W值分別為0.410、0.362、0.355，均P<0.001。

2.5指標的確定 第1輪專家咨詢：條目2.1.1中無犯罪記錄的描述，理由是已經(jīng)釋放的人員按照勞動法可以重新就業(yè)，專家建議刪除，經(jīng)課題小組討論后刪除。條目2.2中師資的準入標準中增加其他與老年照護相關(guān)的專業(yè)(如作業(yè)治療師、音樂治療師、康復(fù)治療師、社工師等)中初級以上職稱有培訓(xùn)經(jīng)驗者，經(jīng)課題小組討論后予以增加。條目3.1中專家認為崗前培訓(xùn)課程描述不恰當，經(jīng)小組討論后將條目名稱修改為基礎(chǔ)培訓(xùn)課程。條目3.1下增加老年體驗課程，經(jīng)課題小組討論后考慮老年體驗課程需要的教具較多，對于養(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)院的培訓(xùn)基地而言可操作性較低，未予納入。條目3.2下專家建議增加老年照護不良事件應(yīng)急預(yù)案及流程、團隊協(xié)作能力培養(yǎng)，經(jīng)小組討論后予以增加。條目5.4中專家建議增加培訓(xùn)時的照片，經(jīng)課題小組討論后將條目修改。條目5.4.2 中相關(guān)部門督查，專家建議明確由誰來負責(zé)，經(jīng)小組討論進行了督查主體的明確。修訂條目后進行第2輪專家咨詢，專家對修改后的條目認可度較高，最終確定了包括6個一級指標、17個二級指標、66個三級指標的護理員培訓(xùn)體系指標。見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系指標

續(xù)表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系指標

3 討 論

3.1專家咨詢的科學(xué)性

3.1.1咨詢專家的積極性、權(quán)威性 本研究函詢專家其所處專業(yè)領(lǐng)域與本研究問題相關(guān)性強，且專家多跨專業(yè)領(lǐng)域，副高級以上職稱占67%，結(jié)構(gòu)合理，具有較高的代表性。本研究中兩輪問卷回收率分別為100%和93%，說明專家參與的積極性較高。本研究30名專家Cr均大于0.7,19名超過0.8，專家權(quán)威程度高，咨詢結(jié)果可靠。

3.1.2專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究函詢專家從自身領(lǐng)域和工作實際對指標體系提出了自己的看法，第2 輪專家咨詢后各級指標W值分別為0.410、0.362、0.355(P<0.001)，說明專家意見一致。

在培訓(xùn)目標體系中，專家對培訓(xùn)目標是否要與國家職業(yè)等級考試對接的分歧最大，可能的原因是專家考慮從業(yè)者年齡大、文化程度低、學(xué)習(xí)能力差、流動性大，通過職業(yè)等級考試會存在一定的難度，且目前國內(nèi)護理員存在人力不足的情況，沒有必要要求護理員的培訓(xùn)目標對接國家職業(yè)標準。但借鑒國外先進的培訓(xùn)理念，如德國、英國等均是把培訓(xùn)目標、培訓(xùn)標準和職業(yè)概況標準、職業(yè)考試標準以及資格標準相對接；如果只考慮目前的供需矛盾，勢必會降低護理員職業(yè)培訓(xùn)的質(zhì)量，對其教育培訓(xùn)的持續(xù)發(fā)展是不利的。

在培訓(xùn)課程中專家分歧較大的條目：老年照護理念、常見疾病照護、輔助器具的使用、傳染病防控、認知癥老人照護等內(nèi)容，可能的原因是這些條目對護理員來說要求過高?！断愀圩o理院質(zhì)量標準》規(guī)定，所有護理員在開始受雇的4周內(nèi)，需要完成新入職員工培訓(xùn)計劃，包括住戶服務(wù)、溝通技巧、老年身心特點與慢病管理、食品安全、意外預(yù)防、基本急救技巧及感染控制[15]。日本的護理員培訓(xùn)中也需要掌握一些基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識。借鑒其他地區(qū)護理員培訓(xùn)的經(jīng)驗加之本研究主要針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的護理員，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要針對失能、失智、多病共存的老人,提供的是生病時住院、穩(wěn)定期生活照料、臨終前安寧療護全程、連續(xù)性的照護，因此理應(yīng)對護理員提出更高的要求。且在《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準(2019年版)》中也明確了護理員需要培訓(xùn)輔助器具的使用、認知癥相關(guān)的知識和照護技能。

在培訓(xùn)實施中專家分歧較大的條目是培訓(xùn)教材，目前護理員的培訓(xùn)教材未統(tǒng)一，培訓(xùn)機構(gòu)多自主編寫培訓(xùn)教材，教材的科學(xué)性和系統(tǒng)性得不到同行的認可。因此，國家或有條件的高校應(yīng)致力于借鑒先進職業(yè)理念，注重護理員教材的開發(fā)探索。

3.2構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員培訓(xùn)體系的意義 EQAVET對提高就業(yè)率、促進培訓(xùn)供需的匹配度和終身學(xué)習(xí)(特別是針對弱勢群體)有積極的作用，已被多個國家和區(qū)域組織借鑒用于搭建職業(yè)教育與培訓(xùn)的質(zhì)量保證體系。目前護理員培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、區(qū)域發(fā)展不均衡，因此有必要借鑒歐盟的先進經(jīng)驗、先進理念，制訂護理員培訓(xùn)的質(zhì)量保證體系。本研究是借鑒EQAVET確立護理員培訓(xùn)體系的一次嘗試。同時我們也應(yīng)看到培訓(xùn)體系的有效實施還需要國家或政府層面的立法和管理、教育機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會的積極參與、標準化的執(zhí)行程序。

本研究借鑒EQAVET，采用德爾菲法制訂了護理員培訓(xùn)體系，包含了6個一級指標、17個二級指標、66個三級指標，可為護理員培訓(xùn)提供依據(jù)。下一步我們擬通過實證研究來驗證該體系的實用性。