下頜第三磨牙不同拔除方式與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)性

劉歡歡，郭永青，劉怡田，李丹琳，毛雨典，吳 燁

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是顳下頜關(guān)節(jié)在進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)彈響或雜音、疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙三大癥狀的癥候群，是口腔頜面部的常見疾病[1]，也是下頜第三磨牙拔除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。下頜第三磨牙的拔除方法主要有傳統(tǒng)法(鑿骨劈冠法)和微創(chuàng)法(改良渦旋機(jī)法)，術(shù)后常有疼痛、腫脹等并發(fā)癥，往往與操作方法有關(guān)。本研究采用微創(chuàng)法或傳統(tǒng)法拔除下頜第三磨牙，并于術(shù)前及術(shù)后1、4、12周評(píng)估患者的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，以探討2種拔除方式與TMD的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2018年12月1日-2020年1月23日收治的首次拔除下頜第三磨牙的患者100例，男性41例，女性59例，年齡(18±3)歲(18～25歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～25歲，性別不限，具備下頜第三磨牙拔除適應(yīng)證，無下頜第三磨牙拔除史，無磨牙癥及牙面過度磨耗，無偏側(cè)咀嚼，無嚴(yán)重骨性錯(cuò)頜以及正畸治療史。排除全身系統(tǒng)性疾病及相關(guān)自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)。術(shù)前通過檢查，確定無明顯TMD的癥狀和體征，無任何拔牙禁忌證。告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在患者明確下簽署知情同意書。

1.2方法 術(shù)前所有牙齒的拔除難度相當(dāng)，均進(jìn)行影像學(xué)檢查并評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)指數(shù)。采用隨機(jī)分組(根據(jù)掛號(hào)的單雙數(shù)，單數(shù)為傳統(tǒng)組，雙數(shù)為微創(chuàng)組)選擇拔牙方式，拔牙均由同一個(gè)醫(yī)師完成。傳統(tǒng)組采用鑿骨劈冠法，在骨鑿去骨后，采用劈冠器分牙拔除；微創(chuàng)組采用改良渦旋機(jī)法，采用西諾德轉(zhuǎn)角機(jī)頭改良渦旋(AD2 0123，德國(guó)西諾德牙科設(shè)備有限公司)以及硬質(zhì)合金牙科車針(SURG-25MM，寧波信遠(yuǎn)齒科器械有限公司)進(jìn)行分牙去阻力拔除。術(shù)后1、4、12周再次評(píng)估并記錄患者的顳頜關(guān)節(jié)情況。由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)全部關(guān)節(jié)復(fù)診工作，同時(shí)評(píng)估關(guān)節(jié)指數(shù)，檢查手段與診斷標(biāo)準(zhǔn)保持前后一致。

1.3觀察指標(biāo) 顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)關(guān)節(jié)雜音指數(shù)(joint noise，JN)。無關(guān)節(jié)雜音計(jì)0分，不可重復(fù)的彈響計(jì)1分，開閉口及側(cè)方運(yùn)動(dòng)均存在可復(fù)性彈響計(jì)2分，輕度摩擦音或外人可聽見的大聲彈響計(jì)3分，重度摩擦音計(jì)4分。(2)關(guān)節(jié)壓診指數(shù)(joint press，JP)。根據(jù)關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn)數(shù)計(jì)分，無壓痛計(jì)0分，側(cè)方壓痛計(jì)1分，經(jīng)外耳道觸診壓痛計(jì)5分。(3)咀嚼肌(包括顳肌前中后部、咬肌、翼內(nèi)肌)壓痛指數(shù)(palpation index，PI)。對(duì)咀嚼肌壓痛的定值評(píng)估，無觸壓痛計(jì)0分，1～3處觸壓痛計(jì)1分，≥4處觸壓痛計(jì)5分。(4)下頜動(dòng)值(mandibular movement，MM)。最大開口度≥40 mm計(jì)0分，30～39 mm計(jì)1分，<30 mm計(jì)5分；最大前伸運(yùn)動(dòng)≥7 mm計(jì)0分，4～6 mm計(jì)1分，0～3 mm計(jì)5分；側(cè)方運(yùn)動(dòng)≥7 mm計(jì)0分，4～6 mm計(jì)1分，0～3 mm計(jì)5分。以上各項(xiàng)累計(jì)分值作為下頜運(yùn)動(dòng)分值，總得分0分記錄為0分，1～4分記錄為1分，5～20分記錄為5分[2]。以上4項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加即為患者各階段TMD指數(shù)得分。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后再次評(píng)估患者的TMD指數(shù)，并與術(shù)前比較，升高為癥狀加重，降低為癥狀減輕，與術(shù)前一致為癥狀無變化。

2 結(jié) 果

100例中，術(shù)后1周復(fù)診95例(傳統(tǒng)組及微創(chuàng)組各為48和47例)，術(shù)后4周復(fù)診89例(傳統(tǒng)組及微創(chuàng)組各為46和43例)，術(shù)后12周復(fù)診85例(3次復(fù)診均有記錄，傳統(tǒng)組及微創(chuàng)組各為44和41例)、失訪15例。2組患者術(shù)前顳頜關(guān)節(jié)指數(shù)見表1，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1顳下頜關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后各時(shí)期，2組的各項(xiàng)顳頜關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)指標(biāo)見表1～2。Tamhane分析結(jié)果顯示：(1)傳統(tǒng)組。術(shù)后1及4周，各項(xiàng)指數(shù)與術(shù)前的差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12周的差別則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)微創(chuàng)組。JN在術(shù)后各階段與術(shù)前比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，余指數(shù)術(shù)后1周與術(shù)前比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后4及12周差別則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)術(shù)后各階段，2組的JP加重比例差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，下頜運(yùn)動(dòng)異常加重比例差別則均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除PI外，微創(chuàng)組患者其他關(guān)節(jié)指標(biāo)的加重比例均低于傳統(tǒng)組。此外，關(guān)節(jié)雜音以及下頜動(dòng)值均有減輕趨勢(shì)。

表1 兩組患者不同時(shí)期各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)值

表2 不同拔除方式與關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)壓診、咀嚼肌壓痛及下頜動(dòng)值的關(guān)系

2.2TMD指數(shù)總分 術(shù)后1及4周，2組患者的TMD指數(shù)均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后12周與術(shù)前的差別則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后各階段，傳統(tǒng)組的TMD指數(shù)均顯著高于微創(chuàng)組(P<0.05)，TMD癥狀均重于微創(chuàng)組，術(shù)后4周2組的差別最為明顯(表3)。

表3 不同拔除方式的顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)值

3 討 論

隨著人們?nèi)粘ｏ嬍辰Y(jié)構(gòu)趨向精細(xì)化，減弱了頜骨發(fā)育所需的生理性刺激，造成頜骨發(fā)育不足甚至退化[3]，頜骨的空間有限，故下頜第三磨牙萌出多表現(xiàn)為阻生的形式[4]。下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科較常見且較為復(fù)雜的門診手術(shù)之一，一般采用傳統(tǒng)法(鑿骨劈冠法)和微創(chuàng)法(改良渦旋機(jī)法去骨分冠)。去除阻力而拔除阻生齒，往往需要進(jìn)行翻瓣、去骨和分牙等操作，創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后不適感明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[5-6]。由于操作過程中患者長(zhǎng)時(shí)間極大張口，髁突過度向前滑動(dòng)，可損傷關(guān)節(jié)盤后的附著纖維，從而破壞關(guān)節(jié)盤的動(dòng)力平衡，2種拔牙方法均可能是TMD的促發(fā)因素。李明東等[7]發(fā)現(xiàn)，11例TMD患者中有10例是由拔除下頜牙引起的，亦說明TMD可能與顳下頜關(guān)節(jié)受傷有關(guān)。

本研究顯示，傳統(tǒng)組與微創(chuàng)組的TMD指數(shù)在術(shù)后各階段的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見患者術(shù)后所出現(xiàn)的顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的輕重與不同的拔牙方式直接相關(guān)。與微創(chuàng)法比較，傳統(tǒng)法手術(shù)過程中僅對(duì)黏骨膜進(jìn)行較小范圍的剝離，此外，若手術(shù)手法熟練得當(dāng)，手術(shù)時(shí)間也較短，可減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。但多數(shù)情況下，由于牙面光滑易造成劈鑿移動(dòng)和滑脫，需再次劈冠[8]，拔牙時(shí)間常長(zhǎng)于微創(chuàng)法。據(jù)陶戴曦等[9]報(bào)道，微創(chuàng)組手術(shù)用時(shí)為(16.52±3.32)min，而傳統(tǒng)組則為(29.43±4.67)min。另外，傳統(tǒng)法中劈冠器錘擊時(shí)震動(dòng)較強(qiáng)，不可避免地造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，外力造成的顳頜關(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致TMD[10]。采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除下頜低位阻生第三磨牙具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單、痛苦輕及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]，但當(dāng)阻生方式復(fù)雜時(shí)，患者過度張口時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易造成顳頜關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉和韌帶疲勞，翼外肌痙攣，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)超出正常范圍，術(shù)后關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，大張口受限[12]。本研究結(jié)果亦證實(shí)，微創(chuàng)法拔除阻生齒對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)的影響在短期內(nèi)較傳統(tǒng)法輕，但2種拔除方式對(duì)患者顳頜關(guān)節(jié)影響的差別以術(shù)后4周最為顯著，此后兩者的差別逐漸變小。原因可能是劇烈外力對(duì)關(guān)節(jié)的損傷更大。但隨著時(shí)間推移，2種因素在TMD中所占比重逐漸接近，差異逐漸減少。至少在拔牙后4周患者所出現(xiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀與拔牙手術(shù)有關(guān)，12周后可恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，提示拔除手術(shù)對(duì)顳頜關(guān)節(jié)的影響可能為可逆的。

TMD是口腔醫(yī)學(xué)臨床上除齲病、牙周病、錯(cuò)牙合畸形外最常見的疾病。在顳下頜關(guān)節(jié)的相關(guān)疾病中，此病最為多見，好發(fā)于青壯年，以20～30歲的人群患病率最高。文獻(xiàn)顯示，國(guó)外該病就診率為28%～88%，國(guó)內(nèi)為18.3%～75.78%[13]。TMD的發(fā)病因素不明，目前較為明確的是咬合因素、心理因素、免疫因素和遺傳因素等。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，下頜第三磨牙的萌出異常引起的咬合干擾會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)疾病，可解釋本研究部分病例關(guān)節(jié)雜音以及下頜異常運(yùn)動(dòng)癥狀于術(shù)后減輕的現(xiàn)象。本研究所選患者經(jīng)術(shù)前檢查均無明顯或僅有輕度的TMD癥狀和體征，因此，術(shù)后患者所出現(xiàn)的TMD癥狀可與拔除手術(shù)進(jìn)行相關(guān)性研究。在術(shù)后各時(shí)期對(duì)患者的回訪中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者TMD癥狀與術(shù)前比較，都會(huì)發(fā)生改變，說明拔除術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)會(huì)造成相應(yīng)的損傷，但大多于術(shù)后12周恢復(fù)至術(shù)前水平，提示手術(shù)所造成的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大部分是可逆的，但其具體機(jī)制尚未明確，可能與術(shù)后翼外肌相關(guān)咀嚼肌群的暫時(shí)性痙攣解除有關(guān)。同時(shí)因?yàn)樵斐申P(guān)節(jié)紊亂癥狀的相關(guān)因素很多，拔牙過程可能只是一個(gè)促發(fā)因素，拔牙手術(shù)后患者不同程度的疼痛及緊張焦慮甚至失眠等因素也可能造成顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。