雅安：一份監(jiān)察建議書，兩年不間斷“治醫(yī)路”
2021-04-28 00:44:31劉蘭
廉政瞭望 2021年1期
關(guān)鍵詞：基金
劉蘭
2020 年6 月30 日，雅安市委常委、市紀(jì)委書記、市監(jiān)委主任黎明（后中）集中約談8 個(gè)縣（區(qū)）紀(jì)委書記，壓緊壓實(shí)系統(tǒng)治理監(jiān)督責(zé)任。
“為保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，切實(shí)維護(hù)人民群眾切身利益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（五）項(xiàng)之規(guī)定，現(xiàn)提出以下建議……”2019年2月25日，雅安市監(jiān)察委員會(huì)向市醫(yī)療保障局發(fā)出一份監(jiān)察建議書。
剛掛牌成立1個(gè)月的雅安市醫(yī)療保障局怎么會(huì)收到監(jiān)察建議書？原來(lái)，雅安市紀(jì)委監(jiān)委在問(wèn)題線索處置中發(fā)現(xiàn)，一名患者的騙保行為持續(xù)了4年?！膀_保行為‘暗度陳倉(cāng)4年才被發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明機(jī)構(gòu)改革前的原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上存在漏洞?！毖虐彩屑o(jì)委監(jiān)委相關(guān)調(diào)查人員指出。不僅如此，近年來(lái)雅安乃至全國(guó)各地騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的案件時(shí)有發(fā)生，其行為之猖獗、手段之隱蔽，令人瞠目，于是才有了這份監(jiān)察建議書。為確保雅安醫(yī)?；鸢踩?，保障參保群眾利益，一場(chǎng)持續(xù)兩年、不斷升級(jí)的專項(xiàng)治理隨之展開。
內(nèi)防監(jiān)守自盜 打響醫(yī)保基金“保衛(wèi)戰(zhàn)”
2019年清明節(jié)前夕，石棉縣醫(yī)療保障局出納楊健前往縣紀(jì)委監(jiān)委主動(dòng)投案。這是雅安市醫(yī)療保障局開展全市醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理以來(lái)查處的一起典型案件。
楊健與前妻劉某離婚時(shí)，為了取得女兒撫養(yǎng)權(quán)，承諾給予劉某補(bǔ)償費(fèi)50萬(wàn)元。這筆高額的離婚補(bǔ)償費(fèi)讓楊健走上了借高息貸款之路，之后，他又沉溺于網(wǎng)絡(luò)游戲，不惜花巨資購(gòu)買各種游戲裝備。面對(duì)催債壓力，楊健將黑手伸向醫(yī)保基金。
從2017年12月至2019年3月，楊健從醫(yī)?；鹳~戶中先后40余次轉(zhuǎn)賬350萬(wàn)元至劉某和自己的賬戶上，瘋狂挪用公款。在專項(xiàng)治理的自查階段，楊健自知早晚會(huì)被查處，便選擇了主動(dòng)投案。
調(diào)查人員介紹：“作為出納，楊健有機(jī)會(huì)接觸到巨額資金。他偽造了對(duì)賬單，逃過(guò)了財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查。通過(guò)這起案件，也反映出醫(yī)?；饘?duì)賬制度不完善、印章管理制度不落實(shí)等問(wèn)題?！彪S后，雅安市醫(yī)保部門制定完善了醫(yī)保對(duì)賬核查、票據(jù)管理和財(cái)務(wù)管理等制度，健全了內(nèi)控制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。
“現(xiàn)在我們會(huì)定期和銀行核對(duì)基金賬戶金額，查看是否賬實(shí)相符，過(guò)去通過(guò)偽造對(duì)賬單掩蓋竊取基金的作案方式已無(wú)機(jī)可乘。”雅安市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李宗偉說(shuō)。
2019年，雅安在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查，全覆蓋檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1097家，追回被騙取的醫(yī)保基金986.96萬(wàn)元，處以違約金748.8萬(wàn)元;約談110家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，暫停了41家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)院臨床科室和11名醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格。
專項(xiàng)整治產(chǎn)生了強(qiáng)大的震懾效果，但打擊醫(yī)?；鹌墼p騙保行為是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要保持高壓態(tài)勢(shì)進(jìn)行常態(tài)化治理。為此，雅安市紀(jì)委監(jiān)委會(huì)同市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、雅安銀保監(jiān)分局等市級(jí)部門，在2019年專項(xiàng)整治基礎(chǔ)上，深化開展醫(yī)?；鹌墼p騙保突出問(wèn)題專項(xiàng)治理，并以此為引領(lǐng)，壓茬推進(jìn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域突出問(wèn)題系統(tǒng)治理。結(jié)合雅安醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)際，雅安在這次專項(xiàng)治理中提出了“內(nèi)防監(jiān)守自盜，外反欺詐騙保，面控?fù)p失浪費(fèi)”的思路。
“市紀(jì)委監(jiān)委牽頭建立系統(tǒng)治理工作聯(lián)席會(huì)議制度，把醫(yī)?；鹌墼p騙保問(wèn)題作為系統(tǒng)治理的重中之重，及時(shí)協(xié)調(diào)督促推動(dòng)?！毖虐彩屑o(jì)委監(jiān)委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者。
“聯(lián)席會(huì)議制度讓多個(gè)部門參與到醫(yī)保基金欺詐騙保專項(xiàng)治理中來(lái)，對(duì)我們開展工作幫助很大。比如，以前公安機(jī)關(guān)沒參與專項(xiàng)治理，我們醫(yī)保部門收集案件材料都很難，現(xiàn)在有了公安機(jī)關(guān)介入，對(duì)很多當(dāng)事人能形成震懾，更有利于我們查清問(wèn)題。”李宗偉說(shuō)。
此外，雅安市紀(jì)委監(jiān)委主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)分別帶隊(duì)，組成調(diào)研督導(dǎo)組，赴市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局和8個(gè)縣（區(qū)）開展調(diào)研督導(dǎo)。市紀(jì)委監(jiān)委主要領(lǐng)導(dǎo)還集中約談8個(gè)縣（區(qū)）紀(jì)委書記，壓緊壓實(shí)系統(tǒng)治理監(jiān)督責(zé)任。充分發(fā)揮駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組作用，加強(qiáng)精準(zhǔn)監(jiān)督、全程監(jiān)督。在嚴(yán)密的日常監(jiān)督下，更多的醫(yī)?；鹌墼p騙保問(wèn)題被挖出。
外反欺詐騙保 斬?cái)嗬锿夤唇Y(jié)利益鏈
“‘外反欺詐騙保涉及參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等，有的甚至里外勾結(jié)，查處難度比較大?！闭{(diào)查人員介紹。
異地就醫(yī)造假騙保是治理重點(diǎn)。天全縣參保人員張某某患有惡性腫瘤，她偽造了一份顯示由成都市第七人民醫(yī)院出具的基因檢測(cè)報(bào)告，騙取了9.59萬(wàn)元醫(yī)保費(fèi)用。2020年7月，天全縣醫(yī)療保障局前往成都市第七人民醫(yī)院實(shí)地核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院并未出具過(guò)上述報(bào)告。目前，張某某已被天全縣公安局立案?jìng)刹?，騙取的醫(yī)保費(fèi)已全部追回。
參保人員異地就醫(yī)時(shí)可能出現(xiàn)冒名頂替住院，偽造檢測(cè)報(bào)告、報(bào)銷憑證等行為，雅安為此專門出臺(tái)了核查辦法，明確了核查范圍、責(zé)任、比例、方式等。“比如報(bào)銷金額5萬(wàn)元以上的百分之百核查，不管參保人員的憑證出自哪里，我們都要追溯到源頭，查到真憑實(shí)據(jù)才會(huì)報(bào)銷?！崩钭趥フf(shuō)。
在專項(xiàng)治理中，調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)一些參保人員因意外傷害，將本應(yīng)由第三方責(zé)任人賠付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)?；鹬Ц?，從而騙取醫(yī)保基金。
為從源頭上解決該問(wèn)題，雅安探索建立了外傷核查第三方監(jiān)管機(jī)制，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方監(jiān)管，發(fā)揮其專業(yè)性強(qiáng)、責(zé)任判斷準(zhǔn)確、查勘高效的優(yōu)勢(shì)。2018年到2020年，該商業(yè)保險(xiǎn)公司完成雅安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外傷住院調(diào)查26719件，發(fā)現(xiàn)不應(yīng)由醫(yī)保基金支付案件1003件，涉及醫(yī)療總費(fèi)用1184萬(wàn)元，中止基金支出約700萬(wàn)元。
“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題是虛構(gòu)庫(kù)存騙取醫(yī)保基金或是串換診療項(xiàng)目，但這些問(wèn)題相對(duì)專業(yè)，調(diào)查比較困難?！崩钭趥フf(shuō)。比如在調(diào)取醫(yī)院開具的相關(guān)票據(jù)時(shí)，調(diào)查人員無(wú)法判斷診療方式是否恰當(dāng)，或是醫(yī)療行為是否真實(shí)發(fā)生。
針對(duì)種種專業(yè)性問(wèn)題，雅安另辟蹊徑，從查庫(kù)存入手，倒推診療行為是否真實(shí)?！岸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要建立藥品耗材進(jìn)、銷、存制度。根據(jù)醫(yī)生開具的檢查項(xiàng)目和藥品清單，我們可以查醫(yī)院藥品耗材庫(kù)存，數(shù)量對(duì)得上，說(shuō)明情況屬實(shí)，數(shù)量差異大，那就有問(wèn)題，不是對(duì)差異余額進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，而是追根溯源，查明真相?！毖虐彩嗅t(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)程亮量告訴記者。
2020 年8 月20 日，專項(xiàng)治理檢查小組對(duì)醫(yī)院藥品購(gòu)銷存情況進(jìn)行核查。
雅安某腎病醫(yī)院通過(guò)虛構(gòu)庫(kù)存300多萬(wàn)元，虛構(gòu)診療行為騙保案;雅安某醫(yī)院虛構(gòu)庫(kù)存30余萬(wàn)元掩蓋兒科用藥結(jié)余案;蘆山縣某村衛(wèi)生室虛構(gòu)清開靈等藥品購(gòu)銷存騙保案;漢源縣某骨傷?？漆t(yī)院存在將病人沒有接受B超檢查項(xiàng)目寫進(jìn)病歷、提高器械使用量等問(wèn)題，違規(guī)報(bào)銷9412元?！斑@些問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)都依賴于以查庫(kù)存為支點(diǎn)的反欺詐手段。器械使用也能查庫(kù)存，因?yàn)槭褂冕t(yī)療器械也會(huì)使用相關(guān)的試劑或藥品，查試劑或藥品庫(kù)存一目了然?！背塘亮空f(shuō)。
與此同時(shí)，為了進(jìn)一步推動(dòng)專項(xiàng)治理落地落實(shí)，雅安市紀(jì)委監(jiān)委會(huì)同市級(jí)各有關(guān)部門，開展各類專項(xiàng)檢查，并進(jìn)行及時(shí)通報(bào)。“我們?cè)谙到y(tǒng)治理過(guò)程中，定期發(fā)布工作通報(bào)，讓不同部門之間比一比，不同縣（區(qū)）之間也比一比?！毖虐彩屑o(jì)委常委、市監(jiān)委委員朱峰告訴記者。
專項(xiàng)整治持續(xù)產(chǎn)生震懾力，一些單位和個(gè)人意識(shí)到嚴(yán)重性后也紛紛主動(dòng)說(shuō)清問(wèn)題。截至目前，全市共有225人向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和監(jiān)管部門主動(dòng)說(shuō)清問(wèn)題，上交資金313.62萬(wàn)元。
面控?fù)p失浪費(fèi) 堵住醫(yī)?；鹜饬髀┒?/h3>
過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療也是近年來(lái)普遍存在的造成基金損失浪費(fèi)，損害參保群眾利益的突出問(wèn)題，在此輪專項(xiàng)治理中，“大處方、濫檢查、泛耗材”治理也被納入其中，旨在通過(guò)專項(xiàng)治理提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
“過(guò)度醫(yī)療比較常見，主要是檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在放寬入院指征、小病大治等。值得注意的是誘導(dǎo)就醫(yī)現(xiàn)象，安徽太和縣就是通過(guò)誘導(dǎo)就醫(yī)實(shí)現(xiàn)欺詐騙保，‘太和現(xiàn)象絕不是個(gè)案?！崩钭趥ジ嬖V記者，在一段時(shí)期里，雅安也出現(xiàn)部分民營(yíng)醫(yī)院開著宣傳車走鄉(xiāng)串戶，以免費(fèi)體檢為由，專車接送、包吃包住，甚至以免除個(gè)人自付費(fèi)用為誘餌，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的情況。值得注意的是，誘導(dǎo)對(duì)象從建檔立卡的貧困人口擴(kuò)展到普通參保人。
蘆山縣就查處了一起典型的誘導(dǎo)就醫(yī)案例。蘆山縣某敬老院的老人因病入住蘆山縣某醫(yī)院。因老人生活不便，配備了一名陪護(hù)人員。該醫(yī)院不僅收治老人住院，還通過(guò)提供生活補(bǔ)貼、發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼等方式“吸引”這名陪護(hù)人員住院，誘導(dǎo)就醫(yī)騙取醫(yī)保基金。經(jīng)調(diào)查，該醫(yī)院還存在藥品購(gòu)銷管理混亂、偽造醫(yī)療文書等問(wèn)題。蘆山縣醫(yī)保部門已終止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格，其涉嫌違法問(wèn)題已移交司法機(jī)關(guān)處理。
為了遏制誘導(dǎo)就醫(yī)現(xiàn)象，雅安印發(fā)了《關(guān)于禁止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)的通知》，明確將擅自減免普通門診、特殊疾病門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算后應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用返還現(xiàn)金、儲(chǔ)值卡、購(gòu)物卡等行為界定為誘導(dǎo)就醫(yī)行為，并納入?yún)f(xié)議管理，確保依法打擊，切實(shí)鏟除滋生欺詐騙保行為的“土壤”。據(jù)悉，雅安是全省首個(gè)探索建立打擊誘導(dǎo)就醫(yī)機(jī)制的市（州），經(jīng)驗(yàn)做法受到省醫(yī)保局的充分肯定和推廣。
不論是面控?fù)p失浪費(fèi)，還是內(nèi)防監(jiān)守自盜、外反欺詐騙保，在醫(yī)?；鹌墼p騙保專項(xiàng)治理中，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)始終嚴(yán)把監(jiān)督關(guān)，不僅帶頭做好日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督，還增強(qiáng)了“施工員”意識(shí)，堅(jiān)持掛圖作戰(zhàn)，實(shí)施項(xiàng)目化管理，監(jiān)督保障推動(dòng)作用得到充分發(fā)揮。
“各部門結(jié)合實(shí)際，對(duì)標(biāo)對(duì)表建立相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)周報(bào)、臺(tái)賬管理和問(wèn)題銷號(hào)機(jī)制，每周定期對(duì)賬，整改完成一個(gè)銷號(hào)一個(gè)。目前，醫(yī)?；鹣到y(tǒng)治理發(fā)現(xiàn)的1700多個(gè)問(wèn)題已經(jīng)全部整改銷號(hào)?！毖虐彩屑o(jì)委監(jiān)委黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，對(duì)于醫(yī)保基金欺詐騙保系統(tǒng)治理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，也要嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)，重點(diǎn)采取第一種形態(tài)處理，抓早抓小、防微杜漸。截至目前，在醫(yī)?；鹌墼p騙保突出問(wèn)題專項(xiàng)治理中，全市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)共立案12件20人，處分8人，組織處理136人。同時(shí)，加大典型案例的曝光力度，持續(xù)釋放越往后執(zhí)紀(jì)執(zhí)法越嚴(yán)的強(qiáng)烈信號(hào)。
通過(guò)2020年的持續(xù)深入專項(xiàng)治理，全市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和市、縣兩級(jí)主管部門共追繳清退違紀(jì)違規(guī)資金1997.98萬(wàn)元，其中，追回醫(yī)?；?388.94萬(wàn)元，處以違約金591.82萬(wàn)元。
習(xí)近平總書記多次對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域反腐敗工作作出重要指示，在2020年年初召開的十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)上強(qiáng)調(diào)“要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制”。雅安這兩年來(lái)對(duì)醫(yī)?；鹌墼p騙保突出問(wèn)題的持續(xù)治理，正是落實(shí)總書記指示的具體體現(xiàn)?！搬t(yī)?；鹗菍ｍ?xiàng)用于保障參保群眾就醫(yī)需求、提高全民健康水平的特殊資金，是老百姓的‘治病錢‘救命錢，我們每一名公職人員和參保群眾都有責(zé)任和義務(wù)來(lái)共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)更是責(zé)無(wú)旁貸?！毖虐彩屑o(jì)委常務(wù)副書記、市監(jiān)委副主任趙明表示。
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