自貢：“猛藥”治理醫(yī)療系統(tǒng) 構建“自貢模式”監(jiān)管體系

曾勛　　呂超　盧艷

自貢市委常委、市紀委書記、市監(jiān)委代理主任李文星（左）到自流井區(qū)榮邊鎮(zhèn)尖山村看望老黨員。

62033元！2020年12月21日，自貢市富順縣醫(yī)保局向一名舉報人兌現(xiàn)了欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵金。這是國家醫(yī)療保障局實施《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》以來的全市首例。

重金獎勵舉報者，只是自貢整治醫(yī)療系統(tǒng)的一個側影。2020年，自貢市紀委監(jiān)委督促指導市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局開展衛(wèi)生健康行業(yè)領域突出問題專項整治工作，推動全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)突出問題專項整治工作向縱深發(fā)展。

“在省紀委監(jiān)委系統(tǒng)治理方案印發(fā)后，市委、市紀委高度重視，迅速召開專題會議研究部署，制發(fā)《重點行業(yè)領域突出問題系統(tǒng)治理工作方案》，提出‘共性問題與個性問題同步整治，規(guī)范方法路徑、明確標準要求，指導衛(wèi)生健康系統(tǒng)紀檢監(jiān)察組織對標專項整改方案?！弊载暿形Ｎ?、市紀委書記、市監(jiān)委代理主任李文星向記者介紹，“在具體的細化工作上，準確把握29個監(jiān)督重點，緊盯專項整治責任落實，督促各單位梳理建立關鍵領域、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵崗位、關鍵人員臺賬，確保在專項整治工作中有效發(fā)揮黨組（黨委）引領作用?！?h3>管好用好醫(yī)保資金

“醫(yī)保基金是參保人的‘救命錢，是醫(yī)保制度運行的生命線，把醫(yī)保基金管好用好不僅是重大民生問題，也是重大政治任務。”自貢市醫(yī)療保障局黨組書記、局長張松楊告訴記者，“要破除醫(yī)保基金監(jiān)管難，首先要做到數(shù)據(jù)透明、管理機制透明?！?/p>

2020年4月，在自貢市醫(yī)?；疬\行情況新聞通氣會上，張松楊將全市2019年以來醫(yī)保基金運行情況用文字和圖片公開。

“這是自貢市‘開門辦醫(yī)保的信號?！弊载暿屑o委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組副組長吳靈芳向記者介紹說，市紀委監(jiān)委制定了《關于“4+2”重點行業(yè)領域突出問題系統(tǒng)治理監(jiān)督檢查方案》，成立監(jiān)督檢查組，小組包括衛(wèi)健、醫(yī)保、公安、市場監(jiān)督管理、審計等主管部門和市紀委監(jiān)委分管負責人，各部門同頻共振，通過定期召開領導小組工作會、欺詐騙保聯(lián)席會、審計整改工作會等開展面對面的溝通、梳理難點，確保專項監(jiān)督與職能監(jiān)督的有序銜接。

自貢市大安區(qū)委常委、區(qū)紀委書記、區(qū)監(jiān)委主任姚太勝介紹：“大安區(qū)紀委監(jiān)委在省市‘4+2重點行業(yè)領域系統(tǒng)治理的基礎上，運用創(chuàng)新思維、系統(tǒng)思維、法治思維，探索醫(yī)保領域‘三查監(jiān)管?！?/p>

一開始，大安區(qū)紀委監(jiān)委與衛(wèi)健醫(yī)保部門梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保領域定點醫(yī)療機構多、費用報銷品類多、監(jiān)管難等問題突出?！拔覀儾荒芟褚郧澳菢佑美限k法對醫(yī)保資金進行監(jiān)管，而是要準確及時地找到問題，醫(yī)保監(jiān)控智能系統(tǒng)就派上了用場?！币μ珓僬f，2020年，大安區(qū)通過醫(yī)保監(jiān)控智能查、重點項目實地查、整改事項“回頭”查等方式，對異常指標進行“紅燈”預警管理，有的放矢開展精準約談，指出各定點醫(yī)藥機構的違規(guī)問題28個，清退違規(guī)資金421萬元，處罰209萬余元，暫停醫(yī)保協(xié)議19家，倒逼行風轉變。

而在富順縣，同樣是利用新的技術手段，發(fā)現(xiàn)了重要的問題線索。2020年7月4日，富順縣紀委監(jiān)委收到縣醫(yī)保局報告“福善鎮(zhèn)衛(wèi)生門診統(tǒng)籌費用數(shù)據(jù)異?！眴栴}，縣紀委監(jiān)委與縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局立即開展專題研討分析，成立調查專班，通過調取福善鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保系統(tǒng)報銷數(shù)據(jù)，核查村衛(wèi)生室提供的藥品進銷存臺賬、門診日志、門診處方、報銷登記臺賬及藥品購進單據(jù)等資料，實地入戶走訪福善鎮(zhèn)參保人員，最終核實發(fā)現(xiàn)：村衛(wèi)生室在報銷居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌時存在多報、年底集中突擊報銷以及未按比例報銷等問題。23名鄉(xiāng)村醫(yī)生存在未按比例報銷及虛報門診費用情況，其中未按比例報銷涉及村醫(yī)生16人。

7月9日，富順縣紀委派駐縣衛(wèi)健局紀檢組對福善鎮(zhèn)衛(wèi)生院、23名鄉(xiāng)村醫(yī)生開展集中約談。

“一開始，有的醫(yī)生沒有意識到問題的嚴重性，不配合，甚至還有的醫(yī)生當面說‘不干了?！备豁樋h紀委派駐縣衛(wèi)健局紀檢組負責人說，“我們耐心地講政策、明紀律，限期主動說清問題。隨后，23名鄉(xiāng)村醫(yī)生先后向縣紀委派駐衛(wèi)健局紀檢組、縣醫(yī)保局主動說清了問題，上繳資金119萬余元?！?/p>

“你們開展此項治理，讓我們老百姓看病時心里更踏實了。”2020年8月，自貢市民陳女士收到一筆320元的退款。原來，她在自貢市某市屬醫(yī)院接受手術治療時，費用清單中有一項與該次醫(yī)療無關的“一次性使用醫(yī)用喉罩”。而她能收到這筆退款，源于自貢市紀委監(jiān)委開展的衛(wèi)生健康行業(yè)領域突出問題系統(tǒng)治理。

重拳整治醫(yī)療亂象

2020年7月28日，坐上自貢公交車的市民發(fā)現(xiàn)，《給行醫(yī)者的一封公開信》在公交車上滾動播放，告知廣大市民要對非法行醫(yī)說不。

7月16日，自貢市衛(wèi)健委針對該市非法行醫(yī)的現(xiàn)狀、社會反響組織專題研究，明確責任分工并印發(fā)《自貢市打擊非法行醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督“雷霆”行動的通知》。4天后，市衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法支隊組織50多名執(zhí)法人員實施夜間突擊行動，當晚檢查民營醫(yī)院9家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7家，給予不良執(zhí)業(yè)行為記分處理9起，擬立案查處4起，拉開了“打非”雷霆行動序幕。

隨后，衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法支隊分成兩個組，深入各區(qū)縣12個重點場鎮(zhèn)對非法行醫(yī)點實施全面摸排和現(xiàn)場指導。同時，通過發(fā)放宣傳資料、接受咨詢舉報、擺放展板、分享“無證行醫(yī)”典型案例、開展義診活動，在150輛公交車、560家醫(yī)療機構滾動播放《給行醫(yī)者的一封公開信》視頻，廣泛宣傳衛(wèi)生法律法規(guī)及非法行醫(yī)的表現(xiàn)、危害。

8月，自貢市醫(yī)保局聘請第三方臨床、審計資深人員、抽調區(qū)縣骨干業(yè)務人員組成專家組，對經(jīng)大數(shù)據(jù)分析存在可疑情況和被舉報醫(yī)療機構開展住院病人在院情況、病歷抽查、進銷存核查、財務情況等全方位核查，在查實問題基礎上針對性開展以點帶面專項檢查。還在全市衛(wèi)生健康行業(yè)紀檢組織中“點將”，組成交叉監(jiān)督組。

“抽查中發(fā)現(xiàn)，樂德中心衛(wèi)生院有8份住院病歷和1份處方箋存在問題，且有違規(guī)開具處方現(xiàn)象，嚴重違反了醫(yī)療行業(yè)規(guī)范?！?020年12月，榮縣樂德中心衛(wèi)生院因未嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，被榮縣衛(wèi)生健康局給予警告并處罰款的行政處罰。院長黃某某因對診療服務行為的合理性審查工作落實不到位和對醫(yī)療質量的監(jiān)督檢查執(zhí)行不到位，被縣紀委監(jiān)委派駐縣衛(wèi)生健康局紀檢監(jiān)察組給予黨內警告處分。

“管理好人民的‘救命錢，還要做好后半篇的監(jiān)管工作。持續(xù)落實再預防、再教育、再警示，最終目的是要保障每一個公民的醫(yī)療安全?！备豁樋h委常委、縣紀委書記、縣監(jiān)委主任楊鴻臻表示。

在貢井，該區(qū)建設鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中意友好醫(yī)院存在計生特殊家庭住院不合理檢查、不合理治療等違規(guī)行為。根據(jù)相關規(guī)定，相關機構已對建設鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出追回已支付違規(guī)費用11215元，處罰違約金55809元，暫停其計生特殊家庭人員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算兩個月的處理;對中意友好醫(yī)院做出追回已支付違規(guī)費用11143元，處罰違約金55716元，暫停其計生特殊家庭人員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算兩個月的處理。

建章立制護航醫(yī)療安全

“醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管工作的重點，是著力提升醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員自我監(jiān)管意識和能力，加強部門協(xié)同監(jiān)管，而且要發(fā)揮行業(yè)組織自律和社會監(jiān)督作用，構建嚴密的管控監(jiān)督制度，尤為重要?！痹谧载暿醒貫﹨^(qū)委常委、區(qū)紀委書記、區(qū)監(jiān)委主任張根祥看來，整治之后的后半篇文章同樣考“硬功夫”。

2020年，沿灘區(qū)醫(yī)療保障局在考核檢查中，發(fā)現(xiàn)沿灘區(qū)沿灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在在院病人管理混亂、藥品對碼錯誤和不合理檢查、不合理用藥等醫(yī)保違規(guī)行為，給予拒付該院違規(guī)費用11049元、處罰違約金69281元、對醫(yī)院主要負責人進行約談并要求全面整改的處理，并在市紀委監(jiān)委和市衛(wèi)健醫(yī)保部門的統(tǒng)籌下，積極推行醫(yī)療系統(tǒng)閉環(huán)管理系統(tǒng)運行。

而榮縣紀委監(jiān)委探索出多部門協(xié)同監(jiān)督、治理的“組合拳”。該縣紀委監(jiān)委聯(lián)合縣醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門啟動全縣醫(yī)保領域系統(tǒng)治理，組建聯(lián)合工作組對醫(yī)?；鸬睦U納、報銷、審核及監(jiān)管全過程進行把脈問診。聯(lián)合工作組與派駐紀檢監(jiān)察組協(xié)同，推動問題整改措施向轉作風、優(yōu)服務、提能效的更高目標深化，2020年初見成效。

“醫(yī)療系統(tǒng)著力標本兼治，還要在政治生態(tài)建設神經(jīng)末梢上用力，突出教育引導和工作實效。”自貢市紀委副書記、市監(jiān)委副主任張永紅向記者表示，市紀委監(jiān)委督促市衛(wèi)健委和市醫(yī)保局開展系統(tǒng)黨支部“燈下黑”“兩張皮”專項行動，結合巡視巡察反饋意見整改落實督查，督促市衛(wèi)健委和市醫(yī)保局履行監(jiān)管責任，對治理過程中發(fā)現(xiàn)的基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)及廉政風險點位，督促完善基金運行內控機制，建立從基金征收、待遇審核、稽核、支付、案件辦理等各環(huán)節(jié)之間相互牽制、相互協(xié)調、權責明確的內控機制。

2020年，為強化醫(yī)療質量和安全，自貢還先后印發(fā)了《自貢市醫(yī)療質量控制中心管理辦法》《自貢市市級醫(yī)療質量控制中心工作規(guī)范》，成立醫(yī)療質量控制管理辦公室，并建有市級質控中心56個，區(qū)縣質控分中心（小組）105個，定期對外公示各專業(yè)質控結果。

自貢市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任黃麟則認為，基層特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的醫(yī)療人才同樣重要，只有保障他們的權利，才能真正方便群眾，讓他們“常見病不出村、小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。自貢正在落實“青年醫(yī)師下基層”制度和基層人員職稱晉升“雙軌制”，對基層人員晉升高級職稱實行“三免一降”政策，構建醫(yī)療系統(tǒng)的“自貢模式”。

“沒有全民健康，就沒有全面小康。我們將繼續(xù)以嚴的紀律、硬的作風，聚焦醫(yī)院‘大處方、泛耗材等突出問題，持續(xù)推進系統(tǒng)治理工作落實，改進行業(yè)作風，營造良好就醫(yī)環(huán)境，切實保障人民群眾健康權益。”李文星如是說。

2020年，自貢市職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌發(fā)生額同比下降10.76%、居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌發(fā)生額同比下降 8.01%，自貢市醫(yī)保局檢查全市定點醫(yī)藥機構1384家，查處違規(guī)費用10034.05萬元，其中收回本金7927.5萬元、收取違約金1816.3萬元，醫(yī)藥機構自查上報違規(guī)金額4902.06萬元（均已按原渠道退回基金賬戶），暫停醫(yī)保定點服務93家，解除醫(yī)保協(xié)議15家，媒體曝光典型案例29起，移交司法機關2起，移送紀委監(jiān)委3起。