術(shù)前精細(xì)化評(píng)估聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的效果

龍梅 汪亞玲 雷利萍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610031；2頭頸腫瘤科；3神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)作為一種慢性骨關(guān)節(jié)病，主要由膝關(guān)節(jié)軟骨變形、骨質(zhì)增生等造成〔1〕，多見(jiàn)于60歲以上的老年人群，常表現(xiàn)為膝蓋腫痛、活動(dòng)受限等〔2,3〕，甚至加重后引起關(guān)節(jié)畸變，對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅〔4〕。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)在臨床上作為治療KOA主要方法之一，其對(duì)KOA患者治療的關(guān)鍵內(nèi)容主要包括對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力等的訓(xùn)練〔5〕。肌力訓(xùn)練是訓(xùn)練過(guò)程中的基礎(chǔ)，但對(duì)肌力訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)臨床上難以達(dá)成共識(shí)，存在一定的盲目性，因?yàn)槊课换颊叩娜粘＿\(yùn)動(dòng)量、負(fù)荷及自身肌力存在明顯的差異化〔6～8〕。因此一種指導(dǎo)肌力訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)是KOA患者TKA后康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵，本研究旨在通過(guò)術(shù)前精細(xì)化評(píng)估，制定個(gè)體化肌力訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，探索術(shù)前精細(xì)化評(píng)估聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年9月至2018年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院確診為KOA并行TKA的患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組46例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①首次行單側(cè)TKA治療，生活自理能力尚可；②術(shù)后X片確定假體位置良好。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①并發(fā)嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變及惡性腫瘤；②有認(rèn)知功能障礙者；③同時(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組研究對(duì)象在基礎(chǔ)資料方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均知情同意并簽署同意書(shū)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2方法

1.2.1術(shù)前精細(xì)化評(píng)估制定術(shù)后肌力訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)〔9〕①K1為患肢完全康復(fù)肌力標(biāo)準(zhǔn)。②K2為患肢可扶拐站立并逐步負(fù)重訓(xùn)練的肌力標(biāo)準(zhǔn)。③K3為患肢可開(kāi)始去拐、完全負(fù)重行走的肌力標(biāo)準(zhǔn)。④K4為患肢可開(kāi)始扶拐行走并逐步完全負(fù)重訓(xùn)練的肌力標(biāo)準(zhǔn)。T1為初始拄拐訓(xùn)練的最長(zhǎng)安全時(shí)間。

1.2.2常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法〔9〕肌力訓(xùn)練內(nèi)容包括股四頭肌、腘繩肌定位收縮、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、阻抗運(yùn)動(dòng)和交替等長(zhǎng)及等張伸縮、行走及輔助上下樓梯等。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練內(nèi)容包括各種體位直腿抬高、膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸、抱膝和下蹲、抗阻力伸屈膝等。對(duì)照組訓(xùn)練強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間參照患者主觀意愿進(jìn)行調(diào)節(jié)，如出現(xiàn)不適無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練即可停止訓(xùn)練。研究組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)前精細(xì)化評(píng)估制定的術(shù)后肌力訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)。①每日測(cè)量患肢股四頭肌和腘繩肌肌力，根據(jù)肌力水平調(diào)整訓(xùn)練方法。②肌力訓(xùn)練形式參考術(shù)前評(píng)估的患肢可扶拐站立并逐步負(fù)重訓(xùn)練的肌力標(biāo)準(zhǔn)及患肢可開(kāi)始扶拐行走并逐步完全負(fù)重訓(xùn)練的肌力標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)，并根據(jù)本次訓(xùn)練完成情況，安排下次訓(xùn)練負(fù)荷水平。③輔助站立、行走訓(xùn)練的時(shí)間不宜超過(guò)術(shù)前測(cè)量的T1。④根據(jù)訓(xùn)練情況隨時(shí)測(cè)定肌力水平，當(dāng)患肢達(dá)到K4肌力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可開(kāi)始增加負(fù)重行走等訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)〔10〕①視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者患肢靜息狀態(tài)下的疼痛情況，0～10分，分值越高，疼痛越明顯。②膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。③Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)的整體情況，0～100分，得分越低表明膝關(guān)節(jié)的整體狀況越差。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：≤64分為差，65～84分為尚可，85～94分為良好，≥95分為優(yōu)秀；優(yōu)良率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。④徒手肌力檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kendall百分比法評(píng)估患者股四頭肌的肌力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及ROM情況分析 研究組術(shù)后2 w、術(shù)后4 w患肢靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分與對(duì)照組及術(shù)前比較顯著降低(P<0.05)，兩組ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及ROM情況比較

2.2兩組手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和優(yōu)良率分析 研究組術(shù)后2 w、術(shù)后4 w Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分與對(duì)照組及術(shù)前比較顯著升高(P<0.05)。研究組術(shù)后2 w及術(shù)后4 w優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組及術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和優(yōu)良率比較

2.3兩組手術(shù)前后患肢股四頭肌Kendall肌力評(píng)分比較 研究組術(shù)后2 w、術(shù)后4 w股四頭肌Kendall肌力評(píng)分與對(duì)照組比較顯著升高，術(shù)后4 w股四頭肌Kendall肌力評(píng)分與術(shù)前比較顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后患肢股四頭肌Kendall肌力評(píng)分比較分，n=46)

3 討 論

單側(cè)TKA治療KOA患者的關(guān)鍵內(nèi)容之一是康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要，肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是早期康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)，也是其他訓(xùn)練的基礎(chǔ)〔11〕。KOA患者存在明顯的股四頭肌、腘繩肌等下肢肌群肌力減小，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，這也是導(dǎo)致病情進(jìn)展的重要原因之一〔12～14〕。

雖然通過(guò)術(shù)前精細(xì)化評(píng)估制定的術(shù)后肌力訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)功能訓(xùn)練不能顯著改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，但肌力訓(xùn)練效果的顯著提高也能有效提高膝關(guān)節(jié)的功能，有利于術(shù)后的功能康復(fù)〔15〕。本研究在術(shù)前主要測(cè)量了K1、K2、K3、K4這4個(gè)肌力標(biāo)準(zhǔn)，K1代表了KOA患者患肢完全康復(fù)的肌力目標(biāo)〔16〕；K2是去掉輔助工具后患肢完全站立的肌力標(biāo)準(zhǔn)，用以評(píng)估患肢的恢復(fù)時(shí)程〔17〕；K3是患肢通過(guò)訓(xùn)練達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)的最低標(biāo)準(zhǔn)，是從去掉雙拐無(wú)力活動(dòng)到只能維持站立的肌力水平〔18〕；K4是在有輔助情況下運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，是從健肢拄拐直到站立疲乏狀態(tài)時(shí)的肌力水平〔19〕。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且在術(shù)后2 w前后基本可以借助輔助工具站立行走。此外，根據(jù)術(shù)前精細(xì)化評(píng)估制定的術(shù)后肌力訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)訓(xùn)練簡(jiǎn)單易操作，方法明確，對(duì)一些病程時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前肌力水平較低需要的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)的患者，可能短時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練難以達(dá)到理想的效果，但患者及家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練仍然比較認(rèn)可，對(duì)出院康復(fù)的指導(dǎo)建議保持較高的依從性〔20〕。