CD14+CD16-HLA-DR+與PD-1單抗治療非小細(xì)胞肺癌的療效及預(yù)后的關(guān)系研究*

孫 璐，王 巍，李 嬋，姚學(xué)敏，么偉楠，陳明達(dá)，宋君利，賈敬好

河北省唐山市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北唐山 063000

肺癌是目前全球范圍內(nèi)病死率及發(fā)病率均處于第一位的嚴(yán)重惡性腫瘤，有研究指出，80%以上的肺癌患者屬于非小細(xì)胞肺癌[1]。近年來(lái)我國(guó)臨床中綜合運(yùn)用化療、手術(shù)、放療、靶向治療等方案進(jìn)行綜合干預(yù)，但非小細(xì)胞肺癌患者的臨床預(yù)后仍難以令人滿意，患者的5年生存率仍不足兩成[2]。非小細(xì)胞肺癌腫瘤細(xì)胞中常異常高表達(dá)程序性死亡配體-1(PD-L1)，其可與活化后的T細(xì)胞表面表達(dá)的程序性死亡受體-1(PD-1)結(jié)合并起到抑制免疫應(yīng)答的作用，加速促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，并可有效提高腫瘤微環(huán)境抵抗免疫的效果?；颊唧w內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)在非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中具有十分重要的作用，免疫細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子還可能進(jìn)一步調(diào)控遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤血管生成，免疫抑制微環(huán)境也可能進(jìn)一步調(diào)控腫瘤的進(jìn)展[3]。免疫治療的臨床療效與腫瘤微環(huán)境中免疫抑制細(xì)胞群有關(guān)，主要的抑制細(xì)胞群有髓系抑制性細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞[4]。人體內(nèi)髓系抑制性細(xì)胞常被標(biāo)記為CD14+CD16-HLA-DR+和CD14+CD16-HLA-DR-/low兩種亞群。雖然PD-1單抗對(duì)患者進(jìn)行治療具有一定的臨床療效，但PD-1單抗的臨床療效與患者髓系抑制性細(xì)胞種類的關(guān)系及其是否可作為影響患者臨床療效和預(yù)后的影響因素，相關(guān)報(bào)道較為罕見。本研究選擇本院收治的非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，分析CD14+CD16-HLA-DR+與PD-1單抗的臨床療效和患者預(yù)后的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年6月至2019年4月收治的60例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象。年齡>50歲者37例，≤50歲者23例；男46例，女14例；有吸煙史者40例，無(wú)吸煙史者20例；依照患者組織病理學(xué)檢查結(jié)果，鱗癌28例，腺癌27例，其他5例；依照患者腫瘤分化程度結(jié)果，高分化5例，中分化32例，低分化23例；依照患者TNM分期結(jié)果，Ⅰ期13例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期20例；CD14+CD16-HLA-DR+患者37例(CD14+CD16-HLA-DR+組)，CD14+CD16-HLA-DR-/low患者23例(CD14+CD16-HLA-DR-/low組)，兩組年齡、性別、吸煙史、病理組織學(xué)檢查結(jié)果、腫瘤分化程度、TNM分期一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡不小于18歲；(2)經(jīng)細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查，所有患者均確診為非小細(xì)胞肺癌；(3)入組前未接受其他抗腫瘤方案進(jìn)行治療；(4)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分不高于2分；(5)患者器官臟器功能嚴(yán)重受損(血清肌酐≤1.5倍正常上限值、肌酐清除率≥50 mL/min、血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L、血清膽紅素≤1.5倍正常上限值、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均≤2.5倍正常上限值)；(6)患者本人及其法定監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤病灶為復(fù)發(fā)性腫瘤；(2)原發(fā)于其他臟器或部位腫瘤的肺部轉(zhuǎn)移病灶；(3)入組前兩周存在急性炎癥或長(zhǎng)期存在慢性炎癥；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)存在其他腫瘤；(6)存在自身免疫性疾??；(7)伴隨出現(xiàn)腫瘤相關(guān)出血；(8)不遵醫(yī)囑用藥和治療；(9)患者本人或其法定監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)主動(dòng)退出本研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 CD14+CD16-HLA-DR+組患者及CD14+CD16-HLA-DR-/low組患者臨床資料的比較[n(%)]

組別n腫瘤分化程度高分化中分化低分化TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期CD14+CD16-HLA-DR+組373(8.11)21(56.76)13(45.95)8(21.62)8(21.62)9(24.32)12(32.43)CD14+CD16-HLA-DR-/low組232(8.7)11(47.38)10(43.48)5(21.74)6(26.09)4(17.39)8(34.78)χ20.2981.653P 0.8620.648

1.2方法

1.2.1治療方法 本研究中所有患者均在入組后及時(shí)依照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中推薦的給藥方案給予鉑類化療方案進(jìn)行干預(yù)治療，包括培美曲塞二鈉聯(lián)合卡鉑/順鉑方案、多西他賽/紫杉醇聯(lián)合卡鉑/順鉑方案、長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合卡鉑/順鉑方案、吉西他濱聯(lián)合卡鉑/順鉑方案等，后患者經(jīng)影像學(xué)檢查仍為進(jìn)展，此時(shí)采用PD-1單抗(派姆單抗，美國(guó)，默沙東)進(jìn)行治療，以21 d為1個(gè)周期，持續(xù)治療6個(gè)周期，每個(gè)周期開始第1天給予2 mg/kg的PD-1單抗進(jìn)行靜脈滴注。

1.2.2檢查方法 在患者入組后接受治療前采集空腹靜脈血5 mL，使用密度梯度離心法分離并提取患者外周血中淋巴細(xì)胞，所用的人外周血淋巴細(xì)胞分離液購(gòu)自南京福麥斯生物科技有限公司，并嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作提取。共提取5份，每份100 μL，分別加入：(1)PE/Cy7-IgG1k熒光抗體和FITC-CD4熒光抗體；(2)PE Armenian Hamster IgG熒光抗體、PE/Cy7-CD16熒光抗體和FITC-CD4熒光抗體；(3)PE-HLA熒光抗體、PE/Cy7-CD16熒光抗體和FITC-CD4熒光抗體；(4)PE-IgG1k熒光抗體、PE/Cy7-CD16熒光抗體和FITC-CD4熒光抗體；(5)PE-DR熒光抗體、PE/Cy7-CD16熒光抗體和FITC-CD4熒光抗體。將5組細(xì)胞懸液避光震蕩后孵育20 min，依照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，后使用流式細(xì)胞儀(德國(guó)，美天旎)檢測(cè)淋巴細(xì)胞中各因子的表達(dá)情況。

1.3觀察指標(biāo) 本研究中參照患者影像學(xué)檢查結(jié)果并根據(jù)RECIST Version1.1對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，其中患者腫瘤消失且持續(xù)時(shí)間不低于4周則判定為完全緩解，患者腫瘤最大徑之和減少30%以上且持續(xù)時(shí)間不低于4周則判定為部分緩解，患者出現(xiàn)其他新發(fā)腫瘤或可觀測(cè)腫瘤最大徑之和增加20%以上則判定為進(jìn)展，患者病情介于疾病進(jìn)展和部分緩解之間則判定為穩(wěn)定。此外，本研究對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪追蹤，記錄患者生存率，總生存時(shí)間(OS)為患者確診至死亡或失訪時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1患者治療后的臨床療效 結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)治療后完全緩解1例，部分緩解19例，穩(wěn)定29例，進(jìn)展11例。

2.2CD14+CD16-HLA-DR+組患者及CD14+CD16-HLA-DR-/low組患者治療臨床療效的比較 結(jié)果顯示，CD14+CD16-HLA-DR+組患者完全緩解和部分緩解共16例，穩(wěn)定19例，進(jìn)展2例；CD14+CD16-HLA-DR-/low組患者完全緩解和部分緩解共4例，穩(wěn)定10例，進(jìn)展9例，兩組患者治療臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.003，P=0.007)。

2.3患者生存情況分析 結(jié)果顯示，所有患者治療結(jié)束后1年內(nèi)共死亡7例。CD14+CD16-HLA-DR+組患者治療后1年內(nèi)共死亡1例，CD14+CD16-HLA-DR-/low組患者治療后1年內(nèi)死亡6例，CD14+CD16-HLA-DR+組患者生存率明顯優(yōu)于CD14+CD16-HLA-DR-/low組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4CD14+CD16-HLA-DR+表達(dá)情況與患者治療臨床療效及預(yù)后的關(guān)系分析 Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，CD14+CD16-HLA-DR+是非小細(xì)胞肺癌采用PD-1單抗治療后臨床療效及預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 CD14+CD16-HLA-DR+表達(dá)情況與患者治療臨床療效及預(yù)后質(zhì)量關(guān)系分析

3 討 論

有研究指出，臨床中常依照生物學(xué)行為不同將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌占全部肺癌的80%以上[5]。國(guó)內(nèi)研究指出，我國(guó)近年來(lái)65%以上的肺癌患者在確診時(shí)其病情已發(fā)展至晚期，且大部分早期患者在診斷后最終將進(jìn)一步轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，目前我國(guó)肺癌臨床5年生存率仍不足10%[6]。有研究指出，在全部腫瘤譜系中僅有一小部分腫瘤發(fā)生于胚系突變，絕大多數(shù)腫瘤的發(fā)生與環(huán)境因素和體細(xì)胞突變密切相關(guān)，其中不同形式的慢性炎癥和環(huán)境因素改變可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[7]。近年來(lái)隨著相關(guān)研究的不斷深入，免疫系統(tǒng)的異常改變?cè)谀[瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所起到的重要作用也逐漸被揭示，且兩者間的關(guān)系也隨著越來(lái)越深入的研究而被全球范圍內(nèi)的學(xué)者所認(rèn)同，因此也有大量的免疫治療方案在臨床中得以廣泛應(yīng)用并取得了較理想的臨床療效[8]。

正常的生理狀態(tài)下人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可及時(shí)有效地識(shí)別并清除微環(huán)境中異常突變的腫瘤細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞也會(huì)為了進(jìn)一步生長(zhǎng)和生存采取不同策略對(duì)抗免疫系統(tǒng)，有效實(shí)現(xiàn)抑制機(jī)體內(nèi)正常的免疫系統(tǒng)，并在體內(nèi)的多重抗腫瘤免疫應(yīng)答系統(tǒng)中得以幸存[9]。有學(xué)者將腫瘤細(xì)胞逃避免疫應(yīng)答系統(tǒng)稱為免疫逃逸，并提出抗腫瘤-免疫循環(huán)概念以進(jìn)一步系統(tǒng)地理解腫瘤免疫的多步驟、多環(huán)節(jié)及其復(fù)雜性[10]。不同腫瘤可通過(guò)多途徑和多環(huán)節(jié)影響抗腫瘤免疫系統(tǒng)，異常抑制免疫系統(tǒng)的有效識(shí)別和殺傷作用，協(xié)助腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生免疫耐受并可能進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和發(fā)展[11]?？鼓[瘤免疫系統(tǒng)的效應(yīng)機(jī)制主要包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩大體系，其中在抗腫瘤免疫系統(tǒng)中細(xì)胞免疫是主要的實(shí)現(xiàn)形式，而體液免疫在其中主要起輔助作用，和細(xì)胞免疫相互協(xié)同共同殺傷腫瘤細(xì)胞[12]。相較于健康者，肺癌患者外周血中NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞等淋巴細(xì)胞亞群比例多出現(xiàn)明顯異常，結(jié)果表明肺癌患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能處于失衡狀態(tài)，因此可采用免疫治療方案對(duì)其進(jìn)行干預(yù)治療[13]。

有研究指出，PD-1可通過(guò)PD-1非依賴性和PD-1依賴性機(jī)制加速體內(nèi)腫瘤特異性T細(xì)胞凋亡，并可通過(guò)PD-1依賴性信號(hào)通路有效抑制免疫細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)免疫逃逸反應(yīng)[14]。在T細(xì)胞的活化過(guò)程中當(dāng)PD-1與PD-L1特異性結(jié)合后可抑制T細(xì)胞活化，進(jìn)而有效降低，甚至消除T細(xì)胞的殺傷作用，負(fù)向調(diào)節(jié)人體內(nèi)的免疫應(yīng)答反應(yīng)[15]。PD-1單抗是目前全球范圍內(nèi)研究最多、最廣也最深入的一類抗體，也是目前臨床中應(yīng)用較多的抗腫瘤免疫治療藥物。

本研究結(jié)果顯示，采用PD-1單抗治療后非小細(xì)胞肺癌患者均具有較好的臨床療效。相較于CD14+CD16-HLA-DR-/low患者，CD14+CD16-HLA-DR+患者采用PD-1單抗治療的臨床療效更佳，且患者的生存期更長(zhǎng)，PD-1單抗可有效競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合免疫細(xì)胞中PD-1而阻斷腫瘤細(xì)胞中PD-L1與其結(jié)合，有效避免免疫細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞識(shí)別和抑制，采用PD-1單抗治療后可有效恢復(fù)受抑制的T細(xì)胞恢，復(fù)腫瘤識(shí)別功能，并實(shí)現(xiàn)重新激活和重塑受抑制的免疫系統(tǒng)而達(dá)到抗腫瘤的作用。但CD14+CD16-HLA-DR+及CD14+CD16-HLA-DR-/low患者治療臨床療效存在明顯差異，其可能與CD14+CD16-HLA-DR+患者治療后腫瘤組織中浸潤(rùn)的T細(xì)胞增殖水平較高有關(guān)，同時(shí)，可進(jìn)一步增加病灶區(qū)周圍T細(xì)胞的數(shù)量，此外，CD14+CD16-HLA-DR+還可有效對(duì)抗腫瘤對(duì)T細(xì)胞的抑制作用，分泌大量干擾素提高免疫殺傷能力。在腫瘤組織內(nèi)PD-L1多處于異常高表達(dá)狀態(tài)，當(dāng)其與免疫細(xì)胞中PD-1結(jié)合后可有效調(diào)控腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T細(xì)胞功能，因此臨床中可以采用靶向調(diào)節(jié)PD-1和PD-L1類化合物進(jìn)行治療而起到抗腫瘤的作用。在腫瘤患者體內(nèi)還存在多種免疫抑制性細(xì)胞，如髓系抑制性細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等，其中髓系抑制性細(xì)胞促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移能力可進(jìn)一步細(xì)分為重塑腫瘤病灶區(qū)微環(huán)境、負(fù)向調(diào)控免疫系統(tǒng)保護(hù)腫瘤細(xì)胞被免疫細(xì)胞殺傷，為腫瘤病灶的遠(yuǎn)處和淋巴轉(zhuǎn)移提供合適的微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤干細(xì)胞、加速腫瘤的上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，而CD14+CD16-HLA-DR+及CD14+CD16-HLA-DR-/low屬于重要的髓系抑制性細(xì)胞。在采用PD-1單抗治療后，相較于CD14+CD16-HLA-DR-/low，CD14+CD16-HLA-DR+患者體內(nèi)的免疫抑制因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、一氧化氮合酶、白細(xì)胞介素等水平處于低表達(dá)狀態(tài)，因此其誘導(dǎo)Treg細(xì)胞表達(dá)和抑制T細(xì)胞功能均減弱，進(jìn)而可能增強(qiáng)PD-1單抗治療的臨床療效[16]。但受限于臨床樣本數(shù)較少，研究時(shí)間較短并未開展大范圍長(zhǎng)時(shí)間的臨床追蹤，本研究并未平行對(duì)比多種PD-1單抗治療的臨床療效，還有待于后續(xù)進(jìn)一步深入分析探討。

綜上所述，采用PD-1單抗對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者治療后，可顯著提高患者臨床療效，且CD14+CD16-HLA-DR+患者治療的臨床療效以及患者的預(yù)后生存期明顯提高。