血糖變異性參數(shù)在重癥新型冠狀病毒肺炎患者預(yù)后判斷中的價(jià)值

胡森安， 譚俊鋒， 彭 昌， 艾紅紅， 李 丹

（1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528500；2.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528500）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）屬于冠狀病毒屬，是一種陽(yáng)性單鏈RNA病毒，具有極高傳染性，可引起新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），各個(gè)年齡段人群都易感，但重癥、死亡患者多見于合并多種基礎(chǔ)疾病的中老年人，因此被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）列為對(duì)人類有嚴(yán)重危害的病毒之一[1]。在有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者中，糖尿病患者占20.9%，其病死率為7.3%，遠(yuǎn)高于平均病死率（2.3%）[2]。糖尿病患者的高血糖使其糖代謝負(fù)荷加重，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性損傷、免疫失衡、局部組織免疫微環(huán)境紊亂，增加了SARS-CoV-2的感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。為此，本研究擬通過檢測(cè)重型和危重型（統(tǒng)稱為重癥）COVID-19患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）后的血糖水平，分析血糖變異性參數(shù)對(duì)重癥COVID-19患者預(yù)后的影響，為重癥COVID-19患者的監(jiān)護(hù)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月14日—2020年3月25日佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院支援武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院時(shí)于ICU收治的重癥COVID-19患者83例，其中男54例、女29例，年齡28～77歲。所有患者均參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]確診，且SARS-CoV-2核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）COVID-19疑似病例；（2）患者本人或家屬不同意參加本研究；（3）入住ICU＜72 h者；（4）年齡＜18歲。本研究經(jīng)武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并申請(qǐng)臨床研究知情同意豁免。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)的急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiological and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、年齡、性別、體質(zhì)量、既往病史、疫情接觸史、起病癥狀和日期等。

1.2.2 血糖變異性參數(shù) 所有患者均在入ICU 24 h內(nèi)開始檢測(cè)72 h動(dòng)態(tài)血糖（每2～6 h檢測(cè)1次血糖值，每天至少4次），項(xiàng)目包括日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（mean glucose fluctation amplitude，Glu-MAGE）、血糖變異系數(shù)（glucose coefficient of variation，Glu-CV）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（glucose instability index，Glu-GLI）及72 h平均血糖。平均血糖值為血糖值的總和除以檢測(cè)次數(shù)；Glu-MAGE為相鄰2次血糖差值的絕對(duì)值除以間隔時(shí)間（h），得數(shù)之和再除以（觀察血糖值的次數(shù)-1）；Glu-GLI為相鄰2次血糖差值的平方除以間隔時(shí)間（h），得數(shù)之和除以天數(shù)；Glu-CV為血糖標(biāo)準(zhǔn)差除以平均血糖值。

1.2.2 分組 根據(jù)患者入住ICU 28 d內(nèi)的預(yù)后情況分為生存組（55例）和死亡組（28例）。根據(jù)患者72 h監(jiān)測(cè)的平均血糖，以11.1、7.8 mmol/L為臨界值分為＞11.1 mmol/L組、7.8～11.1 mmol/L組和＜7.8 mmol/L組。根據(jù)72 h Glu-CV結(jié)果，按四分位法將所有患者分為4個(gè)組（Q1組～Q4組），再根據(jù)有無(wú)糖尿病史分為無(wú)糖尿病組和糖尿病組。比較各組的血糖變異性參數(shù)及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組一般情況及各項(xiàng)指標(biāo)比較

死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分、72 h平均血糖、Glu-MAGE、Glu-GLI、Glu-CV均顯著高于生存組（P＜0.05），2個(gè)組之間性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 生存組和死亡組一般情況及各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 重癥COVID-19患者不同血糖水平各組一般情況及各項(xiàng)指標(biāo)的比較

＞11.1 mmol/L組、7.8～11.1 mmol/L組與＜7.8 mmol/L組之間年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分和Glu-GLI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。＞11.1 mmol/L組Glu-MAGE、Glu-CV均高于7.8～11.1 mmol/L組和＜7.8 mmol/L組（P＜0.05），而7.8～11.1 mmol/L組與＜7.8 mmol/L組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。28 d病死率隨血糖水平的升高而升高，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血糖水平各組一般情況及各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 按Glu-CV四分位分組后各組有無(wú)糖尿病患者之間28 d死亡率的比較

在Q1組～Q4組中，糖尿病患者的28 d死亡率均高于無(wú)糖尿病患者（P＜0.05）。無(wú)論是否有糖尿病，患者的28 d死亡率均隨Glu-CV的升高而升高（P＜0.05）。見表3。

表3 按Glu-CV四分位分組后各組有無(wú)糖尿病患者之間28 d死亡率的比較

3 討論

血糖變異性參數(shù)是能獨(dú)立預(yù)測(cè)危重癥患者死亡的因素，其價(jià)值可能超過了高血糖的提示作用[5]。血糖變異越大，對(duì)心、腦、腎等重要器官的損傷也越大[6]。因此，血糖變異已成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。有研究結(jié)果顯示，合并慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕旱龋┑睦夏闏OVID-19患者病情更嚴(yán)重[1]。高血糖患者易加重肺部感染的可能原因?yàn)椋寒?dāng)機(jī)體處于高血糖環(huán)境時(shí)，血液較黏稠，易引起肺泡毛細(xì)血管損傷，肺泡有效換氣面積減少，導(dǎo)致肺組織缺氧；另外，肺泡表面的表面活性物質(zhì)減少和肺泡通氣與血流比值失調(diào)會(huì)使患者抵抗力下降。本研究結(jié)果顯示，重癥COVID-19患者72 h平均血糖均處于較高水平，原因可能與患者處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)；死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分、72 h平均血糖、Glu-MAGE、Glu-GLI、Glu-CV均顯著高于生存組（P＜0.05）。

APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床廣泛用于評(píng)估重癥患者病情危重程度，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)以72 h平均血糖值進(jìn)行分組時(shí)，重癥COVID-19患者入住ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分隨血糖水平的升高而升高。＞11.1 mmol/L組的血糖變異性參數(shù)明顯高于7.8～11.1 mmol/L組和＜7.8 mmol/L組，雖然7.8～11.1 mmol/L組與＜7.8 mmol/L組之間血糖變異性參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但也有隨血糖水平降低而變小的趨勢(shì)。另外，重癥COVID-19患者28 d病死率也隨著血糖水平的降低而降低（P＜0.05）。因此，當(dāng)重癥COVID-19患者的平均血糖＞11.1 mmol/L時(shí)，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

在臨床重癥患者中，血糖變異性參數(shù)可作為器官損傷、發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥及患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-9]。本研究將所有重癥COVID-19患者按Glu-CV四分位分組，結(jié)果顯示，在Q1組～Q4組中，糖尿病患者的28 d死亡率均高于無(wú)糖尿病患者（P＜0.05）；另外，無(wú)論是否有糖尿病，患者的28 d死亡率均隨著Glu-CV的升高而升高（P＜0.05）。這與之前文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]一致。

綜上所述，重癥COVID-19患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有隨血糖變異增大而升高的趨勢(shì)。因此，臨床在治療重癥COVID-19患者時(shí)，不僅要注意血糖水平的改變，同時(shí)也要重視血糖變異性參數(shù)，以降低因血糖水平變化而造成的靶器官損傷。由于本研究納入的樣本量較小，且未排除個(gè)體差異及治療方案對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，因此研究結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，由于本研究未對(duì)重癥COVID-19患者的血糖變異進(jìn)行調(diào)控，因此尚無(wú)法得知降低血糖變異是否能改善重癥COVID-19患者的預(yù)后，這還有待于今后進(jìn)一步深入研究。