血糖結(jié)果假性降低2例報(bào)道

廖 靜， 丁 霏， 劉茜輝， 李貴星

（四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041）

低血糖是指空腹血漿葡萄糖＜3.9 mmol/L，患者大多伴有心悸、頭暈、出汗、面色蒼白等表現(xiàn)，重癥低血糖（＜2.8 mmol/L）可引發(fā)昏迷，甚至危及生命。然而，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告低血糖結(jié)果，但患者床旁血糖檢測(cè)正常且沒(méi)有低血糖癥狀時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與患者真實(shí)情況不符，即出現(xiàn)了假性血糖結(jié)果降低的情況，如果將該結(jié)果按危急值處理將給患者帶來(lái)不良后果。有研究結(jié)果顯示，由于血液中細(xì)胞的糖酵解和分解作用，體外全血樣本中的葡萄糖在室溫的代謝速率為每小時(shí)降低5.0%～7.0%[1]。當(dāng)血細(xì)胞病理性增多時(shí)，葡萄糖的降解率還會(huì)進(jìn)一步升高。FIELD等[2]的研究結(jié)果顯示，4例白血病患者的血樣本放置1 h后血糖迅速降低了

10.1%～18.8%。這提示臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視血細(xì)胞糖酵解作用對(duì)血糖結(jié)果的影響。本研究報(bào)道了分別由類白血病反應(yīng)及真性紅細(xì)胞增多癥引起假性血糖結(jié)果降低的病例。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 病例1資料 患者，男，62歲，因“咳嗽、咯痰4年余，加重伴呼吸困難、心累氣緊1個(gè)月”于2018年1月21日就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊呖人园闈馓?，痰中偶有血絲，自訴呼吸困難，有輕微乏力癥狀，無(wú)惡心、嘔吐等。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：左肺下葉基底段區(qū)軟組織腫塊影（其內(nèi)見(jiàn)空洞形成），與左側(cè)胸膜關(guān)系密切，左側(cè)胸膜明顯增厚，呈帶狀、結(jié)節(jié)狀增厚，左側(cè)胸腔中量積液。胸水腫瘤標(biāo)志物結(jié)果為：糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125 288.4 U/mL，CA19-9 7.1 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶26.6 ng/mL。患者為進(jìn)一步明確病因，于2018年1月29日至四川大學(xué)華西醫(yī)院門診就診，門診以“肺部感染，肺部占位”收入四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院治療。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白58.8 g/L，白蛋白31.4 g/L，血糖0.00 mmol/L，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)4.06×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）119 g/L，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)101.1×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分比90.0%，淋巴細(xì)胞百分比2.0%，原始細(xì)胞百分比0.0%，血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)398×109/L。2018年2月4日被診斷為類白血病反應(yīng)，并予以抗感染治療。

1.1.2 儀器與試劑 采血管為用于常規(guī)生化檢測(cè)的無(wú)添加劑的紅頭管（美國(guó)BD公司），采用cobas C702全自動(dòng)生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（己糖激酶法）、校準(zhǔn)品檢測(cè)血糖。

1.1.3 結(jié)果分析 本例患者血糖結(jié)果為0.00 mmol/L，在臨床中極為少見(jiàn)。原樣本及血常規(guī)和心肌標(biāo)志物檢查的血液樣本復(fù)查后結(jié)果仍為0.00 mmol/L。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）可知樣本采集至收樣分析的時(shí)間間隔為214 min，除外樣本放置過(guò)久的情況。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）除外檢測(cè)血糖前服用藥物及輸液。聯(lián)系臨床，該患者無(wú)低血糖癥狀且床旁血糖檢測(cè)結(jié)果為4.57 mmol/L，證明本實(shí)驗(yàn)室血糖結(jié)果與患者床旁檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)不一致，為假性血糖結(jié)果降低。另外，本例患者WBC計(jì)數(shù)結(jié)果為101.1×109/L（升高），形態(tài)正常且無(wú)原始幼稚細(xì)胞，因此考慮本例患者的血糖結(jié)果是由于過(guò)量的白細(xì)胞導(dǎo)致樣本中糖分解速率加快所致。

1.1.4 實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證與解決方法 再次聯(lián)系臨床，要求立即采集2管血樣本送檢，一管使用紅頭無(wú)添加劑管，另一管使用肝素鋰抗凝管。本實(shí)驗(yàn)室收到樣本后立即將2管樣本離心并進(jìn)行血糖檢測(cè)，并將紅頭管中血清吸出置于另一空紅頭管中，將肝素鋰抗凝管中血漿和細(xì)胞再次混勻，二者均放置于室溫中，每隔1 h檢測(cè)1次血糖。結(jié)果顯示，立即送檢并檢測(cè)的血糖結(jié)果正常，證明該患者無(wú)低血糖癥狀。血清樣本的血糖結(jié)果穩(wěn)定，而全血樣本隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖結(jié)果迅速降低，放置2 h血糖結(jié)果為0.12 mmol/L，放置3 h血糖結(jié)果為0.00 mmol/L，見(jiàn)表1。由此證明血糖結(jié)果為假性降低，其原因?yàn)榛颊哐褐挟惓Ｉ叩腤BC導(dǎo)致對(duì)糖的分解作用增強(qiáng)。聯(lián)系臨床，建議在患者WBC恢復(fù)正常前，可使用即時(shí)檢驗(yàn)（point-of-care testing，POCT）方法檢測(cè)血糖；如果需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，建議用添加氟化鈉的灰頭管采集樣本并按急診樣本處理，及時(shí)送檢并分析。進(jìn)一步追蹤本例患者，當(dāng)感染控制后，WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，按常規(guī)流程送檢的樣本的血糖測(cè)定值為4.79 mmol/L。

表1 本例患者不同樣本放置不同時(shí)間的血糖檢測(cè)結(jié)果mmol/L

1.2 病例2

1.2.1 病例2資料 患者，女，50歲，2018年5月3日以“鼻衄3個(gè)月”為主訴于四川大學(xué)華西醫(yī)院門診就診?；颊咦?018年2月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻衄，6～7 min后可止血，每月2～3次，偶有頭暈、乏力，無(wú)胸悶、胸痛。入院前實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素32.5 μmol/L，間接膽紅素25.8 μmol/L，血糖0.94 mmol/L，血清胱抑素C 1.32 mg/L，尿酸571.0 μmol/L，三酰甘油1.86 mmol/L，總膽固醇6.38 mmol/L，RBC計(jì)數(shù)8.16×1012/L，Hb 248 g/L，血細(xì)胞比容0.76，WBC計(jì)數(shù)11.3×109/L，PLT計(jì)數(shù)362×109/L。2018年5月7日超聲檢查示：脾腫大，診斷考慮真性紅細(xì)胞增多癥，收入四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科住院治療。2018年5月11日，骨髓細(xì)胞學(xué)和基因檢測(cè)示JAK2基因V617F突變型陽(yáng)性，確診為真性紅細(xì)胞增多癥。

1.2.2 結(jié)果分析 本例患者門診檢測(cè)血糖結(jié)果為0.94 mmol/L。樣本復(fù)查2次，結(jié)果一致，采樣到接收間隔時(shí)間為126 min，排除樣本放置過(guò)久的情況。通過(guò)LIS發(fā)現(xiàn)本例患者RBC計(jì)數(shù)明顯升高，同時(shí)WBC計(jì)數(shù)和PLT計(jì)數(shù)也升高。電話聯(lián)系患者，患者訴其生命體征正常，無(wú)乏力、心慌等低血糖表現(xiàn)。因此，考慮該血糖結(jié)果是由血細(xì)胞增多引起的假性降低，建議患者次日清晨復(fù)查空腹血糖。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證與解決方法 次日，采集患者空腹靜脈血后立即離心并檢測(cè)血糖，結(jié)果為5.14 mmol/L，證明前1天的血糖結(jié)果確實(shí)是由于血細(xì)胞增多導(dǎo)致的血糖假性降低。建議患者在真性紅細(xì)胞增多癥未治愈前如需檢測(cè)血糖，應(yīng)告知采血人員其患有真性紅細(xì)胞增多癥，采血管可使用添加氟化鈉的灰頭管，并建議立即送檢及分析。

2 討論

葡萄糖是人體最主要的能量來(lái)源，中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持功能所需的能量幾乎全部來(lái)自于葡萄糖。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者、肝功能嚴(yán)重受損的患者、新生兒等易發(fā)生低血糖。低血糖若未及時(shí)糾正，可導(dǎo)致昏厥、心律失常、不可逆的腦損傷等，甚至可危及生命。

有研究結(jié)果顯示，血糖檢測(cè)的室內(nèi)變異系數(shù)＜2.6%[3]，樣本分析前因素，包括抗凝管的選擇、樣本采集后的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間以及樣本放置的溫度等，對(duì)于得到準(zhǔn)確的血糖結(jié)果影響較大[4]。樣本放置時(shí)間過(guò)久（＞4 h）及患者紅/白細(xì)胞增多是造成血糖假性降低的主要因素[5]。當(dāng)患者存在血細(xì)胞顯著增多等情況時(shí)，糖分解異常加快。對(duì)于此類患者，應(yīng)聯(lián)系并建議臨床使用POCT方法檢測(cè)血糖或采血后立即送檢，按急診樣本處理，以避免出現(xiàn)血糖假性結(jié)果。用于血糖檢測(cè)的樣本是否需置于冰水中送檢尚存爭(zhēng)議。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦該做法，但也有研究者認(rèn)為，相較于冰水送檢，枸櫞酸抑制糖酵解的效果更好[6]。另外，有些實(shí)驗(yàn)室將血糖與其他生化指標(biāo)一起檢測(cè)，采血管為無(wú)添加劑的紅頭管。本研究建議血糖測(cè)定單獨(dú)使用添加氟化鈉的灰頭管，其能抑制葡萄糖的酵解[7]，有利于獲得更為準(zhǔn)確的血糖結(jié)果。目前，已有一種用于血糖檢測(cè)的添加了氟化鈉-乙二胺四乙酸-枸櫞酸的新型采血管，其在室溫放置4 h后血糖值僅降低了0.36%[8]。

實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)低血糖結(jié)果，首先應(yīng)復(fù)查，明確是否由隨機(jī)誤差引起。若2次檢測(cè)結(jié)果一致，也不要急于通知臨床危急值，還需排除由于樣本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及患者血細(xì)胞病理性增加所致的假性血糖降低。若懷疑結(jié)果為假性血糖降低，首先測(cè)定該患者進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的血液樣本的血糖值；其次，通過(guò)與臨床溝通，獲得患者POCT血糖檢測(cè)結(jié)果以及確定患者有無(wú)低血糖表現(xiàn)。若POCT的血糖值正常，且無(wú)低血糖表現(xiàn)，可確定之前的結(jié)果為假性血糖降低。通過(guò)重新采集血液樣本，及時(shí)離心檢測(cè)獲得正確的結(jié)果后才可發(fā)出血糖檢測(cè)結(jié)果的報(bào)告。檢驗(yàn)者應(yīng)在審核報(bào)告時(shí)做好結(jié)果分析并多與臨床及患者溝通，即使質(zhì)控和檢測(cè)都正確也不能發(fā)出此類“檢驗(yàn)正確的錯(cuò)誤報(bào)告”。