兒童開顱術(shù)后腦脊液外引流與顱內(nèi)感染的相關(guān)性研究

王振民 宮 劍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100070)

兒童開顱術(shù)后留置腦脊液外引流包括腦室外引流(external ventricular drain，EVD)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(intracranial pressure，ICP)、腰大池引流(lumbar drain，LD)、病變殘腔外引流等。這些救命通道對(duì)于管理術(shù)后顱高壓、觀察術(shù)后有無出血及監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的恢復(fù)過程至關(guān)重要[1]。腦脊液外引流管是一把雙刃劍，在發(fā)揮引流作用的同時(shí)，也誘發(fā)了一些引流管相關(guān)的合并癥，如出血、引流管的移位、堵塞、顱內(nèi)感染、致殘甚至死亡等[2]，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加重了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，嚴(yán)重困擾著神經(jīng)外科醫(yī)生。目前學(xué)界對(duì)于(兒童)神經(jīng)外科術(shù)后引流管的管理存在諸多爭(zhēng)議，本文擬從兒童開顱術(shù)后引流管放置、留置期間的管理及拔除等幾個(gè)核心問題展開討論，以期為該臨床問題的解決提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年12月至2019年9月間因顱內(nèi)幕上病變于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科小兒病區(qū)行開顱手術(shù)的253例兒童患者的臨床資料，包括年齡、性別、術(shù)后是否放置外引流、住院期間外引流系統(tǒng)是否開放、顱內(nèi)感染、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本組253例兒童患者，無手術(shù)相關(guān)的死亡病例，其中男性153例，女性100例，男∶女=1.53∶1，平均年齡9歲(9個(gè)月至17歲)。253例患兒術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為30%(76/253)，其中113例術(shù)后留置外引流管，術(shù)后外引流管的留置時(shí)間平均為9 d(2～23 d)，41例患兒術(shù)后開放腦脊液外引流系統(tǒng)，此113例患兒術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為54%(61/113)，術(shù)后感染出現(xiàn)時(shí)間5 d(1～23 d)。253例患兒術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為11 d(5～50 d)，113例發(fā)生顱內(nèi)感染患兒術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為10 d(6～26 d)。

2.2 單因素及多因素分析結(jié)果

單因素分析(χ2=55.702,P<0.001)及多因素分析(OR=8.045, 95%CI:4.121～15.703，P<0.001)顯示，外引流管留置是顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。113例患兒中，41例患兒術(shù)后開放腦脊液外引流系統(tǒng)，以留取腦脊液化驗(yàn)及注射抗生素，腦脊液引流系統(tǒng)開放組的顱內(nèi)感染率較未開放組明顯升高(75.6%vs41.6%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.116,P<0.001)。

113例患兒引流管留置時(shí)間平均為9 d(2～23 d)，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，顱內(nèi)感染比例逐漸的升高，術(shù)后3 d以內(nèi)(含3 d)拔管者顱內(nèi)感染率為0，留置時(shí)間大于4 d者(含4 d)者相應(yīng)的顱內(nèi)感染率及累及顱內(nèi)感染的比例逐漸的升高，需要指出的是術(shù)后第5天拔管者，其對(duì)應(yīng)的感染率及累及感染率為最低，分別為25%和27%,詳見圖1。進(jìn)一步分析113患兒中61例發(fā)生顱內(nèi)感染患者的感染治療時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，1周內(nèi)拔管組患兒的抗感染時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于引流管留置1周以上者(9.37 dvs12.32 d,t=-2.441,P=0.018； 24.33 dvs36.29 d,Z=-2.624,P=0.009)，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

113例留置引流管的患兒中2例發(fā)生了拔管后的出血，引流時(shí)間分別為8 d及10 d，均再次置入引流管，引流新發(fā)出血。

圖1 兒童開顱術(shù)后顱內(nèi)感染與引流管留置時(shí)間關(guān)系Fig.1 Relationship between intracranial infection and indwelling time of drainage tube after craniotomy in children

3 討論

兒童開顱術(shù)后留置腦脊液外引流管在疾病的治療進(jìn)程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，但由此也誘發(fā)了一些潛在的合并癥，從而加重了臨床及社會(huì)負(fù)擔(dān)，其中最嚴(yán)重的合并癥就是顱內(nèi)感染。本文通過回顧性分析253例兒童小腦幕上病變行開顱手術(shù)的臨床資料，初步回答了幾個(gè)小兒神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的問題：兒童開顱術(shù)后是否要留置腦脊液外引流管，留置引流管期間是否應(yīng)常規(guī)開放引流系統(tǒng)沖洗及引流管何時(shí)拔除。

3.1 兒童開顱手術(shù)后是否留置引流管？

EVD或腦脊液外引流在兒童顱腦疾病的治療中發(fā)揮了重要作用，甚至成為了嬰幼兒顱內(nèi)出血(含腦室內(nèi)出血)、腦積水、顱內(nèi)感染等疾病的治療的重要組成部分[2]。但是既往的多項(xiàng)研究[3-6]顯示，神經(jīng)外科術(shù)后留置腦脊液外引流管是引起顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究的結(jié)果與之相符，腦脊液外引流留置組的顱內(nèi)感染率明顯高于未留置組(P<0.05)。所以筆者的建議是，兒童開顱手術(shù)后腦脊液外引流管應(yīng)該合理留置，筆者所在單位作為全國最早開展兒童神經(jīng)外科手術(shù)的單位之一，經(jīng)過多年的探索，對(duì)于術(shù)后引流管的留置形成了相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療規(guī)范：對(duì)于腦室內(nèi)腫瘤、腫瘤體積大、手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腦室與蛛網(wǎng)膜下腔相通、合并腦積水、急性腦積水等情況，術(shù)后放置外引流；而相對(duì)應(yīng)的腫瘤體積小、累及范圍局限、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)面小、腦室系統(tǒng)完整等情況則不推薦術(shù)后留置引流管。對(duì)于術(shù)后留置腦脊液外引流的病例，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格管理，在病情穩(wěn)定的前提下，早期拔除引流管。

3.2 引流管密閉系統(tǒng)能否常規(guī)開放進(jìn)行相關(guān)的操作？

小兒神經(jīng)外科術(shù)后腦脊液外引流系統(tǒng)開放，最常見于腦室灌洗和腦脊液化驗(yàn)留取?？股氐哪X室灌洗作為靜脈用藥的補(bǔ)充，雖然多位學(xué)者的研究[7-8]支持腦室灌洗的治療作用，但也存在一定的爭(zhēng)議[9]。Hussein等[10]及Mayhall等[11]的研究表明，頻繁的或不必要的開放引流系統(tǒng)，是引發(fā)引流管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素。Hussein等[10]認(rèn)為，引流管在術(shù)后留置期間開放是發(fā)生引流管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素(P<0.001)，因此建議為了預(yù)防醫(yī)源性的引流管相關(guān)感染，在術(shù)后應(yīng)避免引流系統(tǒng)不必要的開放及針對(duì)引流管的相關(guān)操作。本團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果亦表明，引流系統(tǒng)開放組的顱內(nèi)感染率明顯高于未開放組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。故而，作者建議，在兒童開顱術(shù)后引流管留置期間，盡可能保持引流系統(tǒng)的密閉性。但低齡兒童，尤其是幼兒患者，因病情危重、意識(shí)障礙、嚴(yán)重不配合腰穿等有創(chuàng)操作，當(dāng)臨床上患兒出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，需行腦脊液化驗(yàn)明確有否顱內(nèi)感染，經(jīng)嘗試或嚴(yán)格評(píng)估無法完成腰椎穿刺等操作時(shí)，可開放引流系統(tǒng)，經(jīng)引流管留取腦脊液化驗(yàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，開放引流系統(tǒng)操作時(shí)，需嚴(yán)格無菌操作，避免因操作不當(dāng)誘發(fā)感染，加重患兒負(fù)擔(dān)。

3.3 拔除腦脊液外引流管的最佳時(shí)機(jī)？

小兒神經(jīng)外科手術(shù)后留置的腦脊液外引流管的主要作用是引流血性腦脊液、降低顱內(nèi)壓、減輕刺激等，從而促進(jìn)患兒早期康復(fù)，盡早痊愈出院，回歸正常的學(xué)習(xí)生活環(huán)境。留置外引流管，需要束縛、限制患兒早期下床活動(dòng)，多項(xiàng)研究[10-15]顯示，引流管的留置時(shí)間與顱內(nèi)感染發(fā)生率呈正比?？s短引流管的留置周期，是預(yù)防引流管相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一[10]。2019年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性觀察隊(duì)列研究[10]結(jié)果證實(shí)：引流10 d(7～16 d)的顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于引流管留置6 d(4～9 d)者(P<0.005)，多因素分析結(jié)果表明，引流時(shí)間是引流管相關(guān)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=10.94(1.040-1.152),P=0.001]。本組253例患兒的病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，113例患兒的顱內(nèi)感染率隨著引流管的留置時(shí)間的延長(zhǎng)，逐步攀升。本組3 d以內(nèi)拔管者，無感染病例，留置4 d以上者，出現(xiàn)感染病例，并呈波浪式上升，這個(gè)結(jié)果提示，若患兒病情允許，應(yīng)盡早拔除引流管。本研究中1周內(nèi)拔管組患兒的抗感染時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于引流管留置1周以上者(P<0.05)。本組兒童病例另一個(gè)具有提示意義的結(jié)果是，在引流管留置的第5天，單日的顱內(nèi)感染率及累及感染率均達(dá)到了谷值。筆者認(rèn)為，早期未能拔管的病例，第5～7 d可能是拔除引流管比較合適的時(shí)間，當(dāng)然這還需要長(zhǎng)期的觀察以及大宗病例的研究支持。出血是腦脊液外引流管相關(guān)的另一嚴(yán)重合并癥，文獻(xiàn)[16]報(bào)道腦室外引流相關(guān)的出血總體發(fā)生率高達(dá)41%，雖然多數(shù)為無癥狀的出血，但有占位效應(yīng)的出血需再次進(jìn)行外科操作如引流、手術(shù)等。另一篇研究對(duì)象為兒童腦室外引流的文獻(xiàn)[17]顯示，腦室引流管放置相關(guān)的出血為10%，拔除相關(guān)的出血為21.9%。本組113例患兒中，2例患兒發(fā)生了拔管后的出血，引流時(shí)間分別為8 d及10 d，均再次行腦室穿刺引流新發(fā)的出血。長(zhǎng)時(shí)間留置引流管，拔除引流管后出血，也提示在患兒病情允許的前提下早期拔除引流管。筆者同時(shí)建議，在引流管拔除前，應(yīng)做好規(guī)劃，在患兒病情平穩(wěn)的情況下，逐漸抬高引流管的高度，逐日減少引流量，形成與顱內(nèi)生理相適應(yīng)的自然閉管過程，避免或減少因拔管不當(dāng)引發(fā)的顱高壓或再次置入引流管的手術(shù)操作。

腦脊液外引流管是神經(jīng)外科發(fā)展過程中的一把利刃，在術(shù)后的患者的恢復(fù)過程中發(fā)揮了和發(fā)揮著重要的作用。但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、治療手段的更新，腦脊液外引流管的留置指征也相應(yīng)地變化，但目前業(yè)內(nèi)尚無引流管放置的規(guī)范，引流管的管理也存在一定的爭(zhēng)議。本研究的結(jié)果表明，兒童開顱術(shù)后合理的腦脊液外引流管的留置，保持引流管系統(tǒng)的封閉，盡早拔除引流管，可能有助減少引流管相關(guān)顱內(nèi)感染的發(fā)生。