宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌高危因素評估中的應(yīng)用進(jìn)展

張 穎 段 華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一。隨著人們生活方式的改變及代謝性疾病的增加, 目前全球范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率顯著升高, 且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。我國女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為63.4/10萬，病死率為21.8/10萬[2],居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。早期子宮內(nèi)膜癌多預(yù)后良好，但仍有高達(dá)9%～26%的患者會在5年內(nèi)死亡[3]。目前多數(shù)臨床中心對于早期內(nèi)膜癌治療方案的確定依據(jù)美國梅奧研究中心的標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)患者有無高危因素，如腫瘤組織分化程度、子宮肌層浸潤深度、有無宮頸管浸潤、腫瘤直徑以及脈管陽性等指標(biāo)來確定手術(shù)范圍及術(shù)后輔助治療。針對上述高危因素進(jìn)行準(zhǔn)確評估從而對早期子宮內(nèi)膜癌制定個體化的治療方案是改善預(yù)后最重要的環(huán)節(jié)。

多項臨床研究[4-5]證實，宮腔鏡直視下精準(zhǔn)取材行病理學(xué)檢查是早期子宮內(nèi)膜癌最準(zhǔn)確的診斷方法。近年來，宮腔鏡對早期子宮內(nèi)膜癌高危因素評估的研究也逐漸深入，為子宮內(nèi)膜癌的個體化治療提供了有價值的臨床信息，現(xiàn)將目前的研究進(jìn)展綜述如下。

1 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌組織分化程度的診斷模式

宮腔鏡對病變生長模式的全面觀察及在其指導(dǎo)下的精準(zhǔn)活檢可提高對子宮內(nèi)膜癌組織分化程度診斷的準(zhǔn)確性。

多年來學(xué)者們[6]通過總結(jié)分析宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌病變的形態(tài)學(xué)特點，如病變外觀形態(tài)不規(guī)則、腺體結(jié)構(gòu)異常、異型血管、組織壞死等確立了宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌診斷的形態(tài)學(xué)特征。 近年來隨著窄帶成像技術(shù)的應(yīng)用，通過對病變血管特征的凸顯更進(jìn)一步提高了宮腔鏡對早期子宮內(nèi)膜癌識別的敏感性[7]。但宮腔鏡下對不同分化程度的子宮內(nèi)膜癌形態(tài)學(xué)特征的研究一直是臨床難題，而組織分化程度是確定早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍及決定預(yù)后的最有價值的臨床指標(biāo)，術(shù)前針對高級別子宮內(nèi)膜癌制定個體化的手術(shù)范圍可顯著改善患者的預(yù)后[8-9]。因而，如能夠在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)前確診子宮內(nèi)膜癌的組織分級，這對于早期子宮內(nèi)膜癌的治療無疑具有非常重要的意義。

術(shù)前磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查根據(jù)子宮肌層浸潤深度、瘤體/宮腔體積比例以及表觀擴散系數(shù)等來間接預(yù)測腫瘤組織分化程度[10-11]，而宮腔鏡可實現(xiàn)對內(nèi)膜癌病灶的直視觀察及精準(zhǔn)病理活檢，對癌組織的評估更具有獨特優(yōu)勢。研究[12]顯示，宮腔鏡下對癌組織分級的預(yù)測明顯優(yōu)于盲視下診刮，但鑒于子宮內(nèi)膜癌組織分化程度的不均一性，宮腔內(nèi)可有不同分化程度、甚至不同組織類型的病變共存，這對宮腔鏡下病變特征的識別提出了更高要求。

近年來的臨床研究分析了子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)病變特征與組織分化間的關(guān)系[13-14]， Su等[14]結(jié)合子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡圖像特征及子宮內(nèi)膜癌術(shù)后病理學(xué)診斷，將不同分化程度的子宮內(nèi)膜腺癌宮腔鏡圖像分為兩種診斷模式，即腎小球型病變及腦回型病變。腎小球型病變的圖像以似腎小球樣構(gòu)造的乳頭狀異型血管團為特征，異型血管表面覆蓋薄層的內(nèi)膜組織。以病理學(xué)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腎小球型病變診斷高級別(G3)及浸潤型子宮內(nèi)膜癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為84.6%、81.8%、84.6%及81.8%，似然比為 4.6。腦回型病變的圖像特征表現(xiàn)為白色或灰色息肉樣病變，病變表面爬行有不規(guī)則的異型血管，病變表面缺少內(nèi)膜腺體開口，形似腦回，腦回型病變是低級別子宮內(nèi)膜樣腺癌(G1)的特征性圖像。通過宮腔鏡對病變形態(tài)學(xué)識別來指導(dǎo)精準(zhǔn)病理活檢取材明確組織分化程度是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前不可或缺的有價值的評估手段。

2 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的評估

宮腔鏡檢查是評估子宮內(nèi)膜癌有無宮頸浸潤的有價值的手段。2009年國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期[15]明確子宮內(nèi)膜癌浸潤宮頸間質(zhì)為Ⅱ期，宮腔鏡對宮頸受累情況評估的準(zhǔn)確性依賴于術(shù)者對宮頸組織學(xué)內(nèi)口解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確識別及對宮頸定位活檢組織的深度。臨床中，經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography, TVS)、增強MRI及宮腔鏡下定位活檢等方法均用于術(shù)前對子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的判斷，多項研究對比分析了三者的優(yōu)劣。?rtoft等[16]研究顯示，宮腔鏡下定位活檢對宮頸受累診斷的準(zhǔn)確度可高達(dá)94%，明顯優(yōu)于MRI (84%) 及 TVS (80%) (P<0.02)。國內(nèi)有研究[17]顯示,宮腔鏡檢查輔助D&C與傳統(tǒng)D&C相比，在對子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤診斷的準(zhǔn)確率、特異度及陽性預(yù)測值等各方面均占明顯優(yōu)勢。研究[18]顯示MRI在診斷已受累的宮頸方面更具優(yōu)勢；而對于有豐富宮腔鏡診斷經(jīng)驗的醫(yī)生而言，當(dāng)宮腔鏡直視下診斷子宮內(nèi)膜癌病灶僅局限于宮腔內(nèi)而未累及宮頸組織學(xué)內(nèi)口時則可排除宮頸受累，其診斷宮頸受累的特異度明顯優(yōu)于MRI。宮腔鏡及MRI對于子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤的術(shù)前評估均是有價值的檢查手段，二者聯(lián)合應(yīng)用對于臨床手術(shù)范圍的決策很有幫助。

3 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌病灶大小的評估

宮腔鏡檢查是評估子宮內(nèi)膜癌病變大小較為準(zhǔn)確的手段，但容易高估病變大小。相對于子宮肌層浸潤深度，子宮內(nèi)膜癌病灶大小是更好的預(yù)測腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移、疾病局部復(fù)發(fā)及患者生存預(yù)后的獨立危險因素[19]，子宮內(nèi)膜癌病灶大小以術(shù)后石蠟病理測量為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中冰凍病理對病灶大小測量的準(zhǔn)確性尚存在爭議[20-21]。因而，術(shù)前對子宮內(nèi)膜癌病灶大小的準(zhǔn)確評估對確定子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍具有重要意義。

目前對子宮內(nèi)膜癌病灶大小評估的研究較少。Gülseren等[22]研究顯示，正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(positron emission tomography, PET)對病灶大小的測量，尤其是對于絕經(jīng)前患者病灶大小的測量并不準(zhǔn)確；而對于G2和G3型子宮內(nèi)膜癌及病灶范圍>3 cm時，MRI彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)對病變的測量值多小于實際癌灶的大小[23]。楊媛等[24]也研究了術(shù)前不同檢查方式對病灶大小評估的價值，結(jié)果顯示，TVS、MRI及宮腔鏡檢查對病灶的測量值與病理學(xué)測量值比較，符合率分別為54%、75%及71%，宮腔鏡檢查對病灶大小的評估與病理學(xué)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示宮腔鏡直視下對癌灶測量較準(zhǔn)確，但值得注意的是，宮腔鏡下的評估多大于病理對病灶的測量值，在臨床中需進(jìn)一步尋求宮腔鏡對病灶大小更為精準(zhǔn)的測量方法。

4 宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)評估中的應(yīng)用

宮腔鏡直視下在瘤體周圍注射顯影劑來示蹤前哨淋巴結(jié)是最準(zhǔn)確地反映子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行為的檢測方式。淋巴轉(zhuǎn)移是提示子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良最重要的高危因素，對淋巴轉(zhuǎn)移情況的評估是子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的重要部分，但鑒于早期低危及中危型子宮內(nèi)膜癌不但淋巴轉(zhuǎn)移率低，而且系統(tǒng)淋巴結(jié)切除對患者并無生存受益，再加上術(shù)后淋巴水腫等并發(fā)癥的增加，因而對早期低危和中危型子宮內(nèi)膜癌患者行淋巴結(jié)切除一直存在爭議。

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時引流區(qū)域內(nèi)的第一站淋巴結(jié)，SLN檢測作為對子宮內(nèi)膜癌患者個體化淋巴轉(zhuǎn)移情況的評估方法目前成為研究熱點并在臨床中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[25]。與宮頸癌階梯式淋巴轉(zhuǎn)移特點相比，子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移具有特殊性，雖經(jīng)髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流至髂總淋巴結(jié)為其主要途徑；但亦有些病灶可不經(jīng)盆腔淋巴結(jié)引流而直接經(jīng)雙側(cè)骨盆漏斗韌帶轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)，或經(jīng)圓韌帶引流至腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。美國梅奧中心及其他大樣本臨床研究數(shù)據(jù)[26-27]顯示，臨床上約有13.7%～16%的高?；颊咴谂枨涣馨徒Y(jié)陰性的情況下出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)的跳躍式轉(zhuǎn)移。因而，精準(zhǔn)定位子宮內(nèi)膜癌個體化SLN具有十分重要的意義。

示蹤劑注射部位的選擇是檢測子宮內(nèi)膜癌SLN最重要的影響因素。目前臨床應(yīng)用的注射部位包括經(jīng)宮頸注射、在宮腔鏡指引下的病灶周圍宮體注射以及子宮漿肌層注射等。宮頸注射示蹤劑因操作簡單，在臨床中最為常用，但經(jīng)宮頸注射顯示的SLN多為盆腔淋巴結(jié)，對腹主動脈旁淋巴結(jié)顯示不足。系統(tǒng)綜述[28]顯示，宮頸淺部注射時僅2%的腹主動脈旁淋巴結(jié)可被檢測，深部注射時腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性率為17%；而宮體注射時腹主動脈旁淋巴結(jié)檢出率可高達(dá)39%。前瞻性臨床隨機對照研究[29]顯示，宮腔鏡下病灶周圍注射示蹤劑是最接近子宮內(nèi)膜癌病灶淋巴轉(zhuǎn)移途徑的方法，可以最真實地指示出子宮內(nèi)膜癌SLN。Martinelli等[30]評估了以吲哚菁綠作為示蹤劑，使用宮腔鏡引導(dǎo)下病灶周圍注射對子宮內(nèi)膜癌SLN的檢出效率，結(jié)果顯示，SLN總檢出率為93.2%，靈敏度為86.4%，陰性預(yù)測值為96.4%。El-Agwany等[31]將120例早期子宮內(nèi)膜癌患者分為經(jīng)宮腔鏡引導(dǎo)宮腔注射組、經(jīng)宮頸注射組、子宮漿膜下注射組以及宮頸注射聯(lián)合子宮漿膜下注射組，以美蘭作為示蹤劑，評估不同注射方法檢測子宮內(nèi)膜癌SLN的優(yōu)劣，結(jié)果顯示，各組SLN檢測率分別為93%、61%、75%、86%，宮腔鏡引導(dǎo)宮腔注射組具有最高的SLN檢出率，可作為子宮內(nèi)膜癌SLN檢測的最佳方法。最新研究[32]對221例子宮內(nèi)膜癌行宮腔鏡引導(dǎo)下瘤體周圍注射顯影劑，結(jié)果顯示47.6% 的病例同時出現(xiàn)盆腔及腹主動脈旁SLN顯影，2.7%的病例僅出現(xiàn)腹主動脈旁SLN顯影，提示宮腔鏡引導(dǎo)下瘤體周圍注射顯影劑對發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁SLN具有獨特優(yōu)勢。但在臨床應(yīng)用中，宮腔鏡引導(dǎo)下宮腔注射因操作復(fù)雜、部分病例宮腔病灶大或病變不典型時選擇注射點困難等各種原因，這種方法在臨床中一直未能廣泛應(yīng)用。未來的臨床研究還需不斷總結(jié)經(jīng)驗，充分發(fā)揮宮腔鏡引導(dǎo)注射顯影劑對前哨淋巴結(jié)定位方面的優(yōu)勢。

5 結(jié)論

總之，隨著臨床研究的進(jìn)展，宮腔鏡已應(yīng)用到對早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)前高危因素診斷的多個環(huán)節(jié)，通過對組織分化程度、病灶大小、宮頸侵犯、前哨淋巴結(jié)等多方面的準(zhǔn)確評估，對制定個體化手術(shù)方案、改善患者預(yù)后具有十分重要的指導(dǎo)意義。