我國靜脈用藥集中調(diào)配模式的創(chuàng)建與現(xiàn)狀

呂紅梅 吳永佩

摘 要 目的：為促進(jìn)我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的規(guī)范化建設(shè)和靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）健康發(fā)展、提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。方法：回顧我國PIVAS的創(chuàng)建與發(fā)展過程，分析我國靜脈用藥集中調(diào)配模式的必然性、PIVAS建設(shè)現(xiàn)狀和需解決的問題。結(jié)果與結(jié)論：由藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配模式因操作流程科學(xué)、先進(jìn)、順暢，且便于規(guī)范化管理，減少了輸液調(diào)配人員的職業(yè)暴露等優(yōu)勢成為我國醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配工作的必然發(fā)展方向。我國PIVAS總體運(yùn)行良好、作用顯著，大幅提高了成品輸液質(zhì)量、促進(jìn)了合理用藥，也保護(hù)了護(hù)士的身體健康和病房（區(qū)）環(huán)境。這不僅有利于護(hù)理專業(yè)建設(shè)與發(fā)展，也有利于提升藥學(xué)部門自身管理水平的提高。但PIVAS藥師的服務(wù)價值如何予以體現(xiàn)尚需要合理解決。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥調(diào)配中心;靜脈用藥集中調(diào)配模式;藥師;藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù);合理用藥

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）06-0641-06

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for promoting the standardized construction of centralized intravenous drug dispensing mode and the healthy development of PIVAS and improving the rational infusion in China. METHODS： The establishment and development process of PIVAS in China were reviewed， the necessity， current situation and problems to be solved of centralized intravenous drug dispensing mode were analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： Due to scientific， advanced， smooth， convenient operation procedure and standardized management，and reduced occupation exposure， centralized intravenous drug dispensing mode， of which the pharmacists were in charge， had become the inevitable development direction of intravenous drug dispensing in Chinese hospitals. The overall PIVAS construction in China had worked well and played a significant role， not only significantly improved the quality of finished infusion， promoted rational drug use， protected the health of nurses and ward （area） environment， but also contributed to the construction and development of the nursing profession， and also contributed to the improvement of the pharmacy departments own management level. However， the value of PIVAS pharmacist service still needs to be understood.

KEYWORDS? ?PIVAS; Centralization intravenous drug dispensing mode; Pharmacists; Pharmaceutical professional technical services; Rational drug use

我國自1999年建立第一家靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）以來，距今已有20余年，雖至今尚未建立適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)項目與合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但靜脈用藥集中調(diào)配工作模式仍然得到了較快而健康的發(fā)展。目前，全國已有2 000余家醫(yī)院建立了PIVAS，總體來看，靜脈輸液集中調(diào)配與供應(yīng)模式流程科學(xué)、順暢，不僅能確保成品輸液質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、優(yōu)化人力資源配置、提升護(hù)理工作品質(zhì)，而且解決了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)保護(hù)問題，是我國靜脈用藥調(diào)配發(fā)展的必然趨勢。筆者通過回顧我國PIVAS的創(chuàng)建與發(fā)展過程，分析我國靜脈用藥集中調(diào)配模式的必然性、建設(shè)現(xiàn)狀和需解決的問題，以期為促進(jìn)我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的規(guī)范化建設(shè)和PIVAS健康發(fā)展，進(jìn)而提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。

1 靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出

1.1 靜脈用藥集中調(diào)配概念的形成

靜脈用藥集中調(diào)配模式的形成主要基于以下幾點(diǎn)原因：一是第二次世界大戰(zhàn)后，科學(xué)的進(jìn)步、新藥的開發(fā)和制藥工業(yè)的發(fā)展使得藥品數(shù)量和種類急劇增加;二是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床通過靜脈滴注給藥成為治療危重患者的重要手段之一，并因靜脈用藥品種的增多和加藥調(diào)配技術(shù)難度的提高以及患者人數(shù)的增多，由護(hù)士在病區(qū)加藥調(diào)配的傳統(tǒng)調(diào)配模式的不足逐漸凸顯，需要由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與靜脈用藥調(diào)配工作，從而提升成品輸液質(zhì)量，促進(jìn)臨床正確、合理用藥;三是隨著腫瘤等疾病發(fā)病率的增加，臨床對于細(xì)胞毒類藥品的種類和用量需求也在不斷提升，因危害藥品對加藥調(diào)配者的傷害和對環(huán)境的污染也越來越明顯，迫切要求解決護(hù)士的職業(yè)暴露問題，保護(hù)護(hù)理人員健康;四是隨著腸外營養(yǎng)治療學(xué)的發(fā)展，腸外營養(yǎng)液不僅成分多、調(diào)配難度大、用藥計算多，并且要求藥師依據(jù)患者病情和營養(yǎng)狀況設(shè)計各種營養(yǎng)液的配置比并計算用量?？傊R床對于靜脈用藥加藥調(diào)配工作的要求越來越高，需要相關(guān)人員具備較多藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識，因此只有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員才能承擔(dān)和完成，這就逐步形成由藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并得到迅速發(fā)展。

1.2 國際上靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出

20世紀(jì)60年代末，美國醫(yī)院藥學(xué)界首先提出了靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并于1969年在美國俄亥俄州大學(xué)附屬醫(yī)院建立了第一家靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture service，簡稱“靜配中心（PIVAS）”。由藥學(xué)部門管理、藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，在提高成輸液質(zhì)量、促成合理用藥中作用明顯。因此這一工作模式在歐美等國迅速推廣實行，并得到了社會各界的普遍認(rèn)同[1]。

1.3 靜脈用藥集中調(diào)配工作模式在歐美各國的發(fā)展并不規(guī)范

靜脈用藥集中調(diào)配模式在歐美等國家并不規(guī)范。這主要是由于歐美各國醫(yī)院規(guī)模普遍較小、輸液用量也不大，因而PIVAS規(guī)模都較小，建筑設(shè)計與裝修也無統(tǒng)一要求，主要承擔(dān)“危害藥品”加藥調(diào)配和“腸外營養(yǎng)液”處方設(shè)計與調(diào)配工作?，F(xiàn)在美國和歐洲國家醫(yī)院藥學(xué)部門在每個病房（區(qū)）都配有?？婆R床藥師參與臨床用藥和藥物治療管理，在病房（區(qū)）設(shè)有小藥房，派駐有一名通科臨床藥師專職負(fù)責(zé)審核醫(yī)師用藥醫(yī)囑和在病房（區(qū)）設(shè)置的潔凈工作臺內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)配電解質(zhì)類普通靜脈輸液。有的國家是由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配制好某些性能較穩(wěn)定的靜脈輸液并直接向醫(yī)院配送;也有的企業(yè)針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的性質(zhì)較穩(wěn)定的靜脈輸液，采取設(shè)置“地區(qū)性靜配中心”的形式負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)配供應(yīng)。但上述企業(yè)參與的兩種集中調(diào)配供應(yīng)模式，由于靜脈輸液調(diào)配和臨床使用的特點(diǎn)、成品輸液的穩(wěn)定性，以及運(yùn)送、加工費(fèi)等諸多問題不易解決，故較難推廣?？傮w而言，歐美各國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式形式較多，但并不規(guī)范。

2 我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出與建立

2.1 我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的建立背景

改革開放促使我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和制藥工業(yè)也得到了飛速發(fā)展，獲批上市的藥品品種、劑型和規(guī)格猛增;外資藥企也紛紛進(jìn)入我國，緩解了我國醫(yī)療用藥的供需矛盾。但在改革開放早期，我國藥品質(zhì)量問題較多，對藥品行政監(jiān)管理念與監(jiān)管措施也跟不上制藥工業(yè)和藥品經(jīng)營企業(yè)的發(fā)展形勢，醫(yī)藥市場不規(guī)范競爭加劇，臨床不合理用藥日趨嚴(yán)重，患者用藥風(fēng)險日趨增加。這些問題引起了我國醫(yī)藥學(xué)界和衛(wèi)生行政部門的高度關(guān)注，加強(qiáng)對企業(yè)與醫(yī)藥市場的監(jiān)管和對藥品質(zhì)量的控制、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門和藥事管理建設(shè)與對臨床用藥的監(jiān)管以促進(jìn)合理用藥、保障患者用藥安全迫在眉睫。為此，原衛(wèi)生部于1997年底決定起草制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)性政策文件，委托我所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會負(fù)責(zé)調(diào)研起草工作。為此，我所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會開展了長達(dá)2年多的有關(guān)國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)狀況的系列調(diào)研，在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上向原衛(wèi)生部提交了《新世紀(jì)藥學(xué)教育與醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展研究》專項研究報告，并致信時任衛(wèi)生部和教育部的兩位部長，提出“藥學(xué)部門工作模式要轉(zhuǎn)型、藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變”的建議，具體包括：建議高校設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)臨床應(yīng)用型藥學(xué)專業(yè)人才，即臨床藥師;建議醫(yī)院建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床用藥和藥物治療管理;建議靜脈用藥調(diào)配由藥學(xué)部門管理，實行由藥師負(fù)責(zé)的集中調(diào)配工作模式，建立靜脈用藥調(diào)配中心，即PIVAS。

2.2 明確靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的定位

在我國“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”概念提出初期，醫(yī)院藥學(xué)界和有關(guān)部門曾有過不同的看法，討論的核心是：這一集中調(diào)配模式屬“醫(yī)院藥品調(diào)劑”還是“醫(yī)院藥物制劑”。若定位是“藥品調(diào)劑”，則PIVAS應(yīng)由衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)管;如果定位為“藥物制劑”，則應(yīng)由國家藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)管。為此，藥事管理研究部和藥事管理專業(yè)委員會又進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)研，具體做了下列兩個方面的調(diào)研分析工作：一是對“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”進(jìn)行了認(rèn)真研究、分析了醫(yī)院藥品調(diào)劑和醫(yī)院藥物制劑的異同;二是調(diào)查了解國外對PIVAS的定性。調(diào)研結(jié)果總結(jié)如下：

（1）若按“醫(yī)院藥品調(diào)劑”定位管理，其內(nèi)容要素與調(diào)配工作流程應(yīng)是：①靜脈用藥集中調(diào)配工作要依據(jù)醫(yī)師處方或者用藥醫(yī)囑、并經(jīng)藥師審核評估其適宜性;②由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的規(guī)定操作完成調(diào)劑工作;③調(diào)劑采用的“藥品”應(yīng)是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)與注冊，由藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、銷售或者藥品經(jīng)營企業(yè)銷售，并具有經(jīng)批準(zhǔn)的藥品說明書;④使用的藥品都應(yīng)具有“藥品”特點(diǎn)，即具有明確的劑型、規(guī)格、用法用量等;⑤藥師調(diào)配完成后寫明用法用量以及交待清楚用藥注意事項后方可供患者使用。

（2）若按“醫(yī)院藥物制劑”定位管理，其內(nèi)容要素與配制工作流程應(yīng)是：①采用的是原料藥，該原料藥應(yīng)經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)與注冊、由藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn);②醫(yī)院制劑室的建立、配備的制劑品種、質(zhì)量控制等應(yīng)經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并注冊;③由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)藥事管理政策法規(guī)和制劑技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定制備操作完成;④制劑使用的主要是原料藥，無劑型、規(guī)格、用法用量等“藥品”應(yīng)具有的特點(diǎn)和臨床使用說明書;⑤由醫(yī)院配制的制劑品種，按“藥品”使用流程由醫(yī)師開具處方或用藥醫(yī)囑、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，操作完成藥品調(diào)劑工作流程后方可供患者使用。

從上述“調(diào)劑”與“制劑”要素和工作流程來看，靜脈用藥集中調(diào)配工作模式顯然應(yīng)屬于“醫(yī)院藥品調(diào)劑”范疇，是注射劑的藥品調(diào)劑內(nèi)容之一。對國外靜脈用藥集中調(diào)配工作模式屬性的調(diào)研也證明，該工作應(yīng)定位于藥師的藥品調(diào)劑，是醫(yī)療行為[2]。

經(jīng)反復(fù)交流討論，我國醫(yī)院藥學(xué)界和相關(guān)部門統(tǒng)一了認(rèn)識，明確了靜脈用藥集中調(diào)配工作的定位，即靜脈用藥集中調(diào)配工作應(yīng)屬藥學(xué)部門責(zé)任、是藥師職責(zé)、屬藥品調(diào)劑、是醫(yī)療行為。

2.3 原衛(wèi)生部接納建議并寫入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)性政策文件

原衛(wèi)生部接納了在我國醫(yī)院建立臨床藥師制和靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的建議，在2002年1月出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二條中明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的概念，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”;第十六條規(guī)定，“臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計;對重點(diǎn)患者實施治療藥物監(jiān)測，指導(dǎo)合理用藥;收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學(xué)信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務(wù)”;第十七條中首次提出我國各級醫(yī)院要“逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定臨床藥師的基本資質(zhì)及其主要職責(zé);第二十八條也是首次提出我國“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應(yīng)”[3]。在衛(wèi)生行政主管部門支持與指導(dǎo)下，我所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會聯(lián)合于2003年11月24日在上海召開了“中國首屆PIVAS學(xué)術(shù)研討會”，會議廣泛討論和探索了我國PIVAS的建設(shè)與發(fā)展方向;討論了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（初稿）》及其附件技術(shù)規(guī)范《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程（草案）》。會上，原衛(wèi)生部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)作了重要講話，提出：PIVAS建設(shè)從開始就要“起好頭、邁好步”;要實行“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”建設(shè)。此后，相關(guān)政策法規(guī)性文件相繼制定發(fā)布：2010年4月發(fā)布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[4]、2010年12月發(fā)布《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]和經(jīng)修訂后于2011年1月頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[6]等文件，都對我國PIVAS的建設(shè)工作作了相應(yīng)的規(guī)定，對我國靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的健康發(fā)展具有重要意義。

3 “靜脈用藥集中調(diào)配與供應(yīng)”是我國輸液加藥調(diào)配發(fā)展的必然趨勢

3.1 我國醫(yī)院靜脈輸液使用的特點(diǎn)

我國人口多，醫(yī)院多、規(guī)模大，采用輸液治療多、人均輸液用量大，患者和醫(yī)務(wù)人員對輸液認(rèn)識也有誤區(qū)，普遍愿意采取輸液治療，不合理用藥現(xiàn)象突出。調(diào)查顯示，我國住院患者輸液使用率約為80%～90%，日平均3.0～4.0袋（瓶）/人，故各醫(yī)院PIVAS規(guī)模都較大。藥師參與靜脈藥物治療工作，可以確保成品輸液質(zhì)量、保障患者用藥利益、促進(jìn)合理用藥、保護(hù)護(hù)士健康等，諸多優(yōu)勢使藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式成為我國醫(yī)院輸液加藥調(diào)配的必然發(fā)展趨勢[7-8]。

3.2 集中調(diào)配是我國輸液調(diào)配的必然發(fā)展方向

（1）傳統(tǒng)靜脈輸液調(diào)配模式的缺點(diǎn)：①傳統(tǒng)靜脈輸液調(diào)配由護(hù)士在病房（區(qū)）進(jìn)行操作，但加藥調(diào)配靜脈輸液工作中涉及很多藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識，如用藥醫(yī)囑的適宜性審核，藥物的相互作用、配伍禁忌，溶媒與基礎(chǔ)輸液的選用，藥物的相溶性與穩(wěn)定性，輸液的用法、用量與滴速等。這些專業(yè)知識要求護(hù)理人員都掌握是不可能的，但若缺乏這些專業(yè)知識必然會影響成品輸液質(zhì)量和合理用藥。②靜脈輸液在病房（區(qū)）加藥調(diào)配缺乏標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)士加藥調(diào)配的每道工序以及腸外營養(yǎng)液、注射劑等的用量計算通常無第二者核對，容易發(fā)生差錯。③各種靜脈用注射劑和大量基礎(chǔ)輸液存放在病房（區(qū)），給護(hù)理人員增加了藥品管理壓力，如藥品理化性質(zhì)與保存方法、藥品效期管理、高警示和危害藥品管理等均存在一定的隱患與風(fēng)險，也給病房（區(qū)）管理增加了困難，且易發(fā)生用藥錯誤。④危害藥品在病房（區(qū)）開放式加藥調(diào)配，對護(hù)士健康的傷害和對病房環(huán)境的污染是十分明顯的。歐美等國家早在上世紀(jì)50年代就陸續(xù)有此類調(diào)研報道，并嘗試研究用機(jī)器人代替藥學(xué)人員從事危害藥品的加藥調(diào)配工作;在本世紀(jì)初我國臺灣和大陸也有專家發(fā)表此類研究報道[7-10]。而由于病房（區(qū)）空氣環(huán)境質(zhì)量較差，開放式加藥調(diào)配、輸液也易受污染。⑤靜脈輸液分散在各病房（區(qū)）加藥調(diào)配，須投入更多的人力資源。

（2）采用輸液集中調(diào)配與供應(yīng)模式，是靜脈輸液更科學(xué)的調(diào)配模式、是必然的發(fā)展趨勢，這是由于：①集中調(diào)配模式操作流程科學(xué)、先進(jìn)、順暢，其流程如下為醫(yī)師開具靜脈用藥醫(yī)囑→藥師行適宜性審核、在輸液標(biāo)簽中注明使用注意事項→貼簽擺藥→核對→加藥調(diào)配與核對→校對審核→打包簽發(fā)→裝車配送→與護(hù)士交接簽字→護(hù)士給患者滴注使用。這一科學(xué)流程首先要經(jīng)藥師對用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核評估，并在多個環(huán)節(jié)增加了核對措施用以防范用藥錯誤、確保成品輸液質(zhì)量，有利于促進(jìn)臨床合理用藥。②集中調(diào)配與供應(yīng)工作模式更易制訂工藝流程和執(zhí)行管理文件以及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性技術(shù)操作規(guī)程。③該工作模式是由掌握藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識和實踐技能的專業(yè)人員負(fù)責(zé)操作實施，有專業(yè)技術(shù)理論基礎(chǔ)作為保障，從而使得確保成品輸液質(zhì)量和保障患者用藥安全得以實現(xiàn)。

4 我國PIVAS建設(shè)現(xiàn)狀

4.1 全國PIVAS建設(shè)情況

據(jù)我所不完全統(tǒng)計，我國至今已有2 000余家醫(yī)院建立了PIVAS。按現(xiàn)每家醫(yī)院PIVAS服務(wù)床位1 500～2 000張計算，我國現(xiàn)有PIVAS服務(wù)床位共300萬～400萬張;按每床2.8～4.0袋（瓶）計算，每日調(diào)配輸液量約為840萬～1 600萬袋（瓶）。

上海市是我國建立第一家PIVAS的城市。1999年上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立了PIVAS，對靜脈輸液實行集中調(diào)配與供應(yīng)，雖規(guī)模較小，但在我國是第一家;隨后，上海市第六人民醫(yī)院把醫(yī)院制劑室改造成PIVAS，在當(dāng)時規(guī)模較大且較規(guī)范;此后，各醫(yī)院都相繼籌建PIVAS。現(xiàn)在，上海市是我國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立PIVAS比例較高的城市，且多數(shù)PIVAS建設(shè)較規(guī)范。除上海市外，山東、河南、江蘇、湖北、云南、廣東、安徽等省建立的PIVAS也較多。

云南省是我國最早組織專家對PIVAS建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)評估的省份。云南省衛(wèi)生廳曾組織成立專家組對本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS建設(shè)項目的設(shè)計、建筑裝修、設(shè)施設(shè)備、人員配備和技術(shù)操作規(guī)范等的合理性、規(guī)范性進(jìn)行了全面的督導(dǎo)評估與技術(shù)指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS項目的設(shè)計、建筑裝修、選用裝修材料或儀器設(shè)備不符合規(guī)范要求。后由專家組對PIVAS項目設(shè)計與建筑裝修進(jìn)行具體指導(dǎo)，幫助改進(jìn)，有的甚至推倒重建，幫助其PIVAS制訂相關(guān)的工作制度和日常管理事宜等，這對云南省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS的健康發(fā)展起了重要作用。值得一提的是，云南省還是我國最早解決靜脈用藥集中調(diào)配藥師服務(wù)收費(fèi)問題的省份，早在2006年4月，該省就設(shè)置了PIVAS收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)PIVAS工作人員的勞動價值，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低。目前，PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為合理的省份是湖北省。

4.2 我國PIVAS總體發(fā)展良好

我國PIVAS從建設(shè)初始就特別強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用，強(qiáng)調(diào)全國PIVAS都要實行“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”建設(shè)，并建立適宜的工作管理制度和文檔管理制度等，保證各環(huán)節(jié)記錄完整、各環(huán)節(jié)可追溯;各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS都開展了用藥醫(yī)囑審核，且多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS的藥師審方能力較強(qiáng)，能攔截用藥錯誤;多數(shù)PIVAS工作環(huán)境整潔、內(nèi)部清潔消毒管理到位;操作規(guī)范、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行良好，并重視日常維護(hù)保養(yǎng)。我國PIVAS和集中調(diào)配工作模式總體發(fā)展方向正確、運(yùn)行良好、作用顯著;藥師對靜脈用藥集中調(diào)配工作模式也已逐步適應(yīng)，專業(yè)技術(shù)作用也在逐步發(fā)揮，大幅提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成品輸液質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，維護(hù)了患者的用藥權(quán)益，達(dá)到了預(yù)期的PIVAS建設(shè)目標(biāo)，取得了明顯的社會效益，“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”己得到患者、社會各界和廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍認(rèn)同。

4.3 我國靜脈用藥集中調(diào)配與供應(yīng)模式作用十分明顯而重要

（1）由藥師負(fù)責(zé)的靜脈輸液集中調(diào)配模式大幅度提高了成品輸液質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥。據(jù)上海藥學(xué)會的調(diào)查顯示：在改由PIVAS集中調(diào)配之后，醫(yī)師用藥錯誤由約4%下降至不足0.01%，不規(guī)范用藥醫(yī)囑由約10.7%～19.1%下降至0.05%～0.13%;落實用藥醫(yī)囑審核、防范用藥錯誤后，成品輸液合格率由85%提升至100%;靜脈輸液集中調(diào)配和供應(yīng)模式與分散在各病房（區(qū)）調(diào)配模式相比，人力資源節(jié)省了37%～40%[7]。

（2）解決了醫(yī)院內(nèi)危害藥品輸液開放式加藥調(diào)配對護(hù)士健康的影響。危害藥品開放式調(diào)配會給調(diào)配人員帶來紅細(xì)胞下降、脫發(fā)、易疲勞乏力等職業(yè)暴露風(fēng)險，且執(zhí)行調(diào)配工作的護(hù)士多數(shù)是青、中年，處于最佳的生育年齡段，而危害藥品的職業(yè)暴露可能會導(dǎo)致護(hù)理人員的妊娠期流產(chǎn)率增加，對于正在哺乳期的護(hù)士，危害藥品還可能通過乳汁影響嬰幼兒的健康;此外，危害藥品還會對病房（區(qū)）環(huán)境造成污染，由于病房（區(qū)）患者及其家屬眾多、醫(yī)務(wù)人員也較密集，且環(huán)境較封閉，在這種情況下盡量保護(hù)好病房（區(qū)）環(huán)境顯得尤為重要。這些都是醫(yī)院管理中必須高度重視的問題。而靜脈用藥集中調(diào)配之后，危害藥品的調(diào)配有統(tǒng)一規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程，調(diào)配過程在生物安全柜中進(jìn)行，從事調(diào)配的藥學(xué)技術(shù)人員都配備有適宜的防護(hù)設(shè)施。因此，此舉大大改善了危害藥品對調(diào)配人員的傷害和對環(huán)境的污染。

（3）有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員在醫(yī)療工作中占有十分重要的地位，患者的藥物治療、生活護(hù)理和心理疏導(dǎo)都需要有護(hù)士的參與，護(hù)理工作多而繁忙。實行靜脈輸液集中調(diào)配與供應(yīng)，可以將護(hù)士從加藥調(diào)配輸液的工作中解放出來，并可減輕護(hù)士對藥品管理和對病房（區(qū)）環(huán)境保護(hù)的壓力，還護(hù)士于患者，使其有更多精力關(guān)注于患者的護(hù)理工作。

（4）加強(qiáng)了藥學(xué)部門自身的藥品管理。藥學(xué)部門各調(diào)劑室對在用藥品的管理一直是藥學(xué)部門的工作難點(diǎn)，盤點(diǎn)繁瑣復(fù)雜、賬物相符率低，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PIVAS較早解決了這一難題，通過擺藥消耗與藥庫結(jié)存賬物信息系統(tǒng)的建設(shè)，可隨時掌握藥品消耗與庫存數(shù)量，不僅使得藥品損耗率大幅降低，而且還使得藥學(xué)部門的賬物相符率大幅提升。

5 靜脈用藥集中調(diào)配藥師服務(wù)收費(fèi)問題應(yīng)適當(dāng)解決

5.1 醫(yī)院PIVAS藥師服務(wù)價值應(yīng)得到體現(xiàn)

（1）改革開放前，藥師服務(wù)價值主要體現(xiàn)在解決患者臨床用藥需求方面。新中國成立后至20世紀(jì)90年代初期，由于戰(zhàn)爭破壞、歐美等國家的封鎖以及制藥工業(yè)的落后，我國臨床用藥嚴(yán)重短缺，藥品品種少、質(zhì)量差、劑型和規(guī)格少，當(dāng)時醫(yī)院藥師為解決臨床用藥問題，千方百計做好藥品采購供應(yīng)、開發(fā)配制醫(yī)院制劑以保障患者基本用藥需要。最多的時候，我國醫(yī)院制劑占到了臨床用藥總量的30%～40%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為保障醫(yī)療用藥需求作出了重要貢獻(xiàn)，國家十分重視藥師的專業(yè)技術(shù)工作。

（2）改革開放要求藥學(xué)部門工作模式要轉(zhuǎn)型、藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變。到20世紀(jì)90年代初，隨著改革開放的不斷深入，我國制藥工業(yè)得到了快速發(fā)展，國外制藥企業(yè)也紛紛進(jìn)入中國，藥品品種數(shù)量快速增加，我國臨床用藥從嚴(yán)重“供應(yīng)不足”逐步過渡到“供大于求”，隨著藥品供應(yīng)形勢的變化，醫(yī)藥市場出現(xiàn)了較多不規(guī)范競爭情況，藥品質(zhì)量安全問題引起了社會的普遍關(guān)注;醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床不合理用藥也日趨嚴(yán)重，藥品不良反應(yīng)和藥品不良事件明顯增多，患者用藥風(fēng)險日趨嚴(yán)重。為此，衛(wèi)生行政部門提出“藥學(xué)部門工作模式要轉(zhuǎn)型、藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變”。但改革開放對我國醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療工作發(fā)展影響很大，醫(yī)院迫切希望引進(jìn)新設(shè)備、新技術(shù)，醫(yī)師也希望有更好更多的新技術(shù)和新藥用于臨床，而當(dāng)時我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家補(bǔ)貼較少，故多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者更看重與關(guān)注將藥品加成的收入作為醫(yī)院收入的重要組成部分，多數(shù)醫(yī)院藥品加成收入與藥學(xué)部門獎金掛鉤，故藥學(xué)部門也較為關(guān)注藥品加成的收入情況，而對藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的轉(zhuǎn)型并未引起足夠的重視?；谏鲜鰪?fù)雜的歷史原因與醫(yī)藥市場情況，原衛(wèi)生部于2002年1月21日公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“逐步建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床藥物治療”;2005年11月28日印發(fā)《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》，公布了首批試點(diǎn)醫(yī)院名單;2007年9月20日又發(fā)布《關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》，對藥學(xué)部門工作模式的轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)的轉(zhuǎn)變提出了具體實施措施和辦法，從制度層面促進(jìn)了我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[11]。

（3）取消藥品加成率后，藥師服務(wù)價值該如何體現(xiàn)？這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和廣大醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員高度關(guān)注的問題?！叭∠幤芳映陕省薄霸O(shè)置藥事（師）服務(wù)費(fèi)”首次出現(xiàn)于2009年4月出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”。為此相關(guān)部門開啟了對“取消藥品加成率”“設(shè)置藥事（師）服務(wù)費(fèi)”的論證研究。在醫(yī)改中，北京市于2012年7月1日起決定取消藥事服務(wù)費(fèi)，將藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)價值納入“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”內(nèi)。這一決定對全國造成了較大的影響，因北京市作為首都的特殊影響力，其后各?。▍^(qū)、市）陸續(xù)出臺的改革方案中也都“跟風(fēng)”否定了藥事服務(wù)費(fèi)。之后，在全國各地出現(xiàn)了不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥房交由企業(yè)托管、承包或者出租給企業(yè)并向企業(yè)收取費(fèi)用，個別醫(yī)院甚至把藥學(xué)部門完全都交由藥企承包管理等;不少企業(yè)紛紛采取各種形式來獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房托管權(quán)，派藥品銷售人員參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理等工作，試圖“壟斷”醫(yī)院的藥品銷售，這不僅損害了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)“變了味”，成了為企業(yè)獲取利潤的手段之一，直接損害了患者合理用藥的權(quán)益，也對企業(yè)之間的公平競爭造成了較大影響，并隨之帶來極壞的社會影響。北京市相關(guān)部門曾解釋，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)內(nèi)含有藥事服務(wù)費(fèi)”，但這一解釋并未得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同;并且，在無形之中將藥師的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)價值邊緣化，打擊了藥師積極性，嚴(yán)重影響了醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科和藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展，干擾了臨床藥物治療和合理用藥，削弱了合理用藥的醫(yī)療技術(shù)力量，也增加了患者的用藥風(fēng)險。

（4）解決PIVAS藥師服務(wù)收費(fèi)問題，是尊重藥師勞動價值的重要體現(xiàn)。任何專業(yè)技術(shù)服務(wù)都有相應(yīng)的報酬，這一規(guī)則在國內(nèi)外都是一致的。基于我國國情，我國制定的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖較低，但收費(fèi)項目卻比較齊全;而檢驗、口腔等專業(yè)技術(shù)類別不僅收費(fèi)項目齊全、且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也并不算低。但原發(fā)改委物價司于2012年規(guī)定藥師技術(shù)服務(wù)只有危害藥品和腸外營養(yǎng)液的集中調(diào)配可收費(fèi)，其他所有藥學(xué)服務(wù)都是無償?shù)?，這既反映了研究制定醫(yī)療服務(wù)政策者對藥師職業(yè)的不了解，也反映了對藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)概念認(rèn)識的不足。但在有關(guān)部門的關(guān)懷和廣大醫(yī)院藥學(xué)界以及PIVAS藥師們的共同努力下，目前我國已有13個?。▍^(qū)、市）設(shè)置了PIVAS的收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但普遍很低，一般只占到PIVAS口罩衣帽手套等防護(hù)用品、清潔消毒用品等投入費(fèi)用的1/7～1/3，而PIVAS建設(shè)的人力資源、房屋建筑與裝修、設(shè)施設(shè)備以及日常維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用等大量投入都未計入成本，更無法與國外PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比。但值得一提的是，湖北省醫(yī)療保障局和湖北省衛(wèi)生健康委于2020年12月24日聯(lián)合發(fā)文調(diào)整靜脈用藥調(diào)配服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，普通輸液從3.80元調(diào)整至9.00元、抗生素類輸液從4.10元調(diào)整至10.00元、危害藥品類輸液從22.00元調(diào)整至54.00元、腸外營養(yǎng)液從41.00元調(diào)整至93.00元，調(diào)整幅度都在1倍以上。這對PIVAS建設(shè)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立有示范作用。相信隨著醫(yī)療改革的逐步深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師服務(wù)收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必將會得到適當(dāng)?shù)慕鉀Q。