腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

梁海 沈娟 鄧郡 李曉霞 嵇云鵬 張金蓮 李蕓 程剛 曾誠(chéng)

摘 要 目的：建立腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療提供參考。方法：以國(guó)內(nèi)外腫瘤營(yíng)養(yǎng)相關(guān)治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)為依據(jù)，在征求專家意見基礎(chǔ)上，制定我院（亳州市人民醫(yī)院）腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用加權(quán)優(yōu)劣解距離法（TOPSIS）對(duì)我院2019年1-6月50份營(yíng)養(yǎng)治療病歷（A組）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并對(duì)干預(yù)后的2019年8-12月的50份營(yíng)養(yǎng)治療病歷（B組）進(jìn)行同法再評(píng)價(jià)。結(jié)果：建立的我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括營(yíng)養(yǎng)不良診斷、營(yíng)養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估等18項(xiàng)指標(biāo)。經(jīng)分析，A組病歷營(yíng)養(yǎng)治療合理率僅為18%（9份病歷與理想解的相對(duì)接近程度≥0.6），B組病歷其營(yíng)養(yǎng)治療合理率為78%（39份病歷與理想解的相對(duì)接近程度≥0.6）。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)治療合理性（病歷與理想解的相對(duì)接近程度≥0.6）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：制定的腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)方法切實(shí)可行，評(píng)價(jià)結(jié)果直觀、合理;營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于降低營(yíng)養(yǎng)治療的不合理率。

關(guān)鍵詞 加權(quán)優(yōu)劣解距離法;腫瘤;營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療;評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);合理應(yīng)用

中圖分類號(hào) R153.9;R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）06-0758-06

ABSTRACT? ?OBJECTIVE：To establish the evaluation criteria for the rationality of tumor nutritional standardized treatment， and to provide reference for nutritional standardized treatment in tumer patients. METHODS： Based on domestic and foreign guidelines or expert consensus， the rationality evaluation standard of tumor nutritional standardized treatmentwas formulated in our hospital （Bozhou Municipal Peoples Hospital）. 50 nutritional treatment medical records in our hospital from Jan. to Jun. 2019 were evaluated by weighted TOPSIS; according to the evaluation results， nutritional intervention was carried out， and 50 nutritional treatment medical records （group B） from Aug. to Dec. 2019 were re-evaluated by the same method after intervention. RESULTS：The established evaluation criteria for the rationality of tumor nutritional standardized treatment in our hospital included 18 indicators， such as malnutrition diagnosis， description of the nature of malnutrition， nutrition screening and evaluation， etc. After analysis， the rational rate of nutritional treatment was only 18% in group A （Ci of ideal solution with 9 medical records≥0.6）， and 78% in group B （Ci of ideal solution with 59 medical records≥0.6）. There was statistical significance in the rationality of nutritional treatment before and after nutritional intervention （Ci≥0.6） （P<0.05）. CONCLUSIONS：The established rational evaluation method of tumor nutritional standardized treatment is feasible， and the evaluation results are intuitive and reasonable. Nutrition intervention is helpful to reduce the irrational rate of nutritional treatment.

KEYWORDS? ?Weighted TOPSIS method; Tumor; Nutritional standardized treatment; Evaluation criteria; Rational clinical use

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂發(fā)生率高，且其貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)病程。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，40%～80%的腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良[1]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響患者抗腫瘤治療的依從性和療效，還會(huì)增加其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低患者生活質(zhì)量、影響患者預(yù)后[2-3]。腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療對(duì)于防治腫瘤相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良有重要意義，其不僅有利于推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療的合理應(yīng)用、提升腫瘤的治療水平，還有助于提高患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間[4]。根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）發(fā)布的《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南》[5]和2019年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》要求[6]，我院（亳州市人民醫(yī)院）腫瘤科以國(guó)內(nèi)外發(fā)布的腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南和專家推薦意見為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，建立了我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，積極籌備創(chuàng)建“規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療示范病房”?，F(xiàn)將我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立過(guò)程及干預(yù)效果進(jìn)行報(bào)道，旨在為腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)抽取在2019年1-6月和8-12月兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持治療的我院腫瘤患者的歸檔病歷各50份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理活檢證實(shí)為惡性腫瘤;②TNM分期為Ⅱ～Ⅳ期;③患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）評(píng)分[7-8]≥4分的中、重度營(yíng)養(yǎng)不良;④神志清楚，溝通能力正常，可以配合相關(guān)體格檢查;⑤禁食;⑥性別、年齡不限;⑦住院營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間≥3天。

1.2 腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)方法

1.2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立和評(píng)價(jià)量表的設(shè)計(jì) 參考《規(guī)范化腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》[6]以及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）[9]、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）[10-14]、CSPEN[5]、中華臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）[15]等發(fā)布的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)指南，結(jié)合我院實(shí)際情況，并經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)高級(jí)職稱的藥學(xué)和腫瘤內(nèi)科學(xué)專家、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)臨床藥師共同討論，初步擬定“腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)草稿”。邀請(qǐng)全國(guó)7家三級(jí)甲等醫(yī)院的同行專家7名，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)草稿的各項(xiàng)指標(biāo)，逐項(xiàng)從科學(xué)性、實(shí)用性、臨床實(shí)際可行性以及安全性等方面進(jìn)行充分論證并達(dá)成共識(shí)，制定我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括營(yíng)養(yǎng)不良診斷、營(yíng)養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估等18項(xiàng)指標(biāo)，詳見表1。

根據(jù)已建立的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我院設(shè)計(jì)了腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)表，主要內(nèi)容包括患者入院基本信息（住院號(hào)、入住科室、入院診斷等）和表1所示的營(yíng)養(yǎng)不良診斷、營(yíng)養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估等18項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

對(duì)我院2019年1-6月50份病歷中腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療進(jìn)行評(píng)價(jià)，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總和分析，并對(duì)同年8-12月的病例進(jìn)行如下干預(yù)：將上述問(wèn)題反饋給我院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對(duì)不合理病歷進(jìn)行通報(bào)。對(duì)申訴的醫(yī)師和科室，由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)高級(jí)職稱臨床專家和臨床藥師進(jìn)行合理性復(fù)議形成最終結(jié)果，申訴不成功者，責(zé)令其整改。同時(shí)，臨床藥師作為NST成員之一，需進(jìn)入病區(qū)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》[16]、《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》[19]、《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》[20]等指南、共識(shí)以及臨床使用的營(yíng)養(yǎng)制劑說(shuō)明書;審方藥師利用我院美康合理用藥信息系統(tǒng)輔助審核不合理處方/醫(yī)囑，并通過(guò)電話或信息溝通窗口實(shí)時(shí)告知醫(yī)師修改。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究納入的100份有效病歷，涉及腫瘤科、胃腸外科、肝膽外科、胸外科等腫瘤患者。以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，分為干預(yù)前A組（2019年1-6月）與干預(yù)后B組（2019年8-12月）。兩組患者基本資料比較，除住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）外，其余臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)、理想解和負(fù)理想解

采用AHM賦權(quán)法進(jìn)行矩陣一致性檢驗(yàn)，結(jié)果滿足一致性要求，求得18項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，詳見表3。由表3可見，單項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重位居前3位的依次是營(yíng)養(yǎng)不良性質(zhì)的描述、病程記錄以及營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估。

2.3 兩組患者腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

參照已有的TOPSIS法評(píng)價(jià)治療合理性的研究報(bào)道，Ci≥0.8認(rèn)為治療合理、Ci≥0.6認(rèn)為治療基本合理[16-17]。干預(yù)前后Ci分布比較見表4。由表4可見，A組病歷中，Ci最高為0.775 2，最低為0.157 2;Ci≥0.7的病歷有2份（4.0%），0.6≤Ci<0.7的病歷有7份（14.0%），即Ci≥0.6的病歷共9份（18.0%）;Ci<0.6的病歷有41份（82.0%）。由此可見，2019年1-6月我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療存在嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象。B組病歷中，Ci最高為1，最低為0.544 7;Ci=1的病歷有2份（4.0%），0.8≤Ci<0.9的病歷有1份（2.0%），0.7≤Ci<0.8的病歷有11份（22.0%），0.6≤Ci<0.7的病歷有25份（50.0%），即Ci≥0.6的病歷有39份（78.0%）;Ci<0.6的病歷有11份（22.0%）。經(jīng)χ 2檢驗(yàn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后Ci≥0.6的病歷占病歷總數(shù)的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說(shuō)明我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療合理性有大幅度提高。

按表1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病歷中的18項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)不合理病歷占比進(jìn)行χ 2檢驗(yàn)。結(jié)果，除營(yíng)養(yǎng)支持途徑評(píng)價(jià)指標(biāo)病歷始終保持合理外（P>0.05），營(yíng)養(yǎng)不良診斷、營(yíng)養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估等其余17項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理病歷占比均有不同程度的下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中營(yíng)養(yǎng)不良診斷和營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的降幅最大，占比均下降了48.0%，詳見表5。

3 討論

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響手術(shù)治療預(yù)后、降低放化療敏感性，而且還會(huì)增加其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，影響患者的臨床結(jié)局[1-3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)治療觀念的深入和臨床營(yíng)養(yǎng)治療方法的完善，目前已有一系列最新的循證成果和指南發(fā)布，但營(yíng)養(yǎng)治療面對(duì)的問(wèn)題依然嚴(yán)峻，比如營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一以及營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具的選擇、營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)支持的方式、營(yíng)養(yǎng)治療的療效評(píng)價(jià)等[5-15]。規(guī)范、合理的營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以降低腫瘤應(yīng)激導(dǎo)致的高分解代謝、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能、提高其生活質(zhì)量，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生、有效縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后。目前對(duì)于腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療評(píng)價(jià)主要是針對(duì)單項(xiàng)指標(biāo)[21-22]。為了更好地規(guī)范我院腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)治療，從多角度挖掘影響腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療的因素，本研究構(gòu)建了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)AHM賦權(quán)法確立各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，將18項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)整合成數(shù)字結(jié)果，回顧性地比較營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療的合理性變化，結(jié)果更加簡(jiǎn)明、直觀，相對(duì)于單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)更具有說(shuō)服力。

本研究結(jié)果顯示，2019年1-6月我院腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療存在嚴(yán)重不合理現(xiàn)象，問(wèn)題及原因主要集中以下幾點(diǎn)：（1）營(yíng)養(yǎng)不良診斷、性質(zhì)描述、篩查與評(píng)估不合理?；颊呷朐汉螅t(yī)師只詢問(wèn)患者的飲食、體質(zhì)量等情況，缺乏關(guān)于對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良性質(zhì)及類型的詢問(wèn)和描述，也沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估，進(jìn)而無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良診斷或惡病質(zhì)診斷。主要原因?yàn)槟壳盃I(yíng)養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具眾多且無(wú)統(tǒng)一應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。（2）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)及方式不合理。因腫瘤患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食、放化療引起口腔潰瘍無(wú)法進(jìn)食、患者對(duì)管飼帶來(lái)的美觀及舒適度存在排斥心理以及對(duì)傳統(tǒng)外周靜脈輸液存在依賴觀念等，錯(cuò)過(guò)EN治療的最佳時(shí)間而選擇外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)制劑，或危重癥患者因疾病和治療無(wú)法耐受EN、EN方案無(wú)法滿足危重癥患者熱量和蛋白質(zhì)目標(biāo)量等，沒(méi)有及時(shí)啟動(dòng)PN治療。（3）營(yíng)養(yǎng)素配比、配伍禁忌及相互作用不合理。PN營(yíng)養(yǎng)支持中給予超劑量丙氨酰谷氨酰胺，導(dǎo)致熱氮比過(guò)低，部分氨基酸轉(zhuǎn)化為熱量而失去合成蛋白或免疫治療作用;一價(jià)、二價(jià)陽(yáng)離子濃度不符合《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》，可能導(dǎo)致所制脂肪乳不穩(wěn)定[16];常規(guī)添加易降解的維生素C注射液，不僅達(dá)不到補(bǔ)充維生素的治療效果，且降解產(chǎn)物草酸與溶液中的鈣離子易形成草酸鈣沉淀，導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)液不穩(wěn)定[23];EN營(yíng)養(yǎng)支持中將混懸液或乳劑類EN制劑與食物、治療藥物粉末一起輸注，可能產(chǎn)生物理化學(xué)反應(yīng)以及潛在的相互作用[24]。這一方面顯示了醫(yī)師對(duì)食物與營(yíng)養(yǎng)制劑、藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑配伍以及相互作用知識(shí)的不了解，另一方面也體現(xiàn)出了臨床藥師對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不足。（4）不定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)導(dǎo)致無(wú)法系統(tǒng)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià);無(wú)不良反應(yīng)預(yù)防措施，在患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀（如胃潴留、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等）時(shí)才進(jìn)行對(duì)癥處理，且處理方式也比較簡(jiǎn)單，僅停用營(yíng)養(yǎng)制劑而未見其他干預(yù)措施。（5）腫瘤合并心力衰竭及肝、腎功能不全患者未進(jìn)行個(gè)體化給藥，尤其是肝硬化、肝癌、肝性腦病、尿毒癥等代償性和失代償性肝、腎功能不全患者未定期檢測(cè)心肌酶、血氨、堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，治療期間也未進(jìn)行NST/MDT會(huì)診，不符合腫瘤診療的相關(guān)規(guī)范。（6）患者出院教育及隨訪忽視或無(wú)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，在藥學(xué)技術(shù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，我院醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部以及臨床科室相互協(xié)作，全方位、多角度地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和改進(jìn)管理，使得我院病歷的營(yíng)養(yǎng)治療不合理率有了大幅度降低，規(guī)范了臨床腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療行為，提升了臨床治療及合理用藥水平，確保了不同患者熱量、蛋白質(zhì)攝入的需求，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)了生活自信心，提高了生活質(zhì)量。

但本研究還存在一些不足之處：由于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，入院患者少，故未納入2020年樣本數(shù)據(jù);整體樣本量偏少，回顧性資料有限，營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)管理制度和指南不完善導(dǎo)致研究設(shè)計(jì)有一定的局限性，同時(shí)亦未能將臨床營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)與腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化合理性評(píng)價(jià)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合等。下一步，筆者將在此研究的基礎(chǔ)上，實(shí)時(shí)追蹤腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)一步探討所建標(biāo)準(zhǔn)的適宜性及腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療的合理性。

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（收稿日期：2020-04-23 修回日期：2021-02-19）

（編輯：孫 冰）