多學科團隊協(xié)作的延續(xù)性干預對急性腦卒中患者焦慮抑郁情緒及康復的影響

姜 虹 趙青華 楊水利 張楚珺 馬 寧 黃 榮 喬盼盼

1）河南大學第一附屬醫(yī)院，河南 開封475000 2）河南科技大學基礎醫(yī)學院，河南 洛陽471000

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，好發(fā)于老年群體，發(fā)病后往往影響患者的生活質量，并引起肢體功能障礙，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔［1-2］。急性腦卒中患者具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率等特點，嚴重危害人們的健康［3-6］。隨著急救醫(yī)學的發(fā)展，新的治療方法和護理手段不斷進步，急性腦卒中的病死率逐漸降低，但存活患者大多遺留不同程度的功能性殘疾和心理障礙，焦慮和抑郁發(fā)生率較高［7-10］，如不能得到即使有效控制，不僅給患者心理造成痛苦，而且嚴重影響其康復和預后，應引起高度重視。目前對于急性腦卒中患者，單學科延續(xù)性干預護理的應用已經成熟，也取得較好的成績，但單學科延續(xù)性干預多由護士主導，對患者的病情、治療方案、心理障礙等缺乏全面系統(tǒng)的了解，需要更加完善。近年來多學科團隊協(xié)作干預模式應運而生，其主要是指遵從循證醫(yī)學的理念，以涉及的相關疾病專業(yè)的醫(yī)生和護理人員為醫(yī)療小組，建立有利于診療、護理的規(guī)范化、系統(tǒng)性、延續(xù)性的診療方案，全方位促進患者的康復［11-13］。

本研究主要納入臨床治療后存活且存在焦慮、抑郁的急性腦卒中患者，探討多學科團隊協(xié)作的延續(xù)性干預對急性腦卒中患者焦慮、抑郁療效及康復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入河南大學第一附屬醫(yī)院2016-01—2019-12收治的急性腦梗死患者96例。納入標準：（1）腦卒中的診斷符合全國第4 屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中診斷標準》［14］，經MRI或CT檢查明確診斷；（2）首發(fā)生腦卒中，且發(fā)病到入院不超過24 h；（3）患者住院時間均超過4 周且存活；（4）患者入院后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［15-16］評估均存在焦慮和抑郁情況；（5）入院后患者Glasgow 昏迷量表評分≥8 分，經急救治療后病情穩(wěn)定，意識清醒；（6）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）有精神疾病史、失語、智力障礙性疾病或其他嚴重的心、肝、腎等功能性和器質性病變者；（2）治療和延續(xù)性護理中途退出者。

根據(jù)護理干預方式的不同分為常規(guī)護理組（n=45）和多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預組（干預組，n=51）。常規(guī)護理組男25 例，女20 例；年齡53～78 例，平均63.4 歲；病變類型：腦梗死34 例，腦出血11 例；病程3～21 h，平均11.3 h。干預組男28例，女23例；年齡54～76 例，平均63.6 歲；病變類型：腦梗死39例，腦出血12 例；病程5～23 h，平均11.5 h。2 組患者性別、年齡、病變類型、病程比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)護理組：患者入院后進行常規(guī)的緊急救治和急救護理，病情穩(wěn)定后給予常規(guī)護理。住院期間管床醫(yī)師全面系統(tǒng)地為患者制定合理的、適合患者的個性化治療方案，并對其病情進行動態(tài)評估，根據(jù)需要隨時調整治療方案，管床護士根據(jù)管床醫(yī)師的醫(yī)囑，全面認真完成常規(guī)治療和護理工作，如用指導患者用藥、合理飲食、康復訓練、健康教育、心理疏導等?；颊叱鲈簳r登記患者的微信、電話等聯(lián)系方式，為患者制定出院后用藥方案、飲食注意事項、康復訓練方案，囑咐患者定期隨訪，并通過微信、電話的方式隨時接受患者及其家屬咨詢。

干預組：（1）成立多學科協(xié)作團隊：團隊人員主要包括神經科醫(yī)師、神經科主管護士、臨床藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復訓練師。根據(jù)患者個體需求，如出現(xiàn)其他并發(fā)癥，請相關科室醫(yī)生臨時加入團隊進行會診［17-18］。所有團隊人員參與多學科團隊協(xié)作培訓，且選擇的團隊人員均具有豐富的臨床經驗、較強的學習能力和溝通能力。多學科會診的地點為神經內科，選擇一名護師擔任多學科團隊成員間的聯(lián)絡人［19］。團隊成員固定，分工明確，相互協(xié)作。（2）團隊人員的職責和分工：神經科醫(yī)師：全面負責急性腦卒中患者的診治，為患者制定個性化的治療方案和長期康復計劃，也是多學科團隊協(xié)作會議的主要主持者。神經科主管護士：多學科團隊聯(lián)絡員組織多學科團隊協(xié)作會議，是患者的管床護士，負責患者的全面的護理工作，執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，對患者進行護理評估，制定并落實患者的護理、延續(xù)性護理計劃和健康教育的宣傳工作［20-22］，同時負責督促并落實多學科團隊成員提出的診療、護理建議。臨床藥劑師：對神經科主管醫(yī)師給出的用藥方案提出合理建議，并給出并發(fā)多種疾病患者的用藥方案，監(jiān)督并檢查患者用藥后的不良反應，根據(jù)不良反應情況及時調整聯(lián)合用藥方案，減少不良反應。心理咨詢師：評估患者及家屬的心理狀況，如通過焦慮、抑郁量表評估患者的焦慮、抑郁情況。如果患者及家屬存在心理問題，及時干預、疏導患者及家屬的心理問題。采用訪談方式鼓勵腦卒中患者改變酗酒、吸煙、高脂高鹽飲食等不良生活習慣和方式。營養(yǎng)師：評估患者的飲食習慣及營養(yǎng)情況，制定適合患者的飲食營養(yǎng)方案，并細致交代患者及家屬出院后的飲食注意事項，合理健康飲食?？祻陀柧殠煟喝媪私饣颊卟∏?，評估患者的心臟、肺部功能和肌力情況，制定院內和院外的康復計劃，并指導和督促患者及家屬全面執(zhí)行，在康復治療過程中及時評估患者的康復效果，根據(jù)患者的康復情況及時調整康復方案，并制定下一階段康復計劃。（3）制定規(guī)范的多學科團隊協(xié)作流程：①在腦卒中急性期，病情穩(wěn)定后管床醫(yī)師和管床護士組織多學科團隊會議，初次評估患者病情，根據(jù)評估結果制定相應的治療和護理方案，有焦慮、抑郁癥狀的患者，著重由心理咨詢師進行心理疏導；②住院過程中動態(tài)評估患者治療和康復情況，根據(jù)情況調整方案；③出院前多學科團隊進行出院評估，并制定出院后延續(xù)性干預護理方案［23-25］，并由專門護理人員與患者通過微信群、電話等建立聯(lián)絡方法，保證出院后隨時與患者和家屬保持聯(lián)系，通過微信或微信群以文字、語音、圖片或視頻等形式發(fā)布患者恢復期相關的健康知識及多學科團隊為患者量身制定的康復訓練計劃，醫(yī)護人員24 h在線輪流值班，第一時間解決患者提出的問題，指導患者個人康復訓練，回收患者康復反饋。

2 組患者出院后均遵醫(yī)囑定期復查，并接受隨訪。干預3個月后，再次評估患者恢復情況。

1.3 觀察指標 （1）比較2組患者干預前后焦慮、抑郁情況，分別于入院當日（即干預前）和干預3個月后（干預后）評估患者焦慮、抑郁情況，采用SAS 和SDS評估，SAS 評分≥50 分為焦慮，SDS 評分≥53 分為抑郁，評分越高，提示焦慮、抑郁程度越嚴重。（2）比較2組患者預后情況。采用日常生活活動能力評估量表（activities of daily living，ADL）［26］和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［27］評估患者預后情況，ADL評分共100分，評分越高，患者自主生活能力越強；NIHSS 評分共34分，評分越高，患者神經功能越差，評分越低，患者神經功能恢復越好。（3）比較2 組患者干預3 個月后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，2組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者干預前后焦慮、抑郁情況比較 干預前常規(guī)護理組和干預組患者SAS 評分和SDS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。干預后2 組SAS 評分和SDS 評分均較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且干預組SAS 評分和SDS 評分明顯低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 2 組患者預后情況比較 干預前2 組ADL 評分和NIHSS 評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預后2組患者ADL評分明顯增加，NIHSS評分明顯降低，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。干預后干預組ADL評分較護理組明顯升高，NIHSS評分明顯降低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 2 組患者干預3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預3 個月常規(guī)護理組患者中出現(xiàn)4 例吞咽困難，2 例腦源性痙攣，2 例肩手綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%；多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預組患者出現(xiàn)1例腦源性痙攣，1 例吞咽困難，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%。多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.919，P=0.027）。見圖1。

表1 2組患者干預前后SAS評分、SDS評分比較（分，±s）Table 1 Comparison of SAS scores and SDS scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表1 2組患者干預前后SAS評分、SDS評分比較（分，±s）Table 1 Comparison of SAS scores and SDS scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.001；與常規(guī)護理組干預后比較，#P＜0.05

組別常規(guī)護理組n 45時間干預前干預后t值P值干預組51干預前干預后t值P值SAS評分55.4±4.3 48.6±4.7*114.039＜0.001 55.5±4.6 40.7±3.8*#132.116＜0.001 SDS評分58.7±6.6 52.4±6.3*140.872＜0.001 58.6±6.4 42.3±5.3*#105.823＜0.001

表2 2組患者ADL評分、NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ADL scores and NIHSS scores of the two groups of patients （scores，±s）

表2 2組患者ADL評分、NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ADL scores and NIHSS scores of the two groups of patients （scores，±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.001；與常規(guī)護理組干預后比較，#P＜0.05

組別常規(guī)護理組n 45時間干預前干預后t值P值干預組51干預前干預后t值P值ADL評分62.3±4.9 79.8±5.6*167.705＜0.001 62.1±4.7 89.6±5.7*#196.389＜0.001 NIHSS評分28.6±3.3 19.7±2.4*66.337＜0.001 28.5±3.6 15.1±2.3*#73.612＜0.001

圖1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Figure 1 Comparison of complications in the two groups

3 討論

隨著醫(yī)學的進步和急救醫(yī)學的發(fā)展，急性腦卒中患者病死率有所降低，但急性期治療后大多存留認知功能障礙和肢體運動障礙等后遺癥，對患者的身心健康和日常生活造成很大影響，所以腦卒中患者伴發(fā)焦慮和抑郁的概率非常高，如得不到有效疏通和緩解，將直接影響患者的預后和生存質量［10-12，28］。

急性腦卒中的治療和康復周期較長，甚至需要終身康復訓練，而常規(guī)的治療和康復訓練往往執(zhí)著于患者神經功能的恢復和生活自理能力的訓練，往往忽略患者飲食、心理健康方面的引導，長期的機械康復訓練往往導致患者及家屬沒有耐心和信心堅持下去，也缺少專業(yè)人員的輔導［29-30］。多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預遵循生物—心理—社會醫(yī)學的模式，通過各個相關學科的協(xié)作，對患者從心理、生理、社會因素等進行多方位考慮，為患者制定個性化的延續(xù)性干預措施，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心［31-32］。多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預不僅在住院期間給予全面的治療和護理，患者出院后仍可持續(xù)性進行用藥、飲食、鍛煉等康復指導，對患者心理健康也極為關注，通過心理咨詢師的心理干預，加上患者家屬和親朋給予其社會支持，減輕甚至消除了患者的焦慮和抑郁情緒，使其更積極主動、科學地進行康復治療，全面提高治療效果，提高患者的生存質量，改善其神經功能，增強其自理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高預后［33-34］。

本研究顯示，干預后2組SAS評分和SDS評分均較干預前明顯降低（P＜0.05），且干預組SAS 評分和SDS 評分均明顯低于常規(guī)護理組（P＜0.05），說明多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預組患者焦慮、抑郁情況得到有效改善，幫助患者基本擺脫了焦慮、抑郁的困擾，更有助于其后期的康復。本研究還顯示，干預后2 組患者ADL 評分明顯增加，NIHSS 評分明顯降低，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后干預組較常規(guī)護理組ADL 評分明顯升高，NIHSS 評分明顯降低（P＜0.05），說明多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預組干預后患者自主生活能力增強，患者神經功能恢復更好，預后情況較好。

多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預可有效整合多種醫(yī)療資源，為患者提供更全面、有效的專業(yè)化治療和康復鍛煉，可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，干預3個月后干預組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，表明多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。對腦卒中患者實施多學科團隊協(xié)作延續(xù)性干預，不僅可有效改善甚至完全消除其焦慮、抑郁情緒，而且提高了患者的生存質量，改善了神經功能，增強其自理能力，減少了并發(fā)癥發(fā)生，從而全面改善患者預后。