集束化護(hù)理對(duì)維持性血液透析合并高血壓患者血壓變化及并發(fā)癥的影響

李 珊 李 倩 林怡虹

（1、福建省立醫(yī)院，福建 福州350001；2、福建省康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

高血壓是維持性血液透析患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)資料顯示[1]，在接受維持性血液透析治療的終末期腎衰患者中有50%-90%合并高血壓。另有研究報(bào)道[2]，維持性血液透析合并高血壓患者的血壓變異性是導(dǎo)致其繼發(fā)心血管疾病、靶器官受損的主要因素。因此，在高血壓患者血透過程中不僅要改善其臨床癥狀，還需平穩(wěn)降低血壓水平，減少血壓變異性，以更好地改善患者的臨床結(jié)局。集束化護(hù)理是以循證護(hù)理為基礎(chǔ)針對(duì)某一護(hù)理問題而制定的護(hù)理措施集合，其實(shí)施目的是為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[3]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于維持性血液透析合并高血壓護(hù)理中，觀察其對(duì)患者血壓變化、并發(fā)癥的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年5月我院收治的78 例維持性血液透析合并高血壓患者進(jìn)行研究，并采用隨機(jī)抽簽法將上述患者隨機(jī)分為兩組，各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合血液透析治療的指征[4]；（2）接受規(guī)律血透3 個(gè)月以上，每周血透2-3 次；（3）符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2018年修訂版）[5]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患者自愿參與研究，簽訂了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有冠心病、腦卒中等心腦血管疾??；（2）合并急性腎衰、嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤等疾病。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括遵醫(yī)囑予以降壓藥物治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄患者的血壓、心率等生命體征指標(biāo)，并向患者開展血液透析、高血壓防治等相關(guān)知識(shí)宣教，并適時(shí)予以心理安慰和飲食指導(dǎo)，保障患者在舒適安全環(huán)境中接受治療和護(hù)理。

1.2.2 在此基礎(chǔ)上，觀察組加行集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

（1）調(diào)整超濾方案：在血透開始前，應(yīng)用人體成分測(cè)量?jī)x檢測(cè)患者的體液含量及分布變化，準(zhǔn)確判斷患者的干體質(zhì)量，根據(jù)每10kg 體質(zhì)量多超濾100g 水的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出患者此次透析治療的超濾方案，在透析過程中密切觀察患者的耐受情況，若不耐受超濾方案改為每10kg 體質(zhì)量多超濾50g，再逐步加強(qiáng)超濾。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的收縮壓變化，以透析間期每小時(shí)收縮壓增加<10mmHg 為宜。

（2）實(shí)施可調(diào)鈉透析：責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑把患者的透析機(jī)中鈉曲線設(shè)置為階梯型，鈉離子濃度先設(shè)置145mmol/L，再逐漸降到137mmol/L。

（3）個(gè)性化處理：部分體質(zhì)量增長(zhǎng)過多過快或超濾方案經(jīng)調(diào)整仍不耐受的，應(yīng)延長(zhǎng)其透析時(shí)間，增強(qiáng)透析頻率。

（4）健康教育：告知患者情緒對(duì)血壓控制的影響，并教導(dǎo)其保持情緒穩(wěn)定的方法。同時(shí)教導(dǎo)患者低鹽飲食，食用低鈉鹽，向其派發(fā)小鹽勺（1 勺=2g），囑其每日食鹽量控制在4-6g，并盡量減少醬油、味精的攝入量，禁止進(jìn)食方便面、腌制品、零食等。

（5）加強(qiáng)隨訪：在患者離院時(shí)交代清楚藥物服用時(shí)間、用法用量，同時(shí)安排專職護(hù)士每周電話隨訪1次，了解患者用藥情況以及其血壓水平，并囑患者家屬定時(shí)測(cè)量患者的血壓，一旦出現(xiàn)異?；蚱渌涣及Y狀及時(shí)回院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月、12 個(gè)月血壓變異情況，包括收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)。

（2）對(duì)比兩組患者12 個(gè)月內(nèi)心力衰竭、水腫、頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料予以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s描述，予以t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

觀察組與對(duì)照組的性別、年齡、透析齡、高血壓病程、血壓分級(jí)的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓變異情況對(duì)比

干預(yù)前，兩組收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6 個(gè)月、12 個(gè)月后，觀察組上述各項(xiàng)血壓變異系數(shù)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血壓變異情況對(duì)比（±s）

表2 兩組血壓變異情況對(duì)比（±s）

項(xiàng)目收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（mmHg）舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（mmHg）收縮壓變異系數(shù)（%）舒張壓變異系數(shù)（%）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月干預(yù)12 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月干預(yù)12 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月干預(yù)12 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月干預(yù)12 個(gè)月觀察組（n=39）18.71±2.16 13.14±1.26 9.86±0.90 10.63±1.72 7.85±1.00 6.52±1.15 13.08±1.70 10.28±2.01 8.09±0.92 11.82±1.88 7.97±1.04 6.66±0.82對(duì)照組（n=39）18.53±2.09 15.37±1.72 12.25±1.21 10.64±1.61 8.86±1.08 7.82±0.93 12.73±1.64 11.43±1.92 10.02±1.01 11.90±1.57 9.57±1.11 8.04±0.87 t 值0.355 6.521 9.898 0.043 4.310 5.478 0.907 2.564 8.777 0.201 6.553 7.202 P 值0.723<0.001<0.001 0.966<0.001<0.001 0.367 0.012<0.001 0.842<0.001<0.001

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

隨訪12 個(gè)月，觀察組心力衰竭、水腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦出血發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

在臨床上，大多數(shù)維持性血液透析患者伴有高血壓，而且隨著其透析齡增加，高血壓發(fā)生率就越高。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示[6]，229688 例維持性血液透析患者中有86%合并高血壓，但其在只有30%患者的血壓水平獲得良好控制，提示維持性血液透析合并高血壓普遍存在，但血壓控制率并不理想。

集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過歸納及總結(jié)而組織形成的一種護(hù)理策略，其并非單一實(shí)施某一項(xiàng)護(hù)理措施，而是集中、持續(xù)、捆綁化共同實(shí)施一系列被臨床證實(shí)有效的治療及護(hù)理措施用于臨床各種疾患處理中，相比單獨(dú)執(zhí)行更能改善護(hù)理結(jié)局[7]。相關(guān)文獻(xiàn)指出[8-9]，維持性血液透析患者在血透過程中血壓波動(dòng)較大的原因有以下幾項(xiàng)因素：（1）患者機(jī)體存有水鈉潴留；（2）忽略干體質(zhì)量、超濾量對(duì)血壓的影響；（3）患者飲食中攝鈉量較多；（4）情緒波動(dòng)大；（5）透析不充分等。本研究針對(duì)上述原因?qū)嵤┘o(hù)理，借助人體成分測(cè)量?jī)x準(zhǔn)確客觀評(píng)價(jià)患者的干體質(zhì)量，并根據(jù)其干體質(zhì)量以及耐受度合理調(diào)節(jié)超濾方案，將患者透析起家的血壓控制在低波動(dòng)范圍內(nèi)；通過利用可調(diào)鈉曲線防治水鈉潴留，并通過健康教育以使患者正確認(rèn)識(shí)血液透析合并高血壓的防護(hù)要點(diǎn)，并加強(qiáng)低鈉飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)以避免血壓波動(dòng)的誘發(fā)因素；最后通過加強(qiáng)隨訪以動(dòng)態(tài)了解患者的病情、血壓情況，及時(shí)給予專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，以預(yù)防病情惡化。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)6 個(gè)月、12 個(gè)月，觀察組的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)顯著低于對(duì)照組，且隨訪12 個(gè)月觀察組心衰、水腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與李玉芳[10]的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)了集束化護(hù)理能夠有效穩(wěn)定維持性血液透析合并高血壓患者的血壓水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于改善其預(yù)后。