超聲定量評(píng)估髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及關(guān)節(jié)囊厚度的可行性研究

傅強(qiáng) 崔立剛 徐雁 熊穎 宋可馨

1 民航總醫(yī)院超聲科（北京100123）

2 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科（北京100083）

3 北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京100083）

髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂，是引起青少年髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，腹股溝區(qū)疼痛的病人中，盂唇撕裂的發(fā)病率約為58.7%～66%[1，2]。盂唇撕裂可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，近些年來(lái)逐漸受到臨床重視。盂唇腫脹是盂唇撕裂的常見征象，也是其診斷指標(biāo)之一[3，4]，并且可作為MRI 診斷盂唇撕裂及分型的依據(jù)[5]。髖關(guān)節(jié)囊能夠維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，病理狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)囊常出現(xiàn)腫脹[6]。近些年來(lái)有應(yīng)用高頻超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂及關(guān)節(jié)囊病變的研究[3，4，6，7]。但超聲定性判斷盂唇或關(guān)節(jié)囊是否腫脹存在操作者依賴性，特別是對(duì)于診斷經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生。Kantarci等[3]研究發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量盂唇截面積（cross-sectional area，CSA）可作為診斷盂唇撕裂的定量指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)尚未見髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度超聲測(cè)量重復(fù)性的研究。本研究探討超聲測(cè)量髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度的重復(fù)性，并進(jìn)一步探索髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA 及前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量正常值區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年4月～2019年8月因非髖關(guān)節(jié)疾病就診于民航總醫(yī)院并接受髖關(guān)節(jié)超聲檢查患者40人（80髖）。超聲檢查前行髖關(guān)節(jié)前撞擊試驗(yàn)（flexion-adduc?tion-internal rotation test，F(xiàn)ADIR），同時(shí)記錄患者年齡、身高及體重等資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)已知的髖關(guān)節(jié)疼痛及不適癥狀；②非髖關(guān)節(jié)原因就診；③無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；④FADIR試驗(yàn)陰性；⑤超聲檢查盂唇回聲均勻、規(guī)則，無(wú)盂唇內(nèi)裂隙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)既往手術(shù)或外傷史；②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)炎病史；③超聲檢查顯示盂唇回聲不均勻、不規(guī)則或伴有盂唇裂隙。

最終納入研究男20人、女20人，年齡21～49歲，平均32.4 ± 8.2歲。

本研究通過(guò)民航總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀，5～12 MHz線陣探頭，開啟拓展成像模式。應(yīng)用Philips IU22內(nèi)置測(cè)量軟件行盂唇CSA及關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量。

1.2.2 超聲檢查

一位具有8年肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成所有入組病例超聲檢查。

患者仰臥位，下肢中立位，腳尖腳跟連線與檢查床垂直。探頭沿股骨頸長(zhǎng)軸方向進(jìn)行髖關(guān)節(jié)斜矢狀面掃查，顯示髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊（圖1）。探頭向頭側(cè)移動(dòng)，掃查前上盂唇，識(shí)別髂骨髖臼頂、關(guān)節(jié)囊、盂唇及股骨頭頸部（圖2），然后探頭向外側(cè)及內(nèi)側(cè)平行移動(dòng)，評(píng)估髖關(guān)節(jié)前上方盂唇（鐘面位12 點(diǎn)至3 點(diǎn)方向）結(jié)構(gòu)及回聲。然后髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲0°～90°、內(nèi)收0°～20°、內(nèi)旋0°～30°[4]，動(dòng)態(tài)狀態(tài)下再次評(píng)估盂唇結(jié)構(gòu)，并動(dòng)態(tài)觀察盂唇與股骨頭頸交界處相互位置關(guān)系，識(shí)別盂唇輪廓。留取清晰顯示前上盂唇動(dòng)態(tài)及靜態(tài)圖像于Phil?ips IU22超聲診斷儀內(nèi)。

圖1 線陣探頭拓展成像顯示股骨頸長(zhǎng)軸前關(guān)節(jié)囊測(cè)量截面

圖2 線陣探頭拓展成像顯示髖關(guān)節(jié)盂唇

1.2.3 超聲測(cè)量

超聲檢查醫(yī)師（測(cè)量者1）完成相應(yīng)病例檢查時(shí)即進(jìn)行盂唇CSA 及關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量（測(cè)量者1-1）。間隔2周后測(cè)量者1根據(jù)Philips IU22超聲診斷儀內(nèi)動(dòng)態(tài)圖像選圖并重新測(cè)量（測(cè)量者1-2），用于評(píng)估測(cè)量重復(fù)性。另一位具有5年肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師（測(cè)量者2）根據(jù)超聲診斷儀內(nèi)留存動(dòng)態(tài)圖像選圖并獨(dú)立完成所有病例相關(guān)測(cè)量，用于評(píng)估測(cè)量者間一致性。

前上盂唇CSA 測(cè)量方法：選取髖臼頂與股骨頭處于同一水平行截面（約盂唇鐘面位1～2 點(diǎn)）連續(xù)性包絡(luò)盂唇邊緣來(lái)測(cè)量盂唇的CSA[3]（圖3）。

前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量：沿股骨頸長(zhǎng)軸方向顯示髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊截面，選取關(guān)節(jié)囊最厚處測(cè)量[8]（圖1）。

男性組、女性組和左髖、右髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA、前關(guān)節(jié)囊厚度比較采用測(cè)量者1-1和測(cè)量者2均值。

FADIR 試驗(yàn)：為患者仰臥狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲接近90°，并內(nèi)收、內(nèi)旋，若產(chǎn)生劇烈疼痛為FADIR 陽(yáng)性，無(wú)疼痛感為FADIR陰性。

圖3 線陣探頭拓展成像顯示盂唇CSA測(cè)量截面，髖臼頂和股骨頭處于同一水平截面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量應(yīng)用Kirmogorov-Snirmov（K-S）檢驗(yàn)正態(tài)性。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。正態(tài)分布計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對(duì)2 位醫(yī)師測(cè)量值進(jìn)行重復(fù)性及測(cè)量者間一致性檢驗(yàn)。ICC為0.21～<0.41時(shí)，表示一致性一般；0.41～<0.61表示一致性中等；0.61～0.80 表示一致性好；>0.80 表示一致性非常好。應(yīng)用Bland Altman散點(diǎn)圖顯示測(cè)量者間一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究對(duì)象年齡、體重指數(shù)等見表1。男性、女性組間年齡、性別及體重指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表1 研究對(duì)象一般資料

2.2 髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA、前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量

研究對(duì)象盂唇CSA 及關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量結(jié)果見表2。男性、女性組盂唇CSA及關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；左髖、右髖盂唇CSA及關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 盂唇CSA與關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量

2.3 髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測(cè)量重復(fù)性研究

測(cè)量者1髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA 測(cè)量重復(fù)性非常好（ICC=0.855，95%CI：0.783～0.905）。測(cè)量者1 和測(cè)量者2間髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測(cè)量一致性好（ICC=0.688，95%CI：0.553～0.788）。測(cè)量者1 和測(cè)量者2 間髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測(cè)量Bland-Altman散點(diǎn)圖見圖4。

圖4 髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測(cè)量者1和測(cè)量者2間Bland-Altman散點(diǎn)圖。95%的差值位于一致性界限內(nèi)

2.4 髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量重復(fù)性研究

測(cè)量者1髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量重復(fù)性非常好（ICC=0.904，95%CI：0.854～0.937），測(cè)量者1 和測(cè)量者2 間髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量一致性非常好（ICC=0.827，95%CI：0.743～0.886），測(cè)量者1和測(cè)量者2間髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量Bland-Altman散點(diǎn)圖見圖5。

圖5 髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量者1和測(cè)量者2間Bland-Altman散點(diǎn)圖。95%的差值位于一致性界限內(nèi)

3 討論

髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的主要原因，往往伴隨髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并會(huì)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。FADIR試驗(yàn)被推薦用于盂唇撕裂的診斷[9]。FADIR 試驗(yàn)通過(guò)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋引起股骨頭頸部與髖臼盂唇的撞擊，若誘發(fā)出髖關(guān)節(jié)疼痛，則為FADIR 試驗(yàn)陽(yáng)性。據(jù)報(bào)道FADIR 試驗(yàn)診斷盂唇撕裂敏感度可高達(dá)99%，但特異度僅為7%[10]，臨床上往往將其用作為髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的初篩檢查。高頻超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單、便攜等優(yōu)點(diǎn)，且能夠清晰顯示盂唇撕裂常見發(fā)病部位——前上盂唇的結(jié)構(gòu)[4，7]，近些年來(lái)已有研究報(bào)道高頻超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂診斷的價(jià)值[3，4，7]。盂唇撕裂超聲上可表現(xiàn)為盂唇內(nèi)裂隙、盂唇腫脹、盂唇回聲不均勻等征象[3，4]。

由于髖關(guān)節(jié)前上盂唇體積小且位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)于盂唇撕裂診斷往往存在一定學(xué)習(xí)曲線[11，12]。而定性判斷盂唇腫脹、回聲不均勻診斷盂唇撕裂存在主觀依賴性，特別是對(duì)于初學(xué)者存在一定困難。Kantarci等[3]研究中應(yīng)用盂唇CSA測(cè)量作為定量指標(biāo)診斷盂唇撕裂，以盂唇CSA >40.6 mm2作為臨界值，診斷盂唇撕裂敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為72.1%、76.5%和83.4%，而根據(jù)盂唇裂隙、盂唇缺失作為定性指標(biāo)判斷盂唇撕裂敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為34.9%、91.7%和47.1%，聯(lián)合定性和盂唇CSA診斷盂唇撕裂敏感度可提高至81.4%。

盂唇CSA測(cè)量作為一種定量診斷盂唇撕裂的方法易于操作，能有效降低判斷主觀性。本研究入選FA?DIR 試驗(yàn)陰性、經(jīng)超聲檢查無(wú)明顯盂唇撕裂征象的無(wú)癥狀人群作為研究對(duì)象?？紤]到盂唇為三維結(jié)構(gòu)，不同超聲二維圖像選擇切面會(huì)影響CSA 測(cè)量值，本研究提出應(yīng)用聲像圖解剖標(biāo)志定位，選擇髖臼頂與股骨頭處于同一水平截面（圖3）進(jìn)行CSA 測(cè)量。該截面對(duì)應(yīng)髖關(guān)節(jié)前上盂唇（約盂唇鐘面位1～2點(diǎn)），具有明確的骨性參考標(biāo)志，超聲檢查中容易獲得，操作重復(fù)性好。且該截面獲得的聲像圖中盂唇與超聲聲束方向垂直，無(wú)明顯各向異性偽象，圖像顯示清晰，便于盂唇輪廓識(shí)別及CSA測(cè)量。本研究探索測(cè)量了無(wú)癥狀成年人群盂唇CSA，測(cè)量結(jié)果表明，男性盂唇CSA 為0.259 ±0.067 cm2，女性盂唇CSA 為0.253 ± 0.045 cm2。男、女及左、右側(cè)盂唇CSA 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究同時(shí)探討了盂唇CSA 測(cè)量重復(fù)性及測(cè)量者間一致性。結(jié)果表明，盂唇CSA 測(cè)量重復(fù)性為非常好（ICC=0.855），測(cè)量者間一致性好（ICC=0.688）。盡管測(cè)量者重復(fù)性略低于Kantarci[3]研究結(jié)果，但測(cè)量重復(fù)性及測(cè)量者間一致性整體為好至非常好，提示髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA超聲測(cè)量是一種可靠的方法。

髖關(guān)節(jié)囊主要由髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶構(gòu)成，其中髂股韌帶最為粗大，構(gòu)成髖關(guān)節(jié)囊前部，對(duì)于穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)前部至關(guān)重要[13]。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病均可引起髖關(guān)節(jié)囊腫脹。病理狀態(tài)下炎癥刺激、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，受力點(diǎn)前移是引起關(guān)節(jié)囊腫脹的原因。Rakhra 等[6]研究髖關(guān)節(jié)病例組關(guān)節(jié)囊厚度顯著大于非病例組。有研究表明撞擊綜合患者關(guān)節(jié)囊增厚多位于前部至上部（鐘面位1～3點(diǎn)）[14]。既往研究多應(yīng)用MRI、尸檢對(duì)關(guān)節(jié)囊厚度進(jìn)行測(cè)量研究[6，15，16]，僅一項(xiàng)研究應(yīng)用超聲測(cè)量了無(wú)癥狀兒童前關(guān)節(jié)囊平均厚度為4.7mm[8]。本研究應(yīng)用超聲探索了無(wú)癥狀成年人群髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量正常值區(qū)間，結(jié)果表明，男性為0.564 ± 0.119 cm，女性為0.539 ±0.101 cm，男、女及左、右側(cè)關(guān)節(jié)囊厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量重復(fù)性及測(cè)量者間一致性均為非常好（ICC=0.904，0.827）。對(duì)比關(guān)節(jié)囊厚度與盂唇CSA 測(cè)量者間一致性，關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量者間一致性優(yōu)于盂唇CSA，考慮關(guān)節(jié)囊體積大于盂唇，便于識(shí)別，此外兩點(diǎn)間距離測(cè)量較連續(xù)性面積測(cè)量操作簡(jiǎn)單，因此關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量一致性更高。

本研究存在一定的局限性。第一，研究中納入40人（80髖），樣本量較少，本研究目的為探討超聲定量評(píng)估髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及關(guān)節(jié)囊厚度的可行性，并進(jìn)一步探索了無(wú)癥狀人群超聲測(cè)量髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值區(qū)間，下一步可擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值；第二，本研究測(cè)量了髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA 及前關(guān)節(jié)囊厚度，為髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂及撞擊綜合引起的關(guān)節(jié)囊增厚的好發(fā)部位。其它區(qū)域盂唇CSA和關(guān)節(jié)囊厚度有待于進(jìn)一步研究；第三，因磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）是診斷盂唇撕裂影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，本研究應(yīng)用FADIR 試驗(yàn)和超聲作為排除盂唇撕裂的指標(biāo)，存在納入盂唇微小撕裂病例的可能性。第四，據(jù)報(bào)道伴有癥狀的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者人群中盂唇腫大的發(fā)生率約為50%[17]，盡管據(jù)報(bào)道國(guó)人DDH 發(fā)病率僅為1.52%[18]，限于X 線篩查具有一定放射性損傷，本研究未對(duì)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行骨盆正位片篩查，存在納入無(wú)癥狀DDH患者的風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

本研究應(yīng)用聲像圖解剖標(biāo)志定位髖關(guān)節(jié)前上盂唇并進(jìn)行面積測(cè)量。研究結(jié)果表明，超聲作為一種可靠方法可以用于髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及前關(guān)節(jié)囊厚度測(cè)量。同時(shí)本研究探索了無(wú)癥狀人群超聲測(cè)量髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值區(qū)間，可作為進(jìn)一步大樣本量髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值研究的基礎(chǔ)。