多學科協(xié)作護理模式在妊娠合并肺結(jié)核患者中的應用效果

廖 倩 吳傳芳 屈群芳 謝小輝 李艷容

1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南長沙 410208；2.長沙市中心醫(yī)院護理部，湖南長沙 410004；3.湖南省兒童醫(yī)院新生兒一科，湖南長沙 410007；4.長沙市中心醫(yī)院結(jié)核診療中心，湖南長沙 410004；5.長沙市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410004

結(jié)核是繼艾滋病之后的全球傳染病第二大死亡原因，目前中國結(jié)核病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位[1]。妊娠期結(jié)核是影響圍生期婦女的重大疾病之一，其感染比例達到2%～7%，可造成自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育異常等嚴重并發(fā)癥，早產(chǎn)風險是其他妊娠人群的9倍[2-3]。有效控制結(jié)核感染需要采取正確的診療措施和科學的管理方法，并且保證孕婦和胎兒安全。多學科協(xié)作（MDT）模式是近年來一些大型醫(yī)療機構(gòu)探索出以循證醫(yī)學理念為引導、以多中心隨機臨床研究為基礎、針對疾病的診治路徑和臨床指南，在提升整體醫(yī)療水平方面起到重要作用[4-5]。本研究旨在探索MDT護理模式對妊娠合并肺結(jié)核患者的治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、住院時間以及妊娠結(jié)局的影響，從而為妊娠合并肺結(jié)核患者的管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月湖南某醫(yī)院結(jié)核診療中心收治的69例妊娠合并肺結(jié)核患者作為研究對象，采用歷史性對照研究將研究對象分為兩組，即2015年1月～2016年6月的34例患者作為對照組，將多學科管理模式實施后即2016年7月～2017年12月的35例患者作為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①患者確診妊娠，單胎；②患者經(jīng)血液生化、免疫學、病原學及胸部影像學檢查等多種方法診斷為肺結(jié)核；③住院時間≥3 d；④患者及家屬同意并自愿參與本研究。排除標準：①病情危重放棄治療者；②患者意識障礙或有理解和閱讀障礙者。

本研究初期入組共78例患者，中途因量表評分計算的必須指標缺失以及隨訪過程中失訪等原因脫落9例，失訪率為11%，在正常范圍內(nèi)。調(diào)查研究的實際完成患者中對照組34例，觀察組35例。兩組患者的年齡、文化程度、發(fā)病時期、肺結(jié)核臨床分型、合并疾病種類、治療狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組按照妊娠合并肺結(jié)核護理常規(guī)進行護理、健康教育以及心理疏導，出院后由護士進行電話回訪和患者門診復查隨訪。

1.2.2 觀察組

觀察組采取多學科協(xié)作護理模式進行干預。

1.2.2.1 組建MDT護理團隊 醫(yī)院在醫(yī)務部和護理部的領導下成立了妊娠合并肺結(jié)核MDT，團隊成員由結(jié)核科和婦產(chǎn)科的科主任/上級醫(yī)生、主管醫(yī)生、護士長、工作5年以上的結(jié)核專科護士、助產(chǎn)士、心理治療師、營養(yǎng)師、健康管理師、臨床藥師及其他相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員組成，建立了MDT 微信平臺便于團隊成員的交流。團隊成員堅持以患者為中心緊密協(xié)作，為患者制定和提供科學、規(guī)范、合理、個性化的綜合治療與護理方案[6]。

1.2.2.2 MDT的護理團隊職責 團隊成員分為管理組和實施組。①管理組：組長由護理部主任擔任，組員為結(jié)核科和婦產(chǎn)科護士長。該組主要負責團隊建設、案例會診討論、質(zhì)量督查和指導等，針對MDT 涉及的專業(yè)知識每月組織團隊成員培訓1～2次。②實施組：組長由工作5年以上的結(jié)核專科護士擔任，組員為助產(chǎn)士臨床藥師、營養(yǎng)師、心理治療師以及科室其他護士。主要負責MDT護理方案的落實并及時向管理組反饋患者狀況。

1.2.2.3 MDT的護理流程 （1）護理評估流程：①患者符合妊娠合并肺結(jié)核診斷標準；②責任護士遵醫(yī)囑完成相關(guān)化驗檢查，準確收集患者資料，內(nèi)容包括基本情況、疾病診斷、結(jié)核分型及治療情況、胎兒情況、各項化驗檢查結(jié)果、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、有無合并癥、家庭支持情況等；③護士長通過護理管理信息系統(tǒng)將患者信息上報至護理部，護理部在患者入院后2～3 d內(nèi)組織MDT 會診（多學科協(xié)作團隊成員及患者或家屬參加）；④責任護士報告病情，MDT 團隊對患者的病情以及胎兒狀況進行全面評估。（2）護理診斷和計劃流程：①MDT 成員討論分析，確定患者現(xiàn)存的和潛在的健康問題；②從以人為中心的整體護理角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)療專家確定的最佳治療方案和各專業(yè)專家所提的意見及建議，討論制訂對妊娠合并肺結(jié)核患者有針對性和個性化的護理干預措施；③確定護理目標，與患者和家屬溝通，取得支持和配合。（3）護理干預流程：①實施組負責各項治療和干預措施的落實、患者及胎兒的病情觀察、并發(fā)癥的監(jiān)測、健康宣教與心理護理等；②臨床藥師對患者及家屬進行抗結(jié)核化療藥物的用藥指導；③營養(yǎng)師為其制定專業(yè)營養(yǎng)計劃并指導實施；④心理治療師對患者進行專業(yè)心理疏導；⑤責任組長將患者的病情進展及配合程度及時上報給管理組，科主任/護士長根據(jù)病情需要申請再次多學科協(xié)作會診。（4）護理評價與改進流程：①管理組定期評價護理干預效果是否達到預期目標，并將評價結(jié)果與實施組進行溝通；②對未達到預期目標的護理問題進行討論分析并修訂干預措施；③修訂后的干預措施實施后再次評價直到達到預期目標；④組長負責定期或不定期督查護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題指導改進。（5）出院后延續(xù)護理：指定一名專職護士負責，通過電話隨訪、門診復查隨訪、微信或QQ 健康宣教與自我護理指導等方式實施出院后的延續(xù)性護理。對轉(zhuǎn)診至社區(qū)的患者由該護士與社區(qū)護士聯(lián)絡，指導患者護理措施的落實。同時將患者出院后的健康情況、產(chǎn)前檢查情況、胎兒/新生兒健康狀況等信息在MDT 微信群內(nèi)反饋，根據(jù)患者和胎兒情況可再次組織多學科協(xié)作會診，制定干預措施并實施。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 患者結(jié)局指標

為符合研究標準的患者建立檔案資料，制作專用表格記錄其住院時間，責任護士在醫(yī)生指導下觀察和記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，如咯血、自發(fā)性氣胸、繼發(fā)感染、肺不張、支氣管擴張等；觀察、隨訪和記錄胎兒發(fā)育情況；記錄新生兒情況例如流產(chǎn)、發(fā)育遲緩或死胎、早產(chǎn)等。

1.3.2 患者治療的依從性

應用袁燕莉等[7]開發(fā)的“肺結(jié)核患者治療依從評分系統(tǒng)量表（ARS）”進行調(diào)查，該量表經(jīng)過陳瑋等[8]大樣本隨機對照試驗研究，并驗證其Kappa系數(shù)0.403（P＜0.01），靈敏度為71.1%，特異度為70.2%，具有較好的信度與效度。ARS 由7個問題組成：①文化程度；②本次是初治還是復治；③是否經(jīng)常與朋友談心；④一日三餐是否規(guī)律；⑤是否經(jīng)常從書籍、網(wǎng)絡等大眾媒體上收集疾病治療信息；⑥是否擔心藥物的副作用；⑦是否知道少吃藥會影響療效。評分分別為0～2分。判斷標準為得分＜4 分的為依從，≥4 分的為不依從。

1.3.3 患者滿意度

參照徐慧萍等[9]自設的滿意度調(diào)查表，該表信度克倫巴赫系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.87，共設置了護士服務態(tài)度、服務質(zhì)量、操作技能、健康教育、心理護理5部分共25個項目的滿意情況，采取Likert 5級評分法即非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意，依次賦予5、4、3、2、1分。由研究者在患者出院時發(fā)放調(diào)查表。

指派專門的研究者與患者面對面調(diào)查，研究者需向患者及家屬解釋本次研究的目的、意義，獲得知情同意后發(fā)放問卷并指導填寫的方法及注意事項，填寫完畢后當場收回。共發(fā)放問卷78份，回收有效問卷69份，有效回收率為88.46%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項評價指標的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組、治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者滿意度高于對照組、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者各項評價指標的比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組均無畸形兒。觀察組妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

3.1 MDT 使妊娠合并肺結(jié)核患者得到專業(yè)優(yōu)質(zhì)的診療護理服務

中國目前開放“二孩”政策和婦女生育年齡的延長導致近年來孕婦的數(shù)量一直在增加，同時結(jié)核病孕婦的數(shù)量也在增加。妊娠期肺結(jié)核發(fā)生在特殊生理時期，因此在診斷和治療中應同時考慮孕婦的療效及胎兒的安全[10]。有學者認為女性懷孕后體內(nèi)雌激素水平增高有利于結(jié)核桿菌的生長，而妊娠可能會誘發(fā)活動性肺結(jié)核，對孕婦和胎兒造成不良影響[11]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）強烈建議妊娠期女性盡早進行產(chǎn)前檢查、及時治療危及妊娠結(jié)局的疾病例如肺結(jié)核等[12]。這是因為孕婦感染結(jié)核菌后如果沒有及時治療可能導致胎兒感染或死亡，孕婦圍生期的死亡率也高達30%～40%[13-14]；如果產(chǎn)前得到積極合理的治療，則能改善患者預后及胎兒的生存質(zhì)量[1]。但是對妊娠合并肺結(jié)核患者的診療目標是既要有效控制結(jié)核感染，維持孕婦良好的營養(yǎng)和心理狀態(tài)，又要保證胎兒正常生長發(fā)育及分娩。因此治療和護理的難度較非妊娠肺結(jié)核患者更大，單純依靠結(jié)核?？漆t(yī)護人員的力量難以達到診療目標。本研究對妊娠合并肺結(jié)核患者實施MDT護理模式后，患者的診治從單學科醫(yī)療護理小組轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W科醫(yī)療護理團隊協(xié)作，MDT 成員根據(jù)患者的病情進行動態(tài)調(diào)整，使患者的診療和護理措施的制定與實施更專業(yè)、更合理、更規(guī)范。傳統(tǒng)的妊娠合并肺結(jié)核患者護理模式由一名責任護士負責全程護理，包括各項治療、用藥與飲食指導、健康宣教、心理護理等，護理質(zhì)量的高低與責任護士的專業(yè)水平有較大關(guān)系；并且1名責任護士常常同時分管8例左右的患者，責任護士管理的患者過多可能導致護士與患者缺乏足夠的交流，某些健康教育指導工作難以到位，從一定程度上影響了護理效果。實施MDT模式后，團隊成員中除了結(jié)核科的醫(yī)生與責任護士外，還包括助產(chǎn)士、藥師、營養(yǎng)師、心理治療師等多學科專家全程參與患者的診療和護理，與患者及家屬從各自專業(yè)的角度進行交流溝通和指導實施全程多學科病歷管理，彌補了患者單純由責任護士護理導致的不足，使患者得到了更專業(yè)更優(yōu)質(zhì)的診療護理服務，最大限度提高孕婦和胎兒的安全性。

3.2 MDT 能提高患者服藥依從性，改善妊娠結(jié)局

妊娠合并肺結(jié)核患者及時給予抗結(jié)核藥物治療至關(guān)重要，但是此類藥物可能對胎兒的生長發(fā)育及新生兒健康造成影響。所以采用傳統(tǒng)護理模式患者因為擔憂抗結(jié)核藥物對胎兒的影響而拒絕服用，導致用藥依從性較低，結(jié)核感染無法得到有效控制，增加孕婦的風險，同時結(jié)核菌對胎兒健康也會造成影響。還有部分孕婦或家屬擔心胎兒感染結(jié)核或發(fā)育異常，盲目要求終止妊娠，本研究中對照組被迫中止妊娠例數(shù)高于觀察組就證實了這一點。對患者實施MDT護理模式后，臨床藥師運用自己的專業(yè)知識協(xié)助臨床醫(yī)師選擇合理、安全、有效的抗結(jié)核藥物，定期評價用藥療效，保證了用藥的安全性；另外，臨床藥師針對孕婦和家屬進行專業(yè)的用藥指導和溝通，消除了她們的顧慮，積極主動配合用藥，觀察組治療依從性高于對照組（P＜0.05），使結(jié)核菌感染及時得到有效控制。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分娩正常新生兒例數(shù)高于對照組（P=0.034）。除及時使用抗結(jié)核藥使結(jié)核菌感染得到有效控制外，營養(yǎng)師在指導孕婦合理營養(yǎng)、增強抵抗力、保證胎兒生長發(fā)育方面起到了重要作用，孕婦營養(yǎng)改善后不僅減少了并發(fā)癥，胎兒的預后也得到了改善[15-16]；另一方面，MDT 團隊成員與患者和家屬共同討論病情及胎兒狀況，科學決策是否繼續(xù)妊娠；繼續(xù)妊娠者禁止使用影響胎兒健康的藥物例如氟嗪酸、鏈霉素等，以提高胎兒存活率、降低致畸的可能性[17]；固定產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士負責孕婦保健和胎兒監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時干預。妊娠期肺結(jié)核患者病情復雜，并發(fā)癥多，預后差，易出現(xiàn)負面情緒[18]。心理治療師實施個體化的心理干預，保證孕婦心理健康，使胎兒能夠順利分娩。心理護理可以有效改善患者的心理狀態(tài)，緩解患者的焦慮和抑郁情緒，促進疾病的康復。進行了心理護理的觀察組改善患者焦慮的效果優(yōu)于對照組的常規(guī)護理，增強患者治愈疾病的信心和勇氣，臨床效果顯著，值得推廣。

3.3 MDT 建立了科學規(guī)范的護理流程，提高了護理質(zhì)量

MDT護理團隊是妊娠合并肺結(jié)核MDT 團隊中的核心小組之一，在制定規(guī)范化護理流程、治療護理措施的落實等方面起到了非常重要的作用[19]。團隊中管理組和實施組緊密協(xié)作，利用優(yōu)化的評估、診斷、計劃、實施、評價等護理流程，為患者提供專業(yè)優(yōu)質(zhì)的護理服務。MDT 會診討論邀請了患者和家屬共同參與，讓患者感受到醫(yī)護人員的高度重視，也更加清楚自己的病情和治療目標，能夠積極配合治療和護理。MDT管理組對護理質(zhì)量進行監(jiān)督和指導，保證護理措施的落實并持續(xù)改進護理質(zhì)量。本研究中，觀察組患者滿意度高于對照組、住院時間短于對照組（P＜0.01），提示實施MDT模式可能提高診療效果和護理質(zhì)量。由于肺結(jié)核的療程長，患者出院后堅持長期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程服用抗結(jié)核藥以及良好的自我護理、定期產(chǎn)前檢查至關(guān)重要。MDT 安排專人對出院患者實施延續(xù)性護理與追蹤指導，要求患者遵醫(yī)囑用藥，定期復診，以實現(xiàn)肺結(jié)核病的徹底治愈；對繼續(xù)妊娠且正常分娩的孕婦，要求對嬰兒進行及時體檢和卡介苗接種[20]，更利于母嬰的健康。

綜上所述，對妊娠合并肺結(jié)核患者實施MDT護理模式后，將傳統(tǒng)個體經(jīng)驗性護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代團隊專業(yè)化協(xié)作模式，將關(guān)愛和人性尊重融入到診療過程中，為患者提供了科學合理、專業(yè)規(guī)范的診療護理，減少了患者的并發(fā)癥、改善了妊娠結(jié)局、提升了護理質(zhì)量[19]。