眼部癥狀首診的頸動脈狹窄患者19例臨床分析

唐 瑜 白 晶

大連市中心醫(yī)院眼科，遼寧大連 116033

頸動脈狹窄在臨床上主要表現(xiàn)為眼和腦的缺血 癥狀。病變累及大腦前循環(huán)供血?jiǎng)用}即頸總及頸內(nèi)動脈者，可有頭暈、頭痛、暈厥、一過性黑朦、失明等臨床癥狀，典型癥狀為短暫腦缺血發(fā)作。病變累及大腦后循環(huán)即椎動脈者，可出現(xiàn)椎基底動脈缺血表現(xiàn)[1]。近年來在眼科臨床工作中，發(fā)現(xiàn)很多頸動脈狹窄患者合并缺血性眼部疾病，隨著對眼部缺血性疾病以及頸動脈狹窄認(rèn)識的逐步深入，發(fā)現(xiàn)二者關(guān)系密切，現(xiàn)將這類視網(wǎng)膜血管性疾病的臨床分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2020年11月因眼部癥狀就診于大連市中心醫(yī)院眼科，后經(jīng)頸動脈彩色超聲多普勒檢查確診為頸動脈狹窄患者，共納入19例（19眼）。其中男12例（12眼），女7例（7眼）；年齡43～69歲，平均（57.1±9.2）歲；合并高血壓病17例，糖尿病14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在眼部不適主訴；②經(jīng)頸動脈彩色超聲多普勒檢查確診為頸動脈狹窄，并確定狹窄分級[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障、角膜白斑等影響視力的眼前節(jié)疾病者；②原發(fā)性青光眼、視神經(jīng)炎者；③眼外傷及顱腦外傷史者；④眼部及顱腦先天性異常疾病史者。本研究符合赫爾辛基宣言倫理準(zhǔn)則，并經(jīng)過大連市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

記錄患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病等病史，完善最佳矯正視力（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）、裂隙燈、眼壓、眼底等常規(guī)檢查。行頸動脈超聲、雙眼球后血管超聲檢查（EZU-MT28-S1型，日立HITACHI）以及眼底熒光造影檢查（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）（Spectralis HRA，德國海德堡）。超聲及FFA 檢查分別由同一醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的眼科檢查和診斷情況、頸動脈狹窄分級、治療及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 就診主訴

主訴為突發(fā)單眼視力下降15例，一過性黑朦2例，視物不見伴眼脹痛2例。出現(xiàn)眼部癥狀至就診時(shí)間0.5～35 d，平均（5.3±4.9）d。

2.2 眼科檢查情況

最佳矯正視力無光感者3例，光感-指數(shù)/40 cm者3例，0.02～0.3者7例，0.4～0.6者4例，0.8～1.0者2例。裂隙燈檢查見虹膜紅變2例，相對性傳入性瞳孔障礙3例。

經(jīng)FFA 檢查眼底可見視網(wǎng)膜淺層放射狀出血、靜脈迂曲，網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長10例（6例合并黃斑囊樣水腫）。視網(wǎng)膜色蒼白，動脈極細(xì)，黃斑“櫻桃紅”斑，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長2例。3例視網(wǎng)膜平伏，視盤邊界清，動脈細(xì)，中周部網(wǎng)膜見散在點(diǎn)狀出血，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，可見無灌注區(qū)，晚期見熒光滲漏。2例視網(wǎng)膜平伏，視盤邊界欠清晰，動脈略細(xì)，臂-網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，晚期視盤輕度著染。2例未見明顯異常。

2.3 眼科診斷

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）10例，視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）2例，眼缺血綜合征（ocular ischemia syndrome，OIS）3例（其中2例合并新生血管性青光眼），前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）2例，一過性黑朦無眼科具體診斷2例。

2.4 頸動脈狹窄分級

頸動脈狹窄30%～50%者2例，51%～70%者9例，71%～99%者8例。頸動脈狹窄程度與疾病診斷分布詳見表1。

表1 頸動脈狹窄程度與患者疾病診斷分布（n）

2.5 治療及預(yù)后

眼科均予改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。視力恢復(fù)情況：6例RVO 合并黃斑水腫患者，經(jīng)玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療后視力均有所提高，其余13例患者視力改善不明顯。合并高眼壓患者治療：2例合并新生血管性青光眼患者，給予降眼壓、抗VEGF 治療，藥物控制眼壓不良行睫狀體手術(shù)。依據(jù)頸動脈狹窄程度，未達(dá)外科干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，口服他汀類及抗凝藥物（阿司匹林）。達(dá)外科干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者[3]，患者知情同意行外科干預(yù)，視力預(yù)后改善不明顯，但FFA顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間均有所改善，其中2例患者球后血管超聲眼動脈“逆流”轉(zhuǎn)為“正向”，眼動脈及視網(wǎng)膜動脈收縮期峰值流速、舒張末期血流速度均增快。

3 討論

眼部供血主要來源的眼動脈為頸內(nèi)動脈第一主要分支，頸動脈狹窄時(shí)可導(dǎo)致眼部血液動力學(xué)的改變[4]。急性期常表現(xiàn)為一過性黑朦、視網(wǎng)膜中央及分支動脈阻塞。慢性期常表現(xiàn)為眼缺血綜合征、新生血管性青光眼等[5]。

眼動脈管徑約為頸內(nèi)動脈的1/5～1/3，與頸內(nèi)動脈的夾角近乎垂直。當(dāng)頸部血管細(xì)小栓子脫落后，由于腦部有豐富的血管吻合，很少引起有癥狀的腦梗，不易被察覺；同時(shí)因Fahraeus-Lindqvist 效應(yīng)，較小栓子優(yōu)先沿血管外周流線內(nèi)游走，更易分布于眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈，當(dāng)這些細(xì)小栓子進(jìn)入眼部時(shí)，即出現(xiàn)視力下降為主要癥狀的動脈阻塞，易被察覺[6-7]。本研究中2例RAO 考慮病因主要為頸動脈狹窄栓子脫落，隨訪中需長期口服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。

眼動脈血流異常狀態(tài)下，視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)生血流改變，視網(wǎng)膜動脈壓力降低[8]、視網(wǎng)膜中央靜脈血流緩慢瘀滯[9]。Hayreh 等[10]通過結(jié)扎猴子視網(wǎng)膜血管實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)只有同時(shí)使視網(wǎng)膜中央動脈和中央靜脈缺血才會出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血等改變，提示RVO 只有在動脈缺血時(shí)才會發(fā)生。本研究中RVO 患者視力預(yù)后相對較好，但需長期密切隨訪，如果出現(xiàn)虹膜紅變應(yīng)及時(shí)處理。

OIS 可分為前部缺血與后部缺血[11]，后部缺血發(fā)生率是前部缺血的3～4倍。視網(wǎng)膜缺血產(chǎn)生大量VEGF，進(jìn)入房水系統(tǒng)后誘發(fā)前房角新生血管形成，破壞房角正常結(jié)構(gòu)導(dǎo)致房水引流不暢，眼壓升高，繼發(fā)新生血管性青光眼[12]。當(dāng)患者出現(xiàn)新生血管性青光眼時(shí)，藥物不易控制眼壓，多數(shù)需手術(shù)治療，且視力預(yù)后不佳。本研究中此類患者視力預(yù)后差，眼壓控制不良行手術(shù)治療。

AION 為視神經(jīng)血管急性循環(huán)障礙導(dǎo)致的視神經(jīng)缺血性病變，與視神經(jīng)供給動脈灌注壓降低、血供障礙等血液動力學(xué)異常相關(guān)[13]。本研究中1例此癥合并高血壓，平素口服降壓藥物，入院視力0.02，藥物治療后視力恢復(fù)至0.2，24 h 血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)日間收縮壓110～130 mmHg，夜間收縮壓可低至86～92 mmHg，持續(xù)時(shí)間約2 h，翌日患者視力降至指數(shù)/眼前?？紤]患者視力改善后再次下降與夜間低血壓視神經(jīng)灌注急性下降有關(guān)，調(diào)整降血壓藥物用量。

對于一過性黑朦，主要為局部血管痙攣性改變相關(guān)。曾有研究[14]提出聚集在頸動脈粥樣硬化斑塊上的血小板釋放5-羥色胺，可能觸發(fā)視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后動脈短暫性血管痙攣，導(dǎo)致短暫性視力下降。痙攣解除后，血流改善，視力即可恢復(fù)。此類患者應(yīng)定期隨訪，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減少出現(xiàn)腦部并發(fā)癥可能。

中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對頸動脈狹窄的認(rèn)識起始于20 世紀(jì)60年代，近年來得到快速發(fā)展。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）已成為CEA的有效替代或補(bǔ)充方式[15]。頸動脈狹窄手術(shù)治療目的是恢復(fù)頸動脈所供應(yīng)組織和器官的血流，改善其缺血癥狀。臨床中應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征[16-17]，及時(shí)有效安全的完成手術(shù)操作，降低患者顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

本研究仍存在諸多不足，如樣本量小、觀察頸動脈狹窄資料相對簡單、未涉及頸動脈狹窄與眼部缺血性疾病關(guān)系量化指標(biāo)等，有待進(jìn)一步多中心、大樣本深入探討。

綜上所述，臨床中對于就診的眼部缺血性疾病患者，應(yīng)關(guān)注全身情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄等系統(tǒng)性問題，病因治療能夠確切有效保護(hù)視功能，同時(shí)減少缺血性腦病的發(fā)生，避免可能發(fā)生的嚴(yán)重后果。