基于德?tīng)柗品ǖ睦夏晁ト鹾Y查量表研究

王一,葉博,閆慧慧,陳浩,保志軍,傅華,陳潔,王姣鋒,高俊嶺

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年科，上海市老年醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200040；3.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（華山），上海200040）

衰弱是一種與年齡相關(guān)的漸進(jìn)的生理系統(tǒng)的衰退，導(dǎo)致內(nèi)在能力受損，造成個(gè)體的極端脆弱性，從而增加一系列不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，如住院、跌倒、死亡等[1-2]。由于全球老齡化進(jìn)展快速，衰弱研究已成為老年學(xué)研究的熱點(diǎn)。各國(guó)學(xué)者基于不同理論[3]開(kāi)發(fā)出繁多提法不一、標(biāo)準(zhǔn)不同的量表[4]，然而目前尚無(wú)針對(duì)中國(guó)老年人群的衰弱量表。本研究使用德?tīng)柗品╗5]對(duì)老年衰弱篩查量表進(jìn)行條目的篩選及修訂，旨在為形成全面可靠、快速準(zhǔn)確的老年衰弱篩查量表奠定基礎(chǔ)。

1 資料及方法

1.1 篩查量表?xiàng)l目池的建立 檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，立足于現(xiàn)有衰弱研究理論與國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)[4,6-7]，對(duì)現(xiàn)有的衰弱量表?xiàng)l目進(jìn)行歸類整理。通過(guò)普遍性原則和相關(guān)性原則精簡(jiǎn)條目，形成老年衰弱篩查量表的條目池，條目池中包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，37 條目。

1.2 專家咨詢法 按照專家咨詢的要求邀請(qǐng)老年學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域具備高級(jí)職稱，從業(yè)至少10年的至少20 位相關(guān)專家進(jìn)行咨詢。

專家咨詢問(wèn)卷包括專家一般狀況即收集專家基本信息，包括年齡、受教育程度、主要工作領(lǐng)域等；對(duì)指標(biāo)的內(nèi)容重要性與評(píng)價(jià)可行性進(jìn)行5 級(jí)評(píng)分，同時(shí)請(qǐng)各位專家進(jìn)行滿分為100 分的內(nèi)容重要性和評(píng)價(jià)可行性的權(quán)重評(píng)分；熟悉程度5 級(jí)評(píng)分，并按照系數(shù)為0.2 賦值；判斷依據(jù)由“理論分析”、“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”、“國(guó)內(nèi)外同行經(jīng)驗(yàn)”和“直覺(jué)”四方面組成，根據(jù)專家獲取判斷的依據(jù)大小進(jìn)行3 級(jí)評(píng)分[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)運(yùn)用Epidata3.0 進(jìn)行雙錄入，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)的整理及統(tǒng)計(jì)分析由SPSS 22.0 操作。其中專家的集中程度即指標(biāo)評(píng)價(jià)，通過(guò)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和各個(gè)條目滿分頻率[9]進(jìn)行描述。使用經(jīng)驗(yàn)性權(quán)數(shù)法[10]計(jì)算一級(jí)指標(biāo)的總權(quán)重，再分級(jí)計(jì)算二三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重[11]。計(jì)算德?tīng)柗谱稍兎ㄖ袑＜曳e極系數(shù)、熟悉程度系數(shù)（Cs）、判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）、權(quán)威系數(shù)（Cr）和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）[9]，并運(yùn)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請(qǐng)到27 位專家，其中25 位完成兩輪咨詢。專家的平均年齡為（55.5±8.7）歲，最長(zhǎng)從業(yè)51年，最短13年，從業(yè)30年以上的專家有19 位，平均從業(yè)年限為（33.8±9.0）年，來(lái)自國(guó)內(nèi)10 個(gè)省份，其中正高級(jí)職稱的專家占絕大多數(shù)有22 名，占比88%，副高級(jí)專家3 位，占比12%；從事老年醫(yī)學(xué)的專家數(shù)量最多，共18 位，占72%，其次是老年學(xué)32%（8 位）和公共衛(wèi)生學(xué)25%（5 位），專家們擅長(zhǎng)的領(lǐng)域還包括康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、中醫(yī)、外科學(xué)等，咨詢專家的基本情況見(jiàn)表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.2 積極程度 兩輪專家咨詢皆下發(fā)咨詢表27 份，回收25 份，專家的積極系數(shù)92.6%，有100%（25/25）的專家完成結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷評(píng)分，另在第一輪有60%（15/25），第二輪64%（16/25）的專家提出評(píng)分之外的具體建議，專家的積極程度較高。

2.3 權(quán)威程度 第一輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)平均值為0.85，在13 個(gè)一二級(jí)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)中，“精力”、“支持”為0.79。在調(diào)整條目后的第二輪專家咨詢中，一二級(jí)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)均高于0.8。

2.4 集中程度 第一輪所有指標(biāo)的內(nèi)容重要性的均值在4.5 以上、變異系數(shù)在20%以下，指標(biāo)取舍主要依據(jù)可行性評(píng)分，其中“聯(lián)系”的評(píng)分均值3.96，變異系數(shù)26%，“精神”的評(píng)分均值為3.96，變異系數(shù)19%。根據(jù)專家評(píng)分，按照內(nèi)容重要性權(quán)重0.53，評(píng)價(jià)可行性權(quán)重0.47，將兩類評(píng)分計(jì)算總權(quán)重。

第二輪專家咨詢，各指標(biāo)評(píng)分均>4，變異系數(shù)均<25%。按照內(nèi)容重要性權(quán)重0.58，評(píng)價(jià)可行性權(quán)重0.42，將兩類評(píng)分計(jì)算權(quán)重，所有條目初始權(quán)重均>4.2。

2.5 協(xié)調(diào)程度 第一輪咨詢專家對(duì)內(nèi)容重要性及評(píng)價(jià)可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)W 分別為0.104、0.153，第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.107、0.154，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有一致性，第二輪較第一輪專家咨詢協(xié)調(diào)程度有所提升。

2.6 老年衰弱快速篩查評(píng)估量表的構(gòu)建 根據(jù)兩輪專家咨詢中專家建議、各條目的統(tǒng)計(jì)得分以及本課題設(shè)計(jì)需要。本研究按照以下標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)條目做進(jìn)一步精簡(jiǎn)：均值<4.0 并且變異系數(shù)>0.25 的建議刪除；均值<4.0 或變異系數(shù)＞0.25 應(yīng)進(jìn)行討論。第一輪專家咨詢根據(jù)刪除標(biāo)準(zhǔn)和多位專家的建議刪除了一級(jí)指標(biāo)“社會(huì)衰弱”和11 個(gè)三級(jí)條目，并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行部分條目的文字表達(dá)的修改校對(duì)。第二輪專家咨詢條目數(shù)據(jù)均符合測(cè)量學(xué)要求，兩輪專家咨詢達(dá)到信息飽和目的。

本研究初步納入條目池3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)共37 條目，經(jīng)過(guò)專家咨詢，刪除11 條目、包含4 條目的一級(jí)指標(biāo)1 個(gè)并修改11 條目，終形成的量表含有2 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)共22 條目。見(jiàn)表2。

表2 老年衰弱快速篩查量表?xiàng)l目

3 討論

老年衰弱嚴(yán)重威脅人口健康，早期識(shí)別衰弱并進(jìn)行有效的干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)衰弱并減少老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。國(guó)際上已經(jīng)出現(xiàn)了基于不同理論的不同衰弱量表，如衰弱指數(shù)、衰弱表型[14]、TFI、GFI、SEGA[15]等，這些量表有著很好的預(yù)測(cè)能力和臨床使用價(jià)值[16]，但其區(qū)分能力并不理想，需要有更高預(yù)測(cè)能力的量表出現(xiàn)[17]。并且這些量表都是基于不同語(yǔ)言開(kāi)發(fā)，適合相應(yīng)國(guó)家的文化背景，面對(duì)目前的國(guó)際研究趨勢(shì)和國(guó)內(nèi)健康需求，亟待開(kāi)發(fā)出一套針對(duì)我國(guó)老年人社會(huì)文化背景且全面易行的老年衰弱篩查評(píng)估量表[18]。

當(dāng)前衰弱測(cè)量工具的研究中主要有三種類型：衰弱表型[14]、衰弱表型和衰弱整合模型。Freid 開(kāi)發(fā)的衰弱表型僅有5 條[2]，但是通常情況下對(duì)于患者握力與步速的測(cè)量需要專門(mén)的工具以及場(chǎng)地，耗時(shí)耗力、不宜實(shí)施，不適合做大范圍人群調(diào)查。2002年加拿大的Rockwood 等提出赤字累積理論并形成衰弱指數(shù)工具[1]，該理論的基本觀點(diǎn)為個(gè)人的健康狀況可以用他們一生中積累的健康缺陷數(shù)量來(lái)表示，通常采用多個(gè)量表及相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)，來(lái)測(cè)量不同器官系統(tǒng)發(fā)生健康缺陷的程度并量化，耗時(shí)耗力。Gobbens 等[2]在2010年提出衰弱的整合模式，包括三個(gè)功能模塊（生理、心理和社會(huì)）和七個(gè)部分（力量、平衡力、營(yíng)養(yǎng)狀況、耐力、機(jī)動(dòng)性、體力活動(dòng)和認(rèn)知），在此基礎(chǔ)上發(fā)展了TFI、GFI 等多種基于多個(gè)維度的衰弱量表。

在條目池形成初期，課題組廣泛閱讀相關(guān)研究，對(duì)不符合我國(guó)文化背景的條目進(jìn)行了修改與篩選。另外考慮到一段時(shí)間內(nèi)我國(guó)老年群體的文化水平較低，本次專家咨詢的過(guò)程中對(duì)量表的語(yǔ)言進(jìn)行了反復(fù)推敲，并在量表形成的各個(gè)階段邀請(qǐng)社區(qū)老人進(jìn)行訪談，將量表的條目語(yǔ)言設(shè)置為簡(jiǎn)單直接的形式，降低發(fā)生條目理解偏差的風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)對(duì)多個(gè)量表的對(duì)比研究顯示適合運(yùn)用于初級(jí)衛(wèi)生保健的衰弱篩選工具應(yīng)具有三個(gè)特征，即多維結(jié)構(gòu)、快速簡(jiǎn)便和對(duì)負(fù)面結(jié)果的高精度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[19]，本量表經(jīng)過(guò)篩選后完全符合前兩項(xiàng)特征。本量表的開(kāi)發(fā)基于現(xiàn)有衰弱理論篩選出兩維度：軀體與認(rèn)知，與絕大多數(shù)研究相符。盡管衰弱量表開(kāi)發(fā)的很多，但大多數(shù)基于過(guò)往的疾病、癥狀對(duì)老年人群的影響。因此，本研究立足于功能發(fā)揮，弱化如TFI，F(xiàn)RAIL 等量表中對(duì)疾病和癥狀的累積情況的過(guò)度關(guān)注，而是從公共衛(wèi)生角度，著眼于老年群體的視、聽(tīng)、肌力與認(rèn)知等功能發(fā)揮的完好，符合WHO 健康老齡化的概念，為衰弱提供新思路與具體的衡量條目。

條目篩選是量表開(kāi)發(fā)的核心，雖然德?tīng)柗品ㄊ且环N公認(rèn)且成熟的指標(biāo)篩選辦法，但需要使用包括定量和定性的研究方法來(lái)補(bǔ)充相應(yīng)的信息[20]。本研究中采用基于器官功能發(fā)揮的觀點(diǎn)衡量衰弱的發(fā)生，此觀點(diǎn)是否具有足夠的預(yù)測(cè)性也需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。因此本量表在完成兩輪專家咨詢后，將進(jìn)行調(diào)查對(duì)象認(rèn)知訪談和信效度評(píng)估，完善量表?xiàng)l目篩選。并繼續(xù)進(jìn)行與經(jīng)典量表測(cè)量結(jié)果的橫向比對(duì)和對(duì)于老年不良健康結(jié)局預(yù)測(cè)性的縱向研究。