厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯(lián)合硝苯地平片對老年患者全身麻醉血流動力學(xué)的影響

張培紅，宋春紅，孫宇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海200011

目前越來越多老年患者長期口服一種或者多種降壓藥，厄貝沙坦氫氯噻嗪片是臨床上治療高血壓的常用藥[1]。由于老年人心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低,在全身麻醉時(shí)血液動力學(xué)容易發(fā)生變化，特別在誘導(dǎo)期更易發(fā)生意外。本文回顧性分析2018年12月-2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年患者長期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片后行全身麻醉時(shí)血流動力學(xué)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2018年12月—2019年12月收治ASAⅡ級老年原發(fā)性高血壓擇期手術(shù)患者68 例，年齡65～75歲，男性40 例，女性28 例，一般資料見表1。高血壓史3～7年，平均（5±1.5）年， ASAⅡ級以上,體重60～80 kg,平均（70±3.4）kg，常規(guī)口服硝苯地平控釋片,每天1 次，每次30 mg；常規(guī)口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片，每天1 次，每次162.5 mg。手術(shù)日早晨停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，硝苯地平片口服至手術(shù)日晨。排除合并嚴(yán)重肝腎功能異常和免疫系統(tǒng)疾病者。普外科手術(shù)22 例，泌尿外科手術(shù)38 例，婦科手術(shù)8 例。

表1 2 組患者一般情況比較（±s）

表1 2 組患者一般情況比較（±s）

組別 A 組（ =34) B 組（ =34)性別年齡男（19）65.6±6.7女（15）64.4±7.2男（21）69.8±5.7女（13）68.2±6.1

1.2 麻醉方法 按平時(shí)口服降壓藥將患者分成A 組（A組硝苯地平組）和B 組（B 組厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合硝苯地平組），每組各34 例。入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心電圖ECG、血壓BP、氧飽和度SpO2、心率HR。2 組均予靜脈滴注乳酸鈉林格氏液（5～7）mL/Kg 補(bǔ)充容量，預(yù)供氧去氮3 min,使氧飽和度SpO2達(dá)98%以上，靜脈緩慢注射芬太尼1.5 g/kg，咪唑安定0.06 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，觀察患者眼瞼反應(yīng)及意識消失后，再緩慢推注順式阿曲庫銨0.15 mg，面罩加壓通氣，2 min 后完成氣管插管。術(shù)中七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 評價(jià)方法 5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、切皮前、手術(shù)進(jìn)行30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，記錄2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓（CVP），

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,采用組間 檢驗(yàn),<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組麻醉前后MAP、HR、CVP 的變化見表2。2組患者麻醉誘導(dǎo)前MAP、HR、CVP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者插管即刻MAP、HR、CVP 均有上升；但B 組在切皮前，手術(shù)進(jìn)行30 min，MAP、HR、CVP均有下降，B 組經(jīng)液體擴(kuò)容和小劑量升壓藥去氧腎上腺素治療，MAP 和CVP 恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。至手術(shù)結(jié)束時(shí)，2 組患者的MAP、HR、CVP 基本接近誘導(dǎo)前水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者麻醉效果滿意。

表2 2 組HR、MAP、CVP 的比較（±s）

表2 2 組HR、MAP、CVP 的比較（±s）

注：與A 組比較，*<0.05

項(xiàng)目 組別 誘導(dǎo)前 插管后即刻 切皮前 手術(shù)進(jìn)行30 min 手術(shù)結(jié)束時(shí)HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）A 組B 組A 組B 組A 組B 組75.2±11.4 75.1±11.1 88.6±7.2 83.3±6.4 6.0±1.3 6.1±1.2 85.4±8.5 82..4±7.5 70.3±6.6 84.3±8.5 5.1±1.2 5.0±1.3 65.2±9.5 56.5±5.3*82.3±9.5 68.5±7.1*5.9±1.1 3.2±1.5*94.4±11.2 74.5±8.2*92.2±9.5 69.3±6.3*5.1±1.5 3.8±1.3*77.2±9.4 73.1±7.4 82.2±8.5 82.4±7.2 5.9±1.1 6.2±1.3

3 討論

近年來,我國老年高血壓患者越來越多,患者血管彈性減退,并且各項(xiàng)生理功能衰退,具有收縮壓高、脈壓及血壓變異性大等特點(diǎn)[2]。厄貝沙坦氫氯噻嗪片是一種強(qiáng)效血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，主要通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體（AT1），選擇性地阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1 受體的結(jié)合而產(chǎn)生降壓效果，其中厄貝沙坦是一種可以改善患者腎功能不全、心肌重構(gòu)、心力衰竭、心肌肥厚、動脈硬化，降壓效果確切的血管緊張素II 受體拮抗劑[3]，是目前高血壓疾病首選治療藥物之一[4]，可通過與AT1 受體、血管緊張素II 結(jié)合進(jìn)行選擇性阻斷的基礎(chǔ)上抑制醛固酮釋放與血管收縮，進(jìn)而促進(jìn)血管擴(kuò)張，提高患者降壓能力，其效果平穩(wěn)而持久[5]，用藥后6～8 周可達(dá)至最大效果[6]。同時(shí)氫氯噻嗪還能改善對電解質(zhì)重吸收功能，激活腎素-血管緊張素、交感神經(jīng)，促進(jìn)鈉、氯排泄量增加，進(jìn)而發(fā)揮降壓作用，還能促進(jìn)血漿腎素活性提升，提高醛固酮分泌，降低血鉀作用[7]。厄貝沙坦氫氯噻嗪片比厄貝沙坦具有明顯降壓作用[8]。麻醉藥物丙泊酚與瑞芬太尼是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的靜脈麻醉藥物，可控性強(qiáng)、麻醉過程平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時(shí)間短，是醫(yī)療界公認(rèn)的麻醉快通道技術(shù)[9]。但芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚藥物本身對循環(huán)有抑制作用，對血壓有影響，可能發(fā)生低血壓。而且老年患者對于芬太尼和丙泊酚等麻醉藥物的耐受性差[10]。本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)2 組患者麻醉誘導(dǎo)前MAP、HR、CVP 差異基本無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者插管即刻MAP，HR，CVP 均有上升；B 組口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片患者在切皮前，手術(shù)進(jìn)行30 min，MAP、HR、CVP 均有下降，B 組經(jīng)液體擴(kuò)容和小劑量升壓藥去氧腎上腺素治療，均使MAP和CVP 恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。至手術(shù)結(jié)束時(shí)，2 組患者的MAP、HR、CVP 基本接近誘導(dǎo)前水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此長期口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片的老年患者，如果需要全身麻醉，降壓藥物與芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚等麻醉藥物的協(xié)同作用，可能導(dǎo)致血壓顯著下降，需要擴(kuò)容和升壓藥才能維持血壓。因?yàn)槁樽頎顟B(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時(shí)合并低血容量,術(shù)前持續(xù)使用厄貝沙坦氫氯噻嗪類藥物，患者的調(diào)節(jié)血壓的幾個(gè)因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓,因此老年患者術(shù)前應(yīng)停用厄貝沙坦氫氯噻嗪類藥物。

麻醉醫(yī)師需要特別注意術(shù)中血流動力學(xué)的變化，麻醉藥物的劑量需要滴定法給與，藥物的濃度、藥物用量及推注速度均應(yīng)酌減,以策安全，防止其出現(xiàn)持續(xù)低血壓而影響重要臟器的血流灌注。