咽喉部表面麻醉在老年心房顫動患者左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用

王旭，陳超

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海200011

心房顫動（房顫）是一種臨床上常見的心律失常，房顫患者血栓脫落后易發(fā)生栓塞出現(xiàn)腦卒中。研究表明，每年約有3%～5%的房顫患者并發(fā)卒中，70 歲以上的房顫患者卒中患病率超過10%，同時房顫也是80歲以上患者腦卒中的獨(dú)立危險因素[1-3]。而90%的非瓣膜性房顫（nonvalvular atrial fibrillation,NVAF）心源性血栓來源于左心耳[2]。左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure,LAAC）能夠有效預(yù)防左心耳血栓脫落造成的腦血管栓塞[2]，較大程度改善患者的預(yù)后[3-4]。然而老年心血管疾病患者往往合并癥較多，全身情況差，對麻醉安全有著較高的要求。本研究旨在觀察咽喉部表面麻醉對老年患者全身麻醉下行LAAC的臨床可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2016年9月—2019年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院擬全身麻醉下行LAAC 的老年陣發(fā)性/持續(xù)性NVAF 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70 歲；（2）CHA2DS2-VASc 評分[5]≥2 分；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級[6]II～I(xiàn)II 級；（4）不能耐受長期口服抗凝藥物，或服用華法林后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)但仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）>35 kg/m2或經(jīng)評估有氣管插管困難者；（2）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，血壓、血糖控制不佳或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）哮喘控制不佳或1 周內(nèi)有發(fā)熱及上呼吸道感染者。研究共納入56 例NVAF 患者，年齡70～89 歲，平均（79.3±10.1）歲，其中男性27 例、女性29 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為對照組（全身麻醉）和觀察組（全身麻醉復(fù)合咽喉部利多卡因噴霧表面麻醉），2 組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（滬九院倫審2016-45-C12 號），所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。見表1。

1.2 治療方法 患者入室后常規(guī)吸氧，開放外周靜脈，靜脈注射多拉司瓊12.5 mg，接多功能監(jiān)護(hù)儀。局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（invasive blood pressure,IBP）。待患者生命體征平穩(wěn)后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg 和芬太尼2 g/kg，吸氧3 min 后予丙泊酚1～1.5 mg/kg 和羅庫溴銨0.6 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后可視喉鏡暴露聲門，經(jīng)口氣管插管。觀察組患者在靜脈注射芬太尼后，分別在舌背、舌根及口咽部予利多卡因氣霧劑立快妥（香雪制藥，201606001），并在可視喉鏡暴露聲門時予聲門周圍噴霧。對照組不予噴霧治療。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，并經(jīng)口置入食道超聲探頭，行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE）檢查。

術(shù)中吸入1.2%～1.5%七氟烷維持麻醉，同時微量注射泵靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg/h、瑞芬太尼0.01 g/kg/min。所有患者均維持呼末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide,ETCO2）在35～45 mmHg 之間。術(shù)者在TEE 和數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下，經(jīng)股靜脈穿刺置入左心耳封堵器（WATCHMAN，波士頓科學(xué)）。手術(shù)結(jié)束停止麻醉用藥，撤去TEE。予氟馬西尼4 g/kg，吸清氣道分泌物和胃液，待患者蘇醒拔管后，送回病房。

1.3 心血管不良事件處理 若患者入室后收縮壓（systolic blood pressure,SBP）>160 mmHg、舒 張 壓（diastolic blood pressure,DBP）>95 mmHg 則靜脈予咪達(dá)唑侖1 mg，必要時予烏拉地爾0.2～0.5 mg/kg。若術(shù)中SBP 升高幅度超過誘導(dǎo)前30%或SBP>180mmHg，予以小劑量異丙酚或?yàn)趵貭?；若SBP 降低幅度超過誘導(dǎo)前30%或SBP<100 mmHg，則靜脈注射麻黃素6 mg 或去氧腎上腺素0.05～0.1 mg，同時輸注羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液100～200 mL。若需反復(fù)多次予升壓藥，則通過靜脈泵入血管活性藥物維持血壓。若心率（heart rate,HR）<50 次/min，則靜脈注射阿托品0.5 mg。若出現(xiàn)快房顫即房顫心律且HR>100 次/min 同時伴有低血壓，則予羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液并靜脈推注去氧腎上腺素，效果不明顯者慢推西地蘭或胺碘酮。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者的IBP、心電圖、ETCO2及經(jīng)皮氧飽和度（percutaneous oxygen saturation,SPO2）；記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、置入TEE即刻（T2）、封堵器放置即刻（T3）和拔除氣管導(dǎo)管即刻（T4）共5 個時間點(diǎn)的SBP、DBP 及HR；記錄手術(shù)時間、蘇醒時間、住院時間及心血管不良事件的發(fā)生與處理。

表1 2 組一般資料比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組SBP、DBP 及HR 比較 與T0時比較，對照組T1、T2時HR 增快（=7.108，<0.05）；T2時SBP 降低（=19.600，<0.05）；T1時DBP 升高，T2時DBP降低（=10.450，<0.05）。與T0時比較，觀察組T2時SBP 降低（=5.857，<0.05）。

觀察組T1時HR 較對照組減慢（<0.01），SBP和DBP 均較對照組降低（均<0.01）；T2時HR 較對照組減慢（<0.05），SBP 和DBP 均較對照組升高（<0.05）。見表2。

表2 2 組SBP、DBP 及HR 比較

2.2 2 組心血管不良事件發(fā)生率比較 整個麻醉過程中，所有患者的SPO2均維持在99%以上。入室后，15 例患者出現(xiàn)SBP 過高，其中3 例SBP>200 mmHg。予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、烏拉地爾降壓，待患者血壓降至160/95 mmHg 以下時行麻醉誘導(dǎo)。對照組高血壓、低血壓發(fā)生率均多于觀察組；血管活性藥物使用率多于觀察組。

10 例患者出現(xiàn)快房顫伴低血壓，其中7 例予羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉并靜脈推注去氧腎上腺素后，血壓恢復(fù)正常，快房顫隨即糾正；3 例效果不明顯，其中2 例慢推胺碘酮5 mg/kg、1 例慢推西地蘭0.4 mg后逐步好轉(zhuǎn)。對照組快房顫伴低血壓發(fā)生率多于對照組，2 組心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2 組心血管不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 2 組手術(shù)情況比較 2 組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后15 min 內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后30 min 均能對答。2組手術(shù)時間、拔管時間和住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者住院期間均未出現(xiàn)新發(fā)腦梗死或譫妄等。見表4。

表4 2 組手術(shù)情況比較

3 討論

房顫的發(fā)病率隨著年齡增長迅速上升，老年患者的房顫發(fā)病率高達(dá)15%～20%[7]。局部麻醉下患者由于過度緊張?jiān)斐尚氖衣蔬^快、循環(huán)波動較大，導(dǎo)致患者在TEE 檢查與定位、房間隔穿刺、封堵器放置及釋放等環(huán)節(jié)不能良好配合，極大地增加了LAAC 的難度及操作風(fēng)險。因此全身麻醉是老年患者LAAC 的唯一選擇，問題是老年房顫患者基礎(chǔ)疾病多，對全身麻醉耐受性較差。本組患者入室后多出現(xiàn)血壓過高，術(shù)中循環(huán)波動較大，易引起快速性心律失常及低血壓。且82.14%（46/56）的患者需使用血管活性藥物維持血壓，這一點(diǎn)在既往的文獻(xiàn)中鮮有提及[7]，考慮與老年患者術(shù)前合并癥較多有關(guān)。因此，術(shù)中保持患者的循環(huán)穩(wěn)定顯得尤為重要。

根據(jù)本次研究，對照組氣管插管后較麻醉誘導(dǎo)前HR 增快、DBP 升高；置入TEE 后HR 較麻醉誘導(dǎo)前增快，但SBP 和DBP 均有所下降。組間比較發(fā)現(xiàn)，氣管插管后觀察組血壓較對照組降低；置入TEE 后觀察組血壓較對照組升高；氣管插管后和置入TEE后，觀察組HR 均較對照組減慢。提示在氣管插管和置入TEE 過程中，未予咽喉部表面麻醉的對照組由于強(qiáng)刺激出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。同時，對照組術(shù)中高血壓和低血壓的發(fā)生率均多于觀察組，快房顫伴低血壓發(fā)生率多于對照組。說明觀察組的循環(huán)較為穩(wěn)定，因此出現(xiàn)快房顫伴低血壓人數(shù)較少。既往文獻(xiàn)[8-10]表明年老體弱患者局部麻醉能大大減少手術(shù)刺激、血壓波動和全麻用藥，與本次研究結(jié)果相符，可見咽喉部表面麻醉能降低氣管插管及TEE 對患者的刺激。同時此次研究發(fā)現(xiàn)，對于一些TEE 置入困難的患者，反復(fù)插管更易造成患者的血壓波動，與既往研究結(jié)果[11]相似。

對比2 組手術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，2 組手術(shù)時間、拔管時間和住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與董翔等[12]研究發(fā)現(xiàn)的高譫妄發(fā)生率有所不同，可能由于LAAC 為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間較短，且此次研究采用短效麻醉藥物，并維持合適的ETCO2[13]。但也不能排除由于本研究樣本量較小、術(shù)后觀察時間較短所產(chǎn)生的偏倚。綜上所述，老年患者全麻下行LAAC 是安全可行的，在氣管插管前給予咽喉部表面麻醉可能有助于維持循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)中快房顫等心血管不良事件的發(fā)生。